{"id":343402,"date":"2015-04-23T02:00:00","date_gmt":"2015-04-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-varices-con-espuma-luz-o-acero\/"},"modified":"2015-04-23T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-23T00:00:00","slug":"terapia-de-varices-con-espuma-luz-o-acero","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-varices-con-espuma-luz-o-acero\/","title":{"rendered":"Terapia de varices: \u00bfcon espuma, luz o acero?"},"content":{"rendered":"

Las enfermedades de las venas no s\u00f3lo son molestas desde el punto de vista est\u00e9tico, sino que en casos graves pueden provocar discapacidad. La clasificaci\u00f3n CEAP se ha establecido para la clasificaci\u00f3n de las enfermedades venosas cr\u00f3nicas. Hoy en d\u00eda se dispone de toda una gama de m\u00e9todos para la terapia: La ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa, la escleroterapia y la cirug\u00eda venosa est\u00e1n firmemente establecidas, pero otros procedimientos prometedores est\u00e1n entrando en el mercado.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades venosas se encuentran entre las afecciones m\u00e1s comunes en la poblaci\u00f3n general. M\u00e1s del 90% de las personas presentan alg\u00fan tipo de alteraci\u00f3n venosa visible [1]. El espectro abarca desde la varicosis en ara\u00f1a vascular, puramente molesta desde el punto de vista est\u00e9tico (59%), hasta la \u00falcera invalidante de la pierna (0,1%). La mayor\u00eda de las personas con varicosis no presentan s\u00edntomas, pero algunas se quejan de piernas cansadas, sensaci\u00f3n de pesadez y presi\u00f3n, dolor, prurito y calambres en las piernas hasta cambios en la piel, eccema por estasis y ulceraci\u00f3n [2]. Adem\u00e1s, el 26% de los pacientes con varices sufren depresi\u00f3n al mismo tiempo, y en los pacientes con \u00falceras venosas en las piernas la cifra alcanza el 40-60% [3]. La depresi\u00f3n en s\u00ed misma se asocia a un riesgo 1,6 veces mayor de tromboembolia venosa [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La ecograf\u00eda d\u00faplex es el patr\u00f3n oro para evaluar la enfermedad varicosa de las piernas. La necesidad de im\u00e1genes adicionales como la flebograf\u00eda por RM depende de la extensi\u00f3n de la enfermedad varicosa. La medici\u00f3n hemodin\u00e1mica tambi\u00e9n es \u00fatil y est\u00e1 recomendada por las directrices del Foro Venoso Americano.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de la enfermedad venosa cr\u00f3nica<\/h2>\n

La clasificaci\u00f3n CEAP(Cl\u00ednica<\/strong>, Etiolog\u00eda<\/strong>, Anatom\u00eda<\/strong>, Fisiopatolog\u00eda<\/strong>) se ha aceptado internacionalmente para la descripci\u00f3n de las enfermedades venosas cr\u00f3nicas (Tab. 1 y 2) <\/strong>. <\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

La figura 1<\/strong> muestra las diferentes manifestaciones de la enfermedad venosa seg\u00fan la clasificaci\u00f3n cl\u00ednica. Si no se trata, la varicosis cl\u00ednicamente significativa suele provocar complicaciones como edema cr\u00f3nico, cambios tr\u00f3ficos en la piel, eccema, \u00falceras en las piernas, insuficiencia venosa profunda y varicoflebitis, y en raras ocasiones trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.  <\/p>\n

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Cu\u00e1ndo remitir al angi\u00f3logo resp. \u00bfCirujanos vasculares?<\/h2>\n
    \n
  • Todos los pacientes con al menos uno de los siguientes s\u00edntomas deben ser presentados a un especialista vascular:<\/li>\n
  • Pacientes con varicosis primaria sintom\u00e1tica(C2<\/sub>,C3<\/sub>)<\/li>\n
  • Pacientes con varicosis recurrente sintom\u00e1tica<\/li>\n
  • Pacientes con alteraciones cut\u00e1neas, como pigmentaci\u00f3n, eczema, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis (C4a<\/sub>, C4b<\/sub>)<\/li>\n
  • Pacientes con varicoflebitis o flebitis de las venas superficiales<\/li>\n
  • \u00dalcera venosa de la pierna cicatrizada (C5<\/sub>)<\/li>\n
  • Pacientes con una \u00falcera venosa activa en la pierna que no se cura en dos semanas(C6<\/sub>).<\/li>\n<\/ul>\n

        
    \nAblaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa<\/h2>\n

    La ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa es cada vez m\u00e1s popular. El m\u00e9todo es m\u00ednimamente invasivo, puede realizarse de forma ambulatoria y tiene una baja tasa de complicaciones. El m\u00e9dico utiliza la gu\u00eda ecogr\u00e1fica para puncionar la vena enferma en el punto m\u00e1s bajo, normalmente infragenual o maleolar. A continuaci\u00f3n, se introduce una sonda l\u00e1ser en el punto de insuficiencia superior de la variz. La punci\u00f3n suele ser el \u00fanico punto de entrada necesario, por lo que no queda cicatriz. Se utiliza anestesia tumescente para que el procedimiento sea indoloro. Con la ayuda de la sonda, el m\u00e9dico desencadena impulsos l\u00e1ser que cierran la vena patol\u00f3gicamente dilatada desde el interior. Como resultado, la vena muere y es descompuesta gradualmente por el organismo. Durante todo el tratamiento, el paciente sigue teniendo plena movilidad y normalmente puede trabajar.<\/p>\n

    Desde la primera publicaci\u00f3n sobre la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa en 2001, el n\u00famero de datos no ha dejado de aumentar. Un metaan\u00e1lisis de 2009 con 12.320 piernas tratadas mostr\u00f3 una tasa de \u00e9xito del 84% para la radiofrecuencia y del 94% para la terapia l\u00e1ser tras tres a\u00f1os de seguimiento [5]. Esta \u00faltima es significativamente m\u00e1s eficaz que la cirug\u00eda de varices (78%). Un metaan\u00e1lisis de 28 ensayos aleatorizados publicado recientemente no encontr\u00f3 diferencias en las tasas de recurrencia entre la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa y la cirug\u00eda de varices. Sin embargo, los primeros mostraron una menor tasa de infecci\u00f3n de la herida y de formaci\u00f3n de hematomas. El tiempo de convalecencia tambi\u00e9n es cinco d\u00edas m\u00e1s corto que con la cirug\u00eda [6].<\/p>\n

    Escleroterapia<\/h2>\n

    La escleroterapia se utiliza desde hace d\u00e9cadas para tratar las varices. En los \u00faltimos a\u00f1os se han publicado numerosos estudios, algunos de ellos aleatorizados, sobre la eficacia y la seguridad del m\u00e9todo [7,8]. La escleroterapia, cuando se utiliza correctamente, se describe como un m\u00e9todo seguro y eficaz. La trombosis venosa profunda y las embolias pulmonares como efectos secundarios son poco frecuentes [9].<\/p>\n

    Ablaci\u00f3n mecanoqu\u00edmica endovenosa (Clarivein\u00ae<\/sup>)<\/h2>\n

    La ablaci\u00f3n mecanoqu\u00edmica endovenosa (Clarivein\u00ae<\/sup>) de las venas tronculares insuficientes combina la ablaci\u00f3n mec\u00e1nica y qu\u00edmica para cerrar las venas tronculares. En este caso, se prescinde por completo de la anestesia tumescente del tejido. En el procedimiento Clarivein, se activa una h\u00e9lice en la punta del cat\u00e9ter y se inyecta al mismo tiempo el agente esclerosante (normalmente tetradecil sulfato s\u00f3dico o polidocanol), con una retirada lenta. La rotaci\u00f3n de la h\u00e9lice provoca da\u00f1os en la \u00edntima y venoespasmo. El agente esclerosante inyectado al mismo tiempo provoca la oclusi\u00f3n completa de la vena troncal.<\/p>\n

    En un estudio prospectivo de 29 pacientes con insuficiencia de V. saphena magna, el m\u00e9todo Clarivein demostr\u00f3 tener una tasa de oclusi\u00f3n primaria del 97% tras seis meses de seguimiento, lo que demuestra una tasa de \u00e9xito comparable a la de la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa [10]. La tasa de cierre tras dos a\u00f1os de seguimiento fue muy elevada, del 96%. El m\u00e9todo Clarivein es una opci\u00f3n de tratamiento prometedora. Sin embargo, en la actualidad se carece de estudios aleatorizados y de resultados a largo plazo sobre seguridad y eficacia.<\/p>\n

    Cierre VenaSeal Sapheon<\/sup> <\/h2>\n

    Un procedimiento m\u00e1s reciente que tambi\u00e9n prescinde de la anestesia tumescente es el VenaSeal Sapheon\u00ae<\/sup> Sistema de cierre. Aqu\u00ed se utiliza un adhesivo acr\u00edlico (cianoacrilato de n-butilo) para cerrar la vena troncular. El primer estudio de viabilidad realizado por Almeida et al. en 38 pacientes con insuficiencia safena en estadio C2-3 V. mostr\u00f3 una tasa de oclusi\u00f3n primaria del 92% al cabo de un a\u00f1o con una mejora significativa de la puntuaci\u00f3n VCSS. [11]. Todos los procedimientos se describieron como sin complicaciones e indoloros. Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios y resultados a largo plazo para demostrar la seguridad y eficacia de este procedimiento.<\/p>\n

    Ablaci\u00f3n con vapor<\/h2>\n

    Con el fin de desarrollar un m\u00e9todo a\u00fan m\u00e1s seguro y sencillo para tratar la varicosidad, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha llevado a cabo una intensa investigaci\u00f3n sobre la ablaci\u00f3n con vapor. Van den Bos et al. pudieron demostrar en un estudio de prueba de principio que la ablaci\u00f3n con vapor de agua de la vena safena magna, as\u00ed como de la vena safena parva, era eficaz en 19 pacientes. [12]. En un trabajo m\u00e1s amplio con 75 pacientes en estadio cl\u00ednico C2-5 con 88 casos de insuficiencia de V. saphena magna, se pudo lograr una tasa de oclusi\u00f3n primaria del 96% a los seis y doce meses [13]. La t\u00e9cnica y el entorno de la ablaci\u00f3n con vapor son similares a los de la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa. Sigue siendo necesaria la anestesia tumescente y se recomienda la compresi\u00f3n durante una semana despu\u00e9s de la ablaci\u00f3n. Se necesitan m\u00e1s estudios de seguridad y eficacia antes de que este m\u00e9todo pueda incluirse en el tratamiento rutinario de la varicosidad.<\/p>\n

    \u00bfQu\u00e9 terapia debe elegirse?<\/h2>\n

    En resumen, las opciones de tratamiento de la varicosidad sintom\u00e1tica se han ampliado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os, lo que permite ofrecer a cada paciente una soluci\u00f3n individual \u00f3ptima. Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica endovenosa como tratamiento primario y la escleroterapia dirigida por ultrasonidos como tratamiento secundario si la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica no es factible [14]. La cirug\u00eda de varices s\u00f3lo se considera como \u00faltima opci\u00f3n. La terapia de compresi\u00f3n ya no se recomienda como primera opci\u00f3n porque se asocia a un escaso cumplimiento. A pesar de estas recomendaciones, la cirug\u00eda de varices sigue teniendo su lugar, sobre todo en varices extensas, de gran calibre y tortuosas, donde la ablaci\u00f3n t\u00e9rmica y la escleroterapia tienen sus limitaciones.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n
      \n
    • Las enfermedades venosas son un problema frecuente en la consulta.<\/li>\n
    • Los pacientes con varices en estadio cl\u00ednico C2 con s\u00edntomas y varices en estadio C3 y superiores deben ser remitidos a un especialista vascular.<\/li>\n
    • El patr\u00f3n oro del diagn\u00f3stico de las varices es la ecograf\u00eda d\u00faplex.<\/li>\n
    • Las opciones de tratamiento de las varices se han ampliado y permiten una soluci\u00f3n \u00f3ptima e individualizada para cada paciente.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Rabe E, et al.: [Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft f\u00fcr Phlebologie. Estudio epidemiol\u00f3gico sobre la frecuencia y gravedad de las enfermedades venosas cr\u00f3nicas en la poblaci\u00f3n urbana y rural]. Flebolog\u00eda 2003; 32: 1-14.<\/li>\n
      2. Rabe E, et al: Tratamiento de la enfermedad venosa cr\u00f3nica con flavonoides: recomendaciones para el tratamiento y estudios adicionales. Flebolog\u00eda 2013; 28: 308-319.<\/li>\n
      3. Sritharan K, et al: La carga de la depresi\u00f3n en pacientes con varices sintom\u00e1ticas. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 480-484.<\/li>\n
      4. Enga KF, et al: Estados emocionales y riesgo futuro de tromboembolismo venoso: el estudio Tromso. Thromb Haemost 2012; 107: 485-493.<\/li>\n
      5. van den Bos R, et al: Terapias endovenosas de las varices de las extremidades inferiores: un metaan\u00e1lisis. J Vasc Surg 2009; 49: 230-239.<\/li>\n
      6. Siribumrungwong B, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorios que comparan la ablaci\u00f3n endovenosa y la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en pacientes con varices. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44: 214-223.<\/li>\n
      7. Rabe E, et al: Directrices europeas para la escleroterapia en trastornos venosos cr\u00f3nicos. Flebolog\u00eda 2013; 29(6): 338-354.<\/li>\n
      8. Rathbun S, et al: Realizaci\u00f3n de la escleroterapia endovenosa con espuma en EE.UU. para el tratamiento de trastornos venosos: directrices de mejora de la calidad ACP\/SVM\/AVF\/SIR. Flebolog\u00eda 2013; 29(2): 76-82.<\/li>\n
      9. Gillet JL, et al: Efectos secundarios y complicaciones de la escleroterapia con espuma de las venas safena mayor y menor: un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico controlado que incluye a 1.025 pacientes. Flebolog\u00eda 2009; 24: 131-138.<\/li>\n
      10. Elias S, et al: Ablaci\u00f3n endovenosa tumescente mecanoqu\u00edmica: resultados finales del ensayo cl\u00ednico inicial. Flebolog\u00eda 2012; 27: 67-72.<\/li>\n
      11. Almeida JI, et al: Primer uso humano del adhesivo de cianoacrilato para el tratamiento de la incompetencia de la vena safena. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013; 1: 174-180.<\/li>\n
      12. van den Bos RR, et al: Estudio de prueba de principio de la ablaci\u00f3n con vapor como nueva terapia t\u00e9rmica para las varices safenas. J Vasc Surg 2011; 53: 181-186.<\/li>\n
      13. Milleret R, et al: Ablaci\u00f3n de la vena safena magna con inyecci\u00f3n de vapor: resultados de un estudio multic\u00e9ntrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.<\/li>\n
      14. Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial. http:\/\/guidance.nice.org.uk\/CG168\/NICEGuidance\/pdf\/English<\/li>\n<\/ol>\n

        CARDIOVASC 2015; 14(2): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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