{"id":343386,"date":"2015-05-07T02:00:00","date_gmt":"2015-05-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/como-proceder-en-caso-de-displasia\/"},"modified":"2015-05-07T02:00:00","modified_gmt":"2015-05-07T00:00:00","slug":"como-proceder-en-caso-de-displasia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-proceder-en-caso-de-displasia\/","title":{"rendered":"\u00bfC\u00f3mo proceder en caso de displasia?"},"content":{"rendered":"

Las mujeres con inmunosupresi\u00f3n conocida deben someterse a un cribado cervical anual. Cuando se realiza el cribado cervical, tambi\u00e9n deben inspeccionarse las zonas perianal, vulvar y vaginal. El uso de un procedimiento de cribado tambi\u00e9n requiere una indicaci\u00f3n. Los ex\u00e1menes innecesarios suelen arrojar un resultado cl\u00ednicamente irrelevante, lo que conlleva nuevos diagn\u00f3sticos y un estr\u00e9s psicol\u00f3gico innecesario para el paciente. Surgen muchas preguntas e incertidumbres en relaci\u00f3n con el VPH y la displasia. T\u00f3mese en serio a la paciente y su estr\u00e9s psicol\u00f3gico. La vacunaci\u00f3n contra el VPH deber\u00eda recomendarse encarecidamente a todas las mujeres menores de 26 a\u00f1os.<\/strong><\/p>\n

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La introducci\u00f3n de la primera “vacuna contra el c\u00e1ncer” ha creado un gran inter\u00e9s p\u00fablico en el tema del “c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero”. Sin embargo, una gran parte de la poblaci\u00f3n desconoce la causa del virus del papiloma humano (VPH). Esto es sorprendente, ya que m\u00e1s del 80% de todas las mujeres sexualmente activas se infectan con un virus HP a lo largo de su vida. Esto hace que la infecci\u00f3n por virus HP sea la infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s com\u00fan en todo el mundo. Ciertos tipos de VPH, denominados tipos de alto riesgo (VPH hr), son el requisito previo obligatorio para el desarrollo del carcinoma de cuello uterino [1]. Sin embargo, m\u00e1s del 90% de las infecciones por un hr tipo de VPH son asintom\u00e1ticas sin que se noten y no dejan da\u00f1os. Sin embargo, en una proporci\u00f3n muy peque\u00f1a de mujeres, la infecci\u00f3n puede iniciar un proceso maligno en el que se desarrollan lesiones precancerosas de gravedad variable por etapas (Fig. 1) <\/strong>. Si no se administra ninguna terapia, puede acabar provocando un carcinoma de cuello de \u00fatero.<\/p>\n

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Revisi\u00f3n<\/h2>\n

El largo intervalo de tiempo de unos diez a\u00f1os en mujeres inmunocompetentes entre la infecci\u00f3n por VPH hr y la aparici\u00f3n de un carcinoma de cuello uterino permite la detecci\u00f3n precoz y el tratamiento de las lesiones premalignas.<\/p>\n

El virus HP muestra un estricto tropismo tisular. Ataca a determinadas c\u00e9lulas de la llamada zona de transformaci\u00f3n del cuello uterino. Por lo tanto, el cribado se realiza mediante un frotis citol\u00f3gico de c\u00e9lulas del endocervix y el ectocervix. Lamentablemente, la tasa de falsos negativos de este m\u00e9todo es elevada (50%), especialmente en las lesiones glandulares. La prueba de Papanicolaou convencional y la citolog\u00eda en capa fina funcionan igual de bien o mal. Para aumentar la sensibilidad relativamente baja, la citolog\u00eda debe repetirse con regularidad. Actualmente se est\u00e1 debatiendo el intervalo de tiempo entre ex\u00e1menes en caso de un resultado discreto. Las recomendaciones actuales son controles cada dos a\u00f1os entre los 21 y los 29 a\u00f1os y cada tres a\u00f1os entre los 30 y los 70 a\u00f1os [2].<\/p>\n

En Suiza, los cambios celulares citol\u00f3gicos suelen designarse seg\u00fan el sistema Bethesda. La gravedad de los precursores premalignos se divide en lesiones intraepiteliales de bajo grado (LSIL) y lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL). Algunos laboratorios utilizan tambi\u00e9n la nomenclatura de M\u00fanich, com\u00fanmente utilizada en Alemania.<\/p>\n

Debido a la elevada tasa de falsos negativos, se est\u00e1n buscando alternativas a los m\u00e9todos de cribado actuales. Una opci\u00f3n que se est\u00e1 debatiendo actualmente es la prueba del VPH cervical, que tambi\u00e9n se establecer\u00e1 en Suiza en los pr\u00f3ximos a\u00f1os, al menos como m\u00e9todo adicional [3].<\/p>\n

El programa de cribado oportunista para la detecci\u00f3n precoz del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero en Suiza se basa en una observaci\u00f3n mundial: el c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero se asocia a la pobreza, a un acceso deficiente al sistema sanitario, pero tambi\u00e9n a vivir en zonas rurales y a un bajo nivel educativo. Estos factores socioecon\u00f3micos y geogr\u00e1ficos tambi\u00e9n influyen en Suiza. Los cantones rurales tienen una mayor tasa de c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero que los cantones urbanos; las mujeres de entornos socialmente desfavorecidos tienen una mayor tasa de c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, el diagn\u00f3stico se produce en fases m\u00e1s tard\u00edas y las tasas de supervivencia son m\u00e1s bajas.<\/p>\n

Adem\u00e1s del carcinoma cervical, los virus hr HP tambi\u00e9n pueden causar carcinomas vulvares y anales, as\u00ed como carcinomas lar\u00edngeos. A\u00fan no se ha establecido ning\u00fan procedimiento de cribado para estas enfermedades.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 hacer en caso de citolog\u00eda cervical anormal?<\/h2>\n

a infecci\u00f3n por VPH es un hecho muy com\u00fan y muy raramente conduce a una neoplasia maligna, independientemente de los cribados. La probabilidad de regresi\u00f3n espont\u00e1nea de cada precursor es muy alta (Fig. 2) <\/strong>. El dilema del cl\u00ednico es que hasta la fecha no tenemos forma de predecir en qui\u00e9n y por qu\u00e9 la infecci\u00f3n desembocar\u00e1 finalmente en un carcinoma cervical.<\/p>\n

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En Suiza a\u00fan no existen algoritmos detallados para proceder a los cambios de celda, como ocurre en EE.UU., por ejemplo [4]. Por este motivo, hemos desarrollado algoritmos junto con el Hospital Cantonal de Baselland, que pueden consultarse en l\u00ednea de forma gratuita [5]. He aqu\u00ed una lista de lo que debe hacerse con cada resultado citol\u00f3gico e histol\u00f3gico. En el caso de muchos precursores citol\u00f3gicos de carcinoma de cuello uterino, debe realizarse un examen adicional en el sentido de una colposcopia. El cuello uterino se examina mediante ampliaci\u00f3n transvaginal y los cambios celulares se describen macrosc\u00f3picamente. Si es necesario, se toma una muestra histol\u00f3gica de las zonas correspondientes. Existen consultas especiales de displasia para este diagn\u00f3stico. Estos deben funcionar con una calidad controlada para evitar el exceso y la falta de terapia.<\/p>\n

Mientras que el cribado se basa en la citolog\u00eda cervical, el diagn\u00f3stico definitivo de la displasia de grado superior se realiza histol\u00f3gicamente. Se distinguen tres grados de gravedad: neoplasia intraepitelial cervical leve (NIC I), neoplasia intraepitelial cervical de grado moderado (CIN II) y neoplasia intraepitelial cervical grave (CIN III) (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Por ejemplo, en el caso de las lesiones CIN II. En el pasado, se recomendaba tratar a todas las pacientes con NIC II. Hoy en d\u00eda, s\u00f3lo se considera absolutamente indicada para pacientes con NIC III. En pacientes con NIC II y que no hayan completado su planificaci\u00f3n familiar, los colposcopistas experimentados tambi\u00e9n pueden realizar un control de seguimiento cada seis meses. Debido a la elevada tasa de regresi\u00f3n espont\u00e1nea de las lesiones CIN II, especialmente en mujeres j\u00f3venes, la terapia quir\u00fargica no suele ser necesaria. La tasa de regresi\u00f3n de la NIC III tambi\u00e9n es alta, pero a\u00fan no existe ninguna prueba que nos indique qu\u00e9 paciente desarrollar\u00e1 una neoplasia maligna. Por este motivo, todos los pacientes con NIC III han sido tratados hasta ahora.<\/p>\n

El tratamiento de elecci\u00f3n para las mujeres con NIC III y NIC II con planificaci\u00f3n familiar finalizada es la conizaci\u00f3n. Se trata de un procedimiento rutinario que puede realizarse de forma ambulatoria y dura menos de 30 minutos. Durante la conizaci\u00f3n, se utiliza una escisi\u00f3n c\u00f3nica (asa diat\u00e9rmica o l\u00e1ser) para tratar la displasia de alto grado de forma que se preserve el \u00f3rgano.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la hemorragia postoperatoria. La complicaci\u00f3n m\u00e1s temida es el aumento del riesgo de parto prematuro en el siguiente embarazo [6]. Esto depende del tama\u00f1o del cono y es la raz\u00f3n por la que hoy en d\u00eda ya no debe realizarse la conizaci\u00f3n sin una indicaci\u00f3n realmente clara.<\/p>\n

La prueba del VPH se realiza seis meses despu\u00e9s de la conizaci\u00f3n. Si \u00e9sta es negativa y una nueva prueba del VPH despu\u00e9s de otros seis meses tambi\u00e9n es negativa, se considera que la paciente est\u00e1 “curada”. Hoy en d\u00eda, sin embargo, se supone que el virus del VPH no se elimina completamente del organismo en todas las pacientes, sino que persiste en algunas y simplemente no puede detectarse con una prueba del VPH. Los estudios realizados hasta la fecha demuestran que la reactivaci\u00f3n de estas infecciones persistentes puede producirse incluso despu\u00e9s de m\u00e1s de 30 a\u00f1os. Por este motivo, a las mujeres que informan en su historial m\u00e9dico de lesiones CIN II o de grado superior se les recomienda un cribado cervical una vez al a\u00f1o de por vida.<\/p>\n

La “vacuna contra el c\u00e1ncer<\/h2>\n

En 2007, se autorizaron en Suiza las dos vacunas contra el VPH Gardasil\u00ae<\/sup> y Cervarix\u00ae<\/sup>. Ambas vacunas son eficaces contra los tipos 16 y 18 del VPH, los m\u00e1s comunes, y Gardasil\u00ae<\/sup> tambi\u00e9n contra los tipos 6 y 11, responsables del desarrollo de verrugas genitales. El principio activo de las vacunas es el desarrollo de anticuerpos por el propio organismo a trav\u00e9s de las VLP (“part\u00edculas similares a virus”), c\u00e1scaras de virus producidas biotecnol\u00f3gicamente sin contenido efectivo de \u00e1cido nucleico. Por lo tanto, no hay infectividad.<\/p>\n

La Comisi\u00f3n Federal para Cuestiones de Inmunizaci\u00f3n (EKIF) recomienda la vacunaci\u00f3n para todas las ni\u00f1as de 11 a 14 a\u00f1os, as\u00ed como una vacuna de refuerzo para las ni\u00f1as de 15 a 19 a\u00f1os. La vacunaci\u00f3n tambi\u00e9n es \u00fatil para las mujeres de hasta 26 a\u00f1os y se paga en el marco de los programas cantonales de vacunaci\u00f3n [7]. A partir del oto\u00f1o de 2015, los adolescentes varones tambi\u00e9n se incluir\u00e1n en la recomendaci\u00f3n de vacunaci\u00f3n. La vacunaci\u00f3n contra el VPH muestra una eficacia de hasta el 100% sobre nuevas infecciones y lesiones precancerosas en la regi\u00f3n anogenital asociadas a los tipos de VPH contenidos en la vacuna respectiva. Debido a la elevada proporci\u00f3n de carcinomas cervicales inducidos por el VPH 16\/18, se espera que la vacunaci\u00f3n contra el VPH prevenga alrededor del 70% de todos los carcinomas cervicales. Dado que las vacunas actuales no contienen todos los tipos de VPH, las mujeres vacunadas tambi\u00e9n deben seguir participando en los cribados. Por desgracia, el gran inter\u00e9s por la “vacunaci\u00f3n contra el c\u00e1ncer” no se refleja en las tasas de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n

A pesar de que ya se han administrado m\u00e1s de 180 millones de dosis de vacunas en todo el mundo, el debate sobre la seguridad de la vacunaci\u00f3n a\u00fan no se ha calmado. Sin embargo, su seguridad ha sido claramente confirmada en numerosos estudios y recomendaciones de organismos nacionales e internacionales.<\/p>\n

En 2012, la tasa de vacunaci\u00f3n en Suiza fue del 55% de media, con grandes diferencias regionales. Desgraciadamente, la tasa de vacunaci\u00f3n suele ser m\u00e1s baja en los cantones que tambi\u00e9n tienen las tasas m\u00e1s altas de c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, es decir, que a\u00fan no han participado suficientemente en el cribado del c\u00e1ncer.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n, el 80% de todas las mujeres de Australia fueron vacunadas en 2012, y ya son evidentes las reducciones significativas en las tasas de c\u00e1ncer precervical y verrugas genitales [8].<\/p>\n

Cada a\u00f1o, unas 240 mujeres en Suiza desarrollan c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero y entre 80 y 90 mueren a causa de \u00e9l. Miles de mujeres tienen que acudir regularmente a revisiones m\u00e9dicas debido a resultados anormales en las citolog\u00edas, muchas de ellas a consultas de displasia para biopsias y, en \u00faltima instancia, para la conizaci\u00f3n. Un aspecto de la infecci\u00f3n por VPH y de las lesiones cervicales precancerosas que hasta ahora se ha estudiado y tenido muy poco en cuenta es el considerable impacto psicol\u00f3gico en las mujeres afectadas, con una reducci\u00f3n de la calidad de vida y una influencia en su vida sentimental y sexual. Con una alta tasa de vacunaci\u00f3n, se podr\u00eda evitar una gran parte de este problema.<\/p>\n

Es tarea de todas las partes interesadas del sistema sanitario seguir mejorando la prevenci\u00f3n primaria y secundaria.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Mu\u00f1oz N: Virus del papiloma humano y c\u00e1ncer: las pruebas epidemiol\u00f3gicas. J Clin Virol 2000; 19(1-2): 1-5.<\/li>\n
  2. Gerber S, et al.: Actualizaci\u00f3n del cribado del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero y del seguimiento mediante colposcopia. www.sggg.ch; 2012 Expert Letter No. 40.<\/li>\n
  3. Ronco G, et al: Eficacia del cribado basado en el VPH para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de cuello uterino invasivo: seguimiento de cuatro ensayos controlados aleatorios europeos. The Lancet 2014; 383(9916): 524-532.<\/li>\n
  4. Saslow D, et al: American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62(3): 147-172.<\/li>\n
  5. www.unispital-basel.ch (cl\u00ednica ginecol\u00f3gica, informaci\u00f3n para m\u00e9dicos remitentes)<\/li>\n
  6. Arbyn M, et al: Mortalidad perinatal y otros resultados adversos graves del embarazo asociados al tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: metaan\u00e1lisis. BMJ 2008; 337: a1284.<\/li>\n
  7. www.ekif.ch: Plan suizo de vacunaci\u00f3n<\/li>\n
  8. Ali H, et al: Verrugas genitales en j\u00f3venes australianas a los cinco a\u00f1os del programa nacional de vacunaci\u00f3n contra el virus del papiloma humano: datos nacionales de vigilancia. BMJ 2013; 346: f2032.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(4): 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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