{"id":343393,"date":"2015-04-30T01:00:00","date_gmt":"2015-04-29T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/transfusiones-sanguineas-en-oncologia-cuando-y-para-quien\/"},"modified":"2023-01-18T21:54:40","modified_gmt":"2023-01-18T20:54:40","slug":"transfusiones-sanguineas-en-oncologia-cuando-y-para-quien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/transfusiones-sanguineas-en-oncologia-cuando-y-para-quien\/","title":{"rendered":"Transfusiones sangu\u00edneas en oncolog\u00eda: \u00bfcu\u00e1ndo y para qui\u00e9n?"},"content":{"rendered":"

Incluso en pacientes con tumores, deben buscarse deliberadamente causas tratables de anemia antes de la transfusi\u00f3n. No transfundir por estar por debajo de un “desencadenante de transfusi\u00f3n”: La indicaci\u00f3n de una transfusi\u00f3n debe hacerse siempre en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n cl\u00ednica. Una estrategia de transfusi\u00f3n restrictiva tambi\u00e9n es apropiada en pacientes tumorales. En pacientes hemato-oncol\u00f3gicos, pueden estar indicados los hemoderivados irradiados. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (eritropoyetina, darbopoyetina) son una alternativa a las transfusiones en casos individuales, pero s\u00f3lo en caso de anemia bajo quimioterapia. En la situaci\u00f3n curativa, deben evitarse.<\/strong><\/p>\n

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La anemia es un problema frecuente en los pacientes tumorales (Tab. 1) <\/strong>. Deteriora la calidad de vida, es un cofactor importante de la fatiga asociada al tumor y constituye un factor pron\u00f3stico negativo en muchas entidades tumorales. La etiolog\u00eda de la anemia suele ser multifactorial. Adem\u00e1s de las comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal, deficiencias), la enfermedad tumoral (hemorragia, hiperesplenismo, infiltraci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea, medio de citoquinas proinflamatorias) y su tratamiento (efecto mielosupresor y nefrot\u00f3xico de la quimioterapia y\/o la radioterapia, rara vez hem\u00f3lisis inducida por f\u00e1rmacos) contribuyen a su desarrollo.
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\nEl tratamiento es preferiblemente causal, a menudo s\u00f3lo son posibles medidas de apoyo. Para ello existen las transfusiones de sangre y la administraci\u00f3n de agentes estimulantes de la eritropoyesis  (ESA). A continuaci\u00f3n se destacan algunos aspectos de la transfusi\u00f3n sangu\u00ednea en pacientes tumorales. Las directrices v\u00e1lidas en Suiza para la evaluaci\u00f3n previa a la transfusi\u00f3n, as\u00ed como aspectos seleccionados de la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica, se han presentado recientemente en el Foro M\u00e9dico Suizo y no se mencionan aqu\u00ed por separado [1].<\/p>\n

Aclaraciones antes de la transfusi\u00f3n<\/h2>\n

Las evaluaciones iniciales antes de iniciar la transfusi\u00f3n deben garantizar que no se pasen por alto otras causas tratables de anemia. Las aclaraciones deben realizarse antes de iniciar las transfusiones y en caso de un curso imprevisto, como un aumento de la frecuencia de las transfusiones.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n visual del frotis sangu\u00edneo aporta pruebas de una causa contribuyente de la anemia, por ejemplo, signos de displasia en el s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico (SMD), microesferocitos en la hem\u00f3lisis autoinmune o fragmentocitos en la microangiopat\u00eda tromb\u00f3tica. La determinaci\u00f3n de los reticulocitos permite distinguir la anemia hipo de la hiperregenerativa, seg\u00fan la cual una anemia hiperregenerativa es siempre una indicaci\u00f3n de un aumento del consumo con una capacidad de s\u00edntesis intacta, una situaci\u00f3n poco habitual en el contexto  de una anemia tumoral y que requiere m\u00e1s aclaraciones. <\/p>\n

La b\u00fasqueda de deficiencias de sustrato incluye un estado del hierro (hierro, transferrina, saturaci\u00f3n de transferrina, ferritina y PCR, receptor soluble de transferrina si los hallazgos no son claros), vitamina B12 (si los hallazgos son dudosos, holotranscobalamina, posiblemente \u00e1cido metilmal\u00f3nico y homociste\u00edna) y \u00e1cido f\u00f3lico eritroc\u00edtico. Una determinaci\u00f3n de creatinina revela una disfunci\u00f3n renal concomitante; en caso de disfunci\u00f3n renal manifiesta, es \u00fatil la determinaci\u00f3n de eritropoyetina. El aumento de la LDH y la disminuci\u00f3n de la haptoglobina indican hem\u00f3lisis. La prueba de Coombs est\u00e1 indicada principalmente en pacientes con leucemia linfoc\u00edtica cr\u00f3nica, linfoma no Hodgkin o antecedentes de enfermedades autoinmunes.<\/p>\n

Si es previsible una dependencia transfusional m\u00e1s prolongada (por ejemplo, en caso de SMD o de larga duraci\u00f3n de la terapia), puede ser \u00fatil caracterizar el patr\u00f3n de ant\u00edgenos de los eritrocitos del paciente con respecto a otros sistemas de grupos sangu\u00edneos, adem\u00e1s de las aclaraciones pretransfusionales obligatorias, para poder seleccionar los concentrados de eritrocitos de forma m\u00e1s espec\u00edfica. Esto puede reducir la probabilidad de formaci\u00f3n de aloanticuerpos, lo que dificulta los cuidados posteriores. Despu\u00e9s de la primera transfusi\u00f3n, estas pruebas serol\u00f3gicas ya no son posibles y deben utilizarse m\u00e9todos biol\u00f3gicos moleculares.<\/p>\n

Activaci\u00f3n de la transfusi\u00f3n y dosis de transfusi\u00f3n<\/h2>\n

El objetivo de la transfusi\u00f3n es minimizar los s\u00edntomas relacionados con la anemia y prevenir los da\u00f1os org\u00e1nicos relacionados con la hipoxia. El beneficio potencial debe contrastarse con los efectos secundarios asociados a la transfusi\u00f3n (Tab. 2)<\/strong> [2].<\/p>\n

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La indicaci\u00f3n no puede hacerse depender \u00fanicamente de que se est\u00e9 por debajo de un “umbral de transfusi\u00f3n”, ya que las consecuencias cl\u00ednicas dependen no s\u00f3lo del grado de anemia, sino tambi\u00e9n del tipo de aparici\u00f3n, la duraci\u00f3n y el contexto cl\u00ednico de la anemia. Los s\u00edntomas graves son m\u00e1s probables con una aparici\u00f3n r\u00e1pida, mientras que con un desarrollo lento de la anemia, entran en acci\u00f3n mecanismos compensatorios de varios niveles (por ejemplo, aumento del gasto card\u00edaco, ajuste de la capacidad de fijaci\u00f3n de ox\u00edgeno, alteraci\u00f3n del consumo de ox\u00edgeno y ajuste de la extracci\u00f3n de ox\u00edgeno en los tejidos diana) [3]. Las enfermedades pulmonares y cardio o cerebrovasculares preexistentes limitan a menudo la capacidad de adaptaci\u00f3n. As\u00ed pues, la indicaci\u00f3n de una transfusi\u00f3n depende crucialmente  de la situaci\u00f3n del paciente y es siempre una decisi\u00f3n cl\u00ednica individual (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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\nEn general, puede distinguirse una estrategia de transfusi\u00f3n restrictiva (transfusi\u00f3n a Hb de \u22647-9 g\/dl) de una liberal (transfusi\u00f3n a Hb \u22649-10 g\/dl). Se ha demostrado mediante ensayos aleatorios que una estrategia restrictiva no ofrece desventajas quo ad vitam, sino que ayuda a evitar las complicaciones asociadas a las transfusiones y a reducir los costes. Seg\u00fan un an\u00e1lisis Cochrane, una estrategia de transfusi\u00f3n restrictiva conlleva una reducci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa de la mortalidad asociada al hospital y no aumenta la tasa de acontecimientos adversos como infartos de miocardio o insultos cerebrovasculares [4]. Sin embargo, los datos prospectivos proceden en su mayor\u00eda del contexto de la gesti\u00f3n de la anemia perioperatoria o de la medicina intensiva y no se refieren a pacientes ambulatorios. No existen estudios prospectivos aleatorizados para los pacientes con tumores, pero en general tambi\u00e9n se acepta una estrategia de transfusi\u00f3n restrictiva para este grupo de pacientes. La tabla 4<\/strong> muestra las recomendaciones para la transfusi\u00f3n en pacientes con tumores realizadas en las directrices actuales de la NCCN (febrero de 2015) [5].<\/p>\n

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Para los pacientes con trombocitopenia grave concomitante, debe tenerse en cuenta que el riesgo de hemorragia aumenta con la disminuci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de hemoglobina. Por ello, se recomienda en pacientes trombop\u00e9nicos mantener la hemoglobina >8 g\/dl.<\/p>\n

Un concentrado de eritrocitos (CE, volumen aprox. 300 ml) produce un aumento de la concentraci\u00f3n de Hb de aprox. 1 g\/dl. Siguiendo un dogma no escrito, se suelen administrar dos CE por transfusi\u00f3n. Sin embargo, existen pruebas de que la transfusi\u00f3n  de un \u00fanico CE tambi\u00e9n puede ser eficaz, al menos en pacientes hospitalizados sometidos a quimioterapia intensiva [6]. En el contexto de un programa individual de transfusi\u00f3n ambulatoria, tambi\u00e9n es una opci\u00f3n, por ejemplo en pacientes con comorbilidad cardiaca o si se toleran mal las grandes fluctuaciones de hemoglobina con un intervalo de transfusi\u00f3n m\u00e1s largo.<\/p>\n

Si los s\u00edntomas subjetivos desempe\u00f1an un papel en la indicaci\u00f3n, es aconsejable registrarlos de forma semicuantitativa antes de la primera transfusi\u00f3n y documentar su evoluci\u00f3n durante la terapia (por ejemplo, utilizando una escala anal\u00f3gica visual).<\/p>\n

Productos sangu\u00edneos irradiados en pacientes con inmunosupresi\u00f3n<\/h2>\n

Los pacientes con inmunosupresi\u00f3n grave relacionada con la terapia corren el riesgo de padecer la enfermedad de injerto contra hu\u00e9sped asociada a la transfusi\u00f3n (ta-EICH). En este caso, los linfocitos T del donante contenidos en el hemoderivado se dirigen contra el tejido receptor porque no pueden ser reconocidos como extra\u00f1os y eliminados. La enfermedad es mortal en >90% de los casos. Tras la introducci\u00f3n de la depleci\u00f3n leucocitaria (que limita el contenido de leucocitos de un hemoderivado a <1\u00d7 106), la tasa de indicaci\u00f3n, ya de por s\u00ed muy baja, ha disminuido a\u00fan m\u00e1s, pero se han notificado casos aislados incluso tras la administraci\u00f3n de hemoderivados con depleci\u00f3n leucocitaria [7].<\/p>\n

Despu\u00e9s de la irradiaci\u00f3n (min. 25 Gy), los linfocitos del hemoderivado ya no son capaces de dividirse y ya no pueden desencadenar la ta-GvHD. Las indicaciones para la administraci\u00f3n de hemoderivados irradiados seg\u00fan las directrices actuales se resumen en la tabla 5 <\/strong> [8,9]. No existen directrices vinculantes para Suiza. Adem\u00e1s de las indicaciones indiscutibles (pacientes tras un trasplante de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas, terapia con an\u00e1logos de las purinas), hay situaciones que se valoran de forma diferente.<\/p>\n

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La inactivaci\u00f3n pat\u00f3gena de los concentrados de plaquetas, que se practica a escala nacional en Suiza, tiene el mismo efecto que la irradiaci\u00f3n. Por lo tanto, s\u00f3lo los concentrados de CE y granulocitos, que de todas formas s\u00f3lo se utilizan en indicaciones muy especiales, necesitan ser irradiados.<\/p>\n

La quelaci\u00f3n del hierro en la dependencia transfusional a largo plazo<\/h2>\n

Cada CE contiene unos 200-250 mg de hierro. Dado que el organismo s\u00f3lo puede eliminar el hierro a trav\u00e9s de la p\u00e9rdida de sangre, cabe esperar una sobrecarga de hierro cl\u00ednicamente relevante a partir de aprox. 20 EC. As\u00ed, la sustituci\u00f3n regular de Ec a largo plazo provoca efectos secundarios card\u00edacos o hep\u00e1ticos mortales. Por lo tanto, la quelaci\u00f3n del hierro es est\u00e1ndar para enfermedades hematol\u00f3gicas benignas como la talasemia.<\/p>\n

No est\u00e1 claro si esto tambi\u00e9n puede mejorar el pron\u00f3stico de los pacientes con SMD dependientes de transfusiones a largo plazo. Las directrices actuales mencionan la opci\u00f3n de la quelaci\u00f3n del hierro especialmente en pacientes dependientes de transfusiones con SMD de riesgo bajo o intermedio, una concentraci\u00f3n de ferritina de >1000 mcg\/l y una esperanza de vida de >1-2 a\u00f1os [10].<\/p>\n

Agentes estimulantes de la eritropoyesis como alternativa a la transfusi\u00f3n<\/h2>\n

La eritropoyetina recombinante y la darbopoyetina forman parte del repertorio est\u00e1ndar en pacientes con SMD de bajo riesgo y un aumento inadecuado de la producci\u00f3n end\u00f3gena de EPO; estos agentes tambi\u00e9n se han promovido intensamente para su uso en pacientes tumorales. En pacientes seleccionados, pueden reducir la frecuencia de las transfusiones y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, hay indicios de que en los tumores s\u00f3lidos el curso de la enfermedad puede verse influido desfavorablemente por la estimulaci\u00f3n de, por ejemplo, los receptores de eritropoyetina en las c\u00e9lulas tumorales, as\u00ed como por efectos fuera de diana, aunque la situaci\u00f3n de los datos a este respecto es compleja y controvertida. Adem\u00e1s, los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) aumentan el riesgo de episodios tromboemb\u00f3licos.<\/p>\n

Seg\u00fan la etiqueta de la Agencia M\u00e9dica Europea (EMA), su uso s\u00f3lo est\u00e1 indicado en la anemia asociada a la quimioterapia a partir de una Hb \u226410 g\/dl; el objetivo es mantener estable la concentraci\u00f3n de hemoglobina o elevarla un m\u00e1ximo de 2 g\/dl. Cuando se administra con un objetivo de Hb >12 g\/dL, se indica un aumento de la mortalidad. En la situaci\u00f3n coadyuvante, los AEE deben utilizarse con precauci\u00f3n [11].<\/p>\n

Me gustar\u00eda dar las gracias a mis colegas, la Dra. Christina Appenzeller y el Prof. Dr. Christoph Driessen, por su revisi\u00f3n cr\u00edtica del manuscrito.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Fontana S, Rigamonti V: Transfusi\u00f3n de hemoderivados. Foro Med Suiza 2013; 13(05): 89-93.<\/li>\n
  2. Fopp M, Wernli M: Seguridad de las transfusiones de sangre en la actualidad. Foro Med Suiza 2006; 6: 139-144.<\/li>\n
  3. Klein HG, et al: Transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Lancet 2007; 370 (9585): 415-426.<\/li>\n
  4. Carson JL, et al: Umbrales de transfusi\u00f3n y otras estrategias para guiar la transfusi\u00f3n alog\u00e9nica de hemat\u00edes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 4: CD002042.<\/li>\n
  5. Gu\u00eda Nacional de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica en Oncolog\u00eda: Anemia inducida por c\u00e1ncer y quimioterapia 2.2.01. www.nccn.org\/professionals\/physician_gls\/pdf\/anemia.pdf (consultado el 27.02.15)<\/li>\n
  6. Berger MD, et al: Reducci\u00f3n significativa de las necesidades de transfusi\u00f3n de gl\u00f3bulos rojos al cambiar de una pol\u00edtica de transfusi\u00f3n de doble unidad a una de unidad \u00fanica en pacientes que reciben quimioterapia intensiva o trasplante de c\u00e9lulas madre. Haematologica 2012; 97(1): 116-122.<\/li>\n
  7. Williamson LM, et al: The impact of universal leukodepletion of the blood supply on hemovigilance reports of posttransfusion purpura and transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfusi\u00f3n 2007; 47(8): 1455-1467.<\/li>\n
  8. Bundes\u00e4rztekammer: Querschnitts-Leitlinien (B\u00c4K) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – 4. aktualisierte und \u00fcberarbeitete Auflage, 2014. www.bundesaerztekammer.de\/downloads\/QLL_Haemotherapie_2014.pdf (consultado el 27.02.2015)<\/li>\n
  9. Treleaven J, et al: Directrices sobre el uso de componentes sangu\u00edneos irradiados elaboradas por el grupo de trabajo sobre transfusi\u00f3n sangu\u00ednea del Comit\u00e9 Brit\u00e1nico de Normas en Hematolog\u00eda. Revista Brit\u00e1nica de Hematolog\u00eda 2010; 152: 35-51.<\/li>\n
  10. Malcovati L, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de los s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos primarios en adultos: recomendaciones de la Red Europea contra la Leucemia. Sangre 2013; 122(17): 2943-2964.<\/li>\n
  11. Schrijvers D, et al: Agentes estimulantes de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con c\u00e1ncer: Gu\u00eda pr\u00e1ctica de uso de ESMO Clinica. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5: v244-247.<\/li>\n
  12. Salama A, Welte M: Terapia con eritrocitos. En: Medicina transfusional e inmunohematolog\u00eda, Berl\u00edn Heidelberg Nueva York 2010, 311-319.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(3-4): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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