{"id":343410,"date":"2015-04-25T02:00:00","date_gmt":"2015-04-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuidados-paliativos-para-personas-con-insuficiencia-cardiaca\/"},"modified":"2015-04-25T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-25T00:00:00","slug":"cuidados-paliativos-para-personas-con-insuficiencia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuidados-paliativos-para-personas-con-insuficiencia-cardiaca\/","title":{"rendered":"Cuidados paliativos para personas con insuficiencia card\u00edaca"},"content":{"rendered":"

Cada vez m\u00e1s estudios confirman que la inclusi\u00f3n de los cuidados paliativos (CP) en la atenci\u00f3n a las personas con insuficiencia cardiaca alivia sus s\u00edntomas, mejora la calidad de vida y reduce el n\u00famero de d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n. Hoy en d\u00eda, la PC tambi\u00e9n debe utilizarse en la insuficiencia cardiaca en funci\u00f3n de la necesidad y no del pron\u00f3stico. Muchos pacientes de IH sufren dolor; una terapia sensata contra el dolor basada en opi\u00e1ceos tiene sentido. La dificultad respiratoria se percibe a menudo pero se trata con demasiada poca frecuencia. El proceso de toma de decisiones sobre una posible restricci\u00f3n de la actividad del DAI al final de la vida es complejo y a menudo est\u00e1 sujeto a la din\u00e1mica. En casos de IH refractaria y final de vida previsible, una consulta paliativa puede ser \u00fatil para permitir una terapia centrada en los s\u00edntomas y evitar hospitalizaciones repetidas (“efecto puerta giratoria”).<\/strong><\/p>\n

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Las directrices de tratamiento de las sociedades cardiacas europea y estadounidense recomiendan la introducci\u00f3n de cuidados paliativos (CP) en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (IC). Cada vez m\u00e1s estudios confirman que la inclusi\u00f3n de la CP en el cuidado de las personas con IH alivia sus s\u00edntomas, mejora la calidad de vida y reduce el n\u00famero de d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n [1]. La aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica de las directrices en la pr\u00e1ctica diaria es insatisfactoria en todo el mundo. Este art\u00edculo describe el concepto de PC moderna y las posibles aplicaciones de sus principios en pacientes con IH.<\/p>\n

La insuficiencia card\u00edaca desde una perspectiva paliativa<\/h2>\n

Las modernas terapias con f\u00e1rmacos y dispositivos (marcapasos biventricular, desfibriladores, etc.) han mejorado significativamente la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca en los \u00faltimos 20 a\u00f1os. No obstante, la insuficiencia cardiaca sigue siendo una enfermedad muy gravosa, cr\u00f3nicamente progresiva y con una mortalidad comparable a la del c\u00e1ncer. La insuficiencia cardiaca puede desarrollarse como resultado de pr\u00e1cticamente cualquier enfermedad cardiaca. Los da\u00f1os en el coraz\u00f3n inician un proceso de remodelaci\u00f3n (remodelaci\u00f3n) que ayuda a preservar la funci\u00f3n cardiaca pero que tiene un efecto adverso en la funci\u00f3n cardiaca a largo plazo, lo que favorece a\u00fan m\u00e1s la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

Muchos pacientes sufren una grave falta de aliento al menor esfuerzo. Adem\u00e1s, suele haber una fatiga pronunciada e intolerancia al rendimiento, lo que conlleva una reducci\u00f3n significativa de la calidad de vida. Existe un patr\u00f3n de progresi\u00f3n t\u00edpico de la enfermedad (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Tras iniciar el tratamiento, la mayor\u00eda de los pacientes mejoran su capacidad funcional y sus s\u00edntomas remiten. Sin embargo, al cabo de un tiempo variable, la disfunci\u00f3n cardiaca y los s\u00edntomas vuelven a aumentar. El IH causa la muerte en algunos pacientes, en otros provoca s\u00edntomas y deterioro, pero la muerte se producir\u00e1 como consecuencia de otra enfermedad (enfermedad secundaria) o, en ocasiones, de un accidente. El riesgo de muerte s\u00fabita cardiaca acompa\u00f1a a las personas con IH incluso en fases menos avanzadas de la enfermedad. En los pacientes que mueren a causa o con insuficiencia cardiaca (como afecci\u00f3n secundaria), los dispositivos electr\u00f3nicos implantados (por ejemplo, desfibriladores cardioversores, DAI) pueden afectar significativamente a la calidad de la muerte si permanecen plenamente activos.<\/p>\n

Desde una perspectiva paliativa, el IH es una enfermedad incurable y progresiva que, a pesar del mejor tratamiento, se asocia a una elevada carga sintom\u00e1tica y al riesgo de morir antes.<\/p>\n

Cuidados paliativos modernos<\/h2>\n

Hoy en d\u00eda, los cuidados paliativos se definen como la atenci\u00f3n y el tratamiento de personas con enfermedades incurables, potencialmente mortales y\/o cr\u00f3nicamente progresivas, con el objetivo de que el resto de su vida transcurra lo mejor y m\u00e1s activamente posible. La PC no se limita a las enfermedades oncol\u00f3gicas ni a una supervivencia claramente reducida. La CP se ocupa de mejorar la calidad de vida y prevenir el sufrimiento de los pacientes y sus familias en las dimensiones f\u00edsica, psicosocial y espiritual. Por eso, la PC la proporciona un equipo multiprofesional. Seg\u00fan los principios b\u00e1sicos de la CP, la muerte (si es inevitable) se considera un final natural de la vida y no se retrasa ni se acelera. En un modelo moderno, la CP ya no se utiliza una vez finalizado el tratamiento curativo, sino que se construye paralelamente a \u00e9l como complemento en funci\u00f3n de las necesidades existentes. En esa percepci\u00f3n, la CP ofrece a los enfermos y a sus familiares un apoyo adicional, no s\u00f3lo al final de la vida, sino durante todo el curso de la enfermedad. Los elementos del PC pueden describirse con el acr\u00f3nimo ingl\u00e9s SENSE (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Aplicaci\u00f3n de cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia card\u00edaca<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en las trayectorias de la enfermedad, en el pasado se intent\u00f3 definir el paso de un enfoque de tratamiento curativo a uno paliativo con criterios pron\u00f3sticos (alto riesgo de muerte en un plazo de 6 a 12 meses) en pacientes con IH, de forma similar a los pacientes con c\u00e1ncer. Sin embargo, este concepto de punto de transici\u00f3n no es practicable, ya que la trayectoria impredecible del IH significa que el riesgo de mortalidad no puede determinarse con una precisi\u00f3n satisfactoria utilizando los algoritmos disponibles. Incluso la “pregunta sorpresa” (\u00bfLe sorprender\u00eda que su paciente muriera?) no tiene suficiente poder predictivo para la aplicaci\u00f3n de la CP en pacientes con IH [2]. La esperanza de vida de los pacientes con IH est\u00e1 sobrevalorada en la mayor\u00eda de los casos y la PC no parece adecuada, ya que a menudo se reduce a la mera atenci\u00f3n al final de la vida seg\u00fan la concepci\u00f3n com\u00fan actual.<\/p>\n

Cualquier intento de utilizar predictores de mortalidad para determinar el inicio de los cuidados paliativos tiene como resultado que s\u00f3lo unos pocos pacientes reciben CP durante un tiempo muy corto. Esta omisi\u00f3n o retraso se describe como “par\u00e1lisis pron\u00f3stica”. Los estudios demuestran que los pacientes con IH son apoyados con PC con mucha menos frecuencia (7% frente a 49%) y durante un tiempo significativamente m\u00e1s corto antes de morir en comparaci\u00f3n con los pacientes oncol\u00f3gicos [3]. Hoy en d\u00eda, sin embargo, la PC ya no debe introducirse para todas las enfermedades en funci\u00f3n del pron\u00f3stico, sino en funci\u00f3n de la necesidad. La CP se entiende actualmente como un complemento y ya no como una alternativa al tratamiento b\u00e1sico; la CP no se hace posible s\u00f3lo cuando se completa el tratamiento b\u00e1sico. Este concepto de acumulaci\u00f3n gradual de PC -seg\u00fan las necesidades cambiantes de pacientes y familiares- encaja especialmente bien con el curso impredecible de la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

S\u00f3lo los cuidados paliativos est\u00e1n fuertemente relacionados con el pron\u00f3stico y se dedican principalmente al cuidado de enfermos terminales que han renunciado a las terapias de mantenimiento de la vida. Sin embargo, es importante que los cuidados paliativos no se entiendan como la \u00fanica forma de cuidados paliativos.<\/p>\n

Tratamiento de los s\u00edntomas: Dolor<\/h2>\n

Una evaluaci\u00f3n estructurada de los s\u00edntomas (por ejemplo, con el Sistema de Evaluaci\u00f3n del Sistema de Edmonton, ESAS) en pacientes con IH avanzado mostr\u00f3 que el tipo y la frecuencia de los s\u00edntomas en pacientes con IH no difieren significativamente de otros grupos de pacientes con PC (Tab.2). <\/strong>Por ejemplo, los pacientes con IH y los oncol\u00f3gicos experimentan dolor con la misma frecuencia. Estos incluyen tanto el dolor cardiovascular (por ejemplo, angina de pecho, claudicaci\u00f3n) como el dolor derivado de enfermedades secundarias (por ejemplo, dolor musculoesquel\u00e9tico). En los pacientes con cardiopat\u00edas, la atenci\u00f3n se limita con demasiada frecuencia a la documentaci\u00f3n y el tratamiento de los s\u00edntomas pectanginales. En cambio, el dolor no cardiaco suele percibirse menos. Adem\u00e1s, existe incertidumbre y una reticencia justificada a utilizar analg\u00e9sicos en pacientes con IH, ya que los efectos secundarios esperados (por ejemplo, el empeoramiento de la insuficiencia renal o el riesgo de retenci\u00f3n de sodio) pueden favorecer la descompensaci\u00f3n.<\/p>\n

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Est\u00e1 bien documentado que la CP mejora eficazmente el bienestar general y especialmente los s\u00edntomas de dolor (tab. 3) <\/strong>. Un analg\u00e9sico inofensivo desde el punto de vista cardiol\u00f3gico es el paracetamol. Aunque aumenta el riesgo de un aumento de la presi\u00f3n arterial, no se ha demostrado un mayor riesgo de descompensaci\u00f3n de la IH [4]. Seg\u00fan las recomendaciones de las sociedades de cardiolog\u00eda, en los pacientes con IH debe preferirse un tratamiento razonable del dolor a base de opi\u00e1ceos. Sin embargo, muchos m\u00e9dicos que atienden a pacientes con IH carecen de experiencia en la prescripci\u00f3n de opi\u00e1ceos como medicaci\u00f3n para el dolor cr\u00f3nico, por lo que a menudo se niega a los pacientes este tipo de terapia.<\/p>\n

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Tratamiento de los s\u00edntomas: Falta de aliento<\/h2>\n

Tambi\u00e9n hay posibilidades de mejora en el tratamiento sintom\u00e1tico de la disnea,  el s\u00edntoma cardinal de la IH. Por supuesto, el objetivo principal es la reducci\u00f3n \u00f3ptima de la precarga y la poscarga, as\u00ed como el control del estado del volumen mediante diur\u00e9ticos. En la pr\u00e1ctica diaria, sin embargo, rara vez se intenta un enfoque terap\u00e9utico paliativo, incluso en casos de dificultad respiratoria refractaria. Los opi\u00e1ceos, por ejemplo la morfina a dosis bajas, tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles en este caso [5]. Sin embargo, se ha cuestionado la seguridad del uso de morfina en la insuficiencia cardiaca aguda [6]. Por lo tanto, la morfina debe utilizarse preferentemente como parte de una estrategia de terapia paliativa. S\u00f3lo recientemente se han detectado receptores de opi\u00e1ceos en las v\u00edas respiratorias [7]. Esto podr\u00eda hacer atractivo en el futuro el uso de la morfina como terapia de inhalaci\u00f3n para el alivio de la dificultad respiratoria. Sin embargo, a\u00fan no se dispone de estudios al respecto. Los enfoques terap\u00e9uticos no farmacol\u00f3gicos como un abanico de mano, dirigido a la boca y la nariz, o un ventilador tambi\u00e9n pueden ser sorprendentemente \u00fatiles. En pacientes con disnea de reposo con hipoxemia, debe intentarse la administraci\u00f3n de ox\u00edgeno [8]. La disnea representa la mayor brecha de tratamiento de los s\u00edntomas percibidos (definida como la falta de intervenci\u00f3n a pesar de la percepci\u00f3n del s\u00edntoma). Dado que no siempre se llevan a cabo evaluaciones sistem\u00e1ticas de la gravedad de la disnea, los pacientes con IH que padecen disnea grave y cr\u00f3nica suelen pasar desapercibidos [9].<\/p>\n

Toma de decisiones<\/h2>\n

La toma de decisiones sobre el consentimiento para utilizar las terapias disponibles est\u00e1 excelentemente garantizada por los equipos de cardiolog\u00eda. Implicar a un equipo de PC tambi\u00e9n puede ser \u00fatil para comunicar las decisiones sobre el final de la vida. Una anticipaci\u00f3n sensible pero abierta de la progresi\u00f3n de la enfermedad y la aceptaci\u00f3n de la muerte como el final natural de la vida son necesarias para abordar cualquier preocupaci\u00f3n. Resulta especialmente dif\u00edcil adoptar esta actitud en la medicina intensiva, porque aqu\u00ed la gente est\u00e1 acostumbrada a salvar a personas de situaciones desoladoras y, por tanto, considera cualquier muerte como potencialmente evitable.<\/p>\n

El problema de la restricci\u00f3n resp. La modificaci\u00f3n de las funciones del DAI al final de la vida es bien conocida. Las directrices de cardiolog\u00eda recomiendan abordar la posibilidad de modificar las funciones del DAI al final de la vida incluso antes de su implantaci\u00f3n. Sin embargo, como muestra una encuesta, s\u00f3lo el 4% de los cardi\u00f3logos que implantan DAI hablan con sus pacientes sobre las posibilidades de limitar la actividad del dispositivo cuando la muerte inevitable se acerca de forma anticipada [10]. Por lo tanto, los agregados CDI permanecen plenamente activos en la mayor\u00eda de los pacientes terminales durante el proceso de la muerte. Esto conduce a una terapia de choque innecesaria e in\u00fatil, que afecta a la calidad de la muerte. Hasta un 20% de estos pacientes experimentan dolorosos partos por shock en los \u00faltimos d\u00edas o incluso horas de vida [11]. Sin embargo, el proceso de toma de decisiones relativo a la restricci\u00f3n de la actividad del CDI es complejo porque debe comunicarse abiertamente a los moribundos acerca de [12]. A menudo, estas decisiones tambi\u00e9n est\u00e1n sujetas a la din\u00e1mica. Si cambia el curso de la enfermedad o cambia el estado mental, estas decisiones deben negociarse repetidamente. Otras funciones del DAI, como la estimulaci\u00f3n antitaquicardia o el marcapasos, pueden permanecer activas porque no afectan a la calidad de la muerte.<\/p>\n

Conexi\u00f3n en red<\/h2>\n

Las personas con un IH avanzado y terminal son tratadas por diferentes especialistas al mismo tiempo, lo que en la pr\u00e1ctica suele dar lugar a que se establezcan terapias elaboradas y costosas, aunque \u00e9stas ya no puedan aportar ning\u00fan beneficio al paciente. En los \u00faltimos modelos de atenci\u00f3n integrada, un especialista, a menudo una enfermera, act\u00faa como coordinador en el equipo de tratamiento, implicando a otros miembros seg\u00fan sea necesario (m\u00e9dico de cabecera, cardi\u00f3logo especialista en insuficiencia cardiaca, m\u00e9dico de cuidados paliativos, psic\u00f3logo, etc.). No se trata s\u00f3lo de facilitar el acceso a las consultas necesarias para los pacientes, a menudo de edad avanzada, sino tambi\u00e9n de prescindir de tratamientos innecesarios.<\/p>\n

Apoyo (Asistencia)<\/h2>\n

Los pacientes y sus familiares y confidentes cercanos tienen diferentes necesidades de comunicaci\u00f3n sobre el curso posterior de la enfermedad. Los enfermos est\u00e1n m\u00e1s interesados en sobrellevar la enfermedad y sus s\u00edntomas, mientras que sus familiares est\u00e1n m\u00e1s interesados en los riesgos inminentes y los posibles patrones de deterioro y muerte inminente. La PC es especialmente importante para preparar a los familiares para tales escenarios. La renuncia a las terapias en curso y que prolongan la vida debe comunicarse bien para que no se cree la impresi\u00f3n de que se est\u00e1n reteniendo terapias necesarias o de que los pacientes ya no reciben ning\u00fan tratamiento.<\/p>\n

Fin de la vida<\/h2>\n

Las descompensaciones recurrentes suelen provocar frecuentes rehospitalizaciones de urgencia en departamentos m\u00e9dicos y unidades de cuidados intensivos, incluso cuando la enfermedad ya ha alcanzado la fase terminal. Al reingresar, suele haber un cambio de equipo de tratamiento, a veces tambi\u00e9n de hospital, y la r\u00e1pida consecuci\u00f3n de la euvolemia y el r\u00e1pido alta anuncian el comienzo de la siguiente secuencia terap\u00e9utica. Este efecto de puerta giratoria dificulta la creaci\u00f3n y el seguimiento coherente de un concepto terap\u00e9utico. Cuando la “puerta” gira r\u00e1pidamente, el paciente a menudo no consigue ver al cardi\u00f3logo que le atiende o al m\u00e9dico de cabecera entre descompensaciones.<\/p>\n

Una consulta paliativa puede ser \u00fatil en este caso para introducir enfoques terap\u00e9uticos significativos. La terapia centrada en los s\u00edntomas en casa, en una unidad de cuidados paliativos o en un departamento m\u00e9dico\/cardiol\u00f3gico suele satisfacer mejor los deseos del paciente con un IH refractario que la b\u00fasqueda desesperada de una nueva intensificaci\u00f3n de la terapia. Una tarea importante para los pacientes con IH es tambi\u00e9n la creaci\u00f3n preventiva de un testamento vital. Sin embargo, a menudo no se abordan los aspectos espec\u00edficos de la atenci\u00f3n a los pacientes con IH (por ejemplo, el manejo de los DAI).<\/p>\n

Para los cuidados en el domicilio (si \u00e9ste es el lugar deseado de cuidados y posiblemente tambi\u00e9n de fallecimiento), es importante discutir el procedimiento en situaciones de crisis en una fase temprana. Si la muerte es inminente, la funci\u00f3n de descarga del DAI debe desconectarse despu\u00e9s de que el paciente haya dado su consentimiento. Si no es el caso o no se dispone de un programador para desactivar el DCI, se puede utilizar un im\u00e1n m\u00e9dico para desactivar el DCI in situ. Al pegar el im\u00e1n directamente sobre la unidad de DAI, se pueden suprimir las descargas inminentes y las terapias antiarr\u00edtmicas durante el proceso de muerte. Es aconsejable dejar un im\u00e1n en el lugar de acogida. Sin embargo, esta intervenci\u00f3n es demasiado estresante para los familiares y no debe esperarse que utilicen el im\u00e1n. Sin embargo, si se avisa al servicio de urgencias, a un m\u00e9dico de cabecera o a cuidados paliativos, \u00e9stos pueden llevar a cabo la desactivaci\u00f3n sin demora [13].<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada padecen muchos s\u00edntomas, no s\u00f3lo los espec\u00edficos del coraz\u00f3n, que pueden identificarse y tratarse implicando a los cuidados paliativos. Decisiva para la eficacia y la calidad de los cuidados es la buena y estrecha colaboraci\u00f3n entre los equipos cardiol\u00f3gicos y paliativos. A\u00fan no se han definido las estructuras necesarias para garantizar una atenci\u00f3n \u00f3ptima a los pacientes con IH y a sus familiares; dichas estructuras deben crearse y revisarse. Existe una gran necesidad de estudios que aclaren las necesidades de los pacientes y la importancia de la CP y examinen la eficacia de las intervenciones paliativas. La Asociaci\u00f3n Europea de Cuidados Paliativos (EAPC) y el Grupo de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda han creado recientemente un grupo de trabajo conjunto para abordar las cuestiones relativas a los CP en personas con insuficiencia cardiaca; para m\u00e1s informaci\u00f3n, consulte www.eapcnet.eu\/Themes\/Specificgroups\/Heartdisease.aspx.<\/a><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Brannstrom M, Boman K: Efectos de la atenci\u00f3n domiciliaria centrada en la persona e integrada de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica y los cuidados paliativos. PREFER: un estudio controlado aleatorio. Eur J Heart Fail 2014; 16(10): 1142-1151.<\/li>\n
  2. Murray S, Boyd K: El uso de la “pregunta sorpresa” puede identificar a las personas con insuficiencia cardiaca avanzada y EPOC que se beneficiar\u00edan de un enfoque de cuidados paliativos. Palliat Med 2011; 25(4): 382.<\/li>\n
  3. Gadoud A, et al: Cuidados paliativos entre los pacientes con insuficiencia cardiaca en atenci\u00f3n primaria: una comparaci\u00f3n con los pacientes con c\u00e1ncer utilizando datos de la medicina de familia inglesa. PLoS One 2014; 9(11): e113188.<\/li>\n
  4. Sudano I, et al.: El paracetamol aumenta la presi\u00f3n arterial en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Circulation 2010; 122(18): 1789-1796.<\/li>\n
  5. Ekstrom MP, Abernethy AP, Currow DC: El tratamiento de la disnea cr\u00f3nica en pacientes con enfermedades avanzadas y terminales. BMJ 2015; 349:  g7617.<\/li>\n
  6. Peacock W, et al: Morfina y resultados en la insuficiencia cardiaca aguda descompensada: un an\u00e1lisis ADHERE. Emerg Med J 2008; 25(4): 205-209.<\/li>\n
  7. Krajnik M, Jassem E, Sobanski P: Receptor opioide del \u00e1rbol bronquial: ciencia actual. Curr Opin Support Palliat Care 2014; 8(3): 191-199.<\/li>\n
  8. Shah AB, et al: Falling the failing heart: a review of palliative care in heart failure. Rev Cardiovasc Med 2013; 14(1): 41-48.<\/li>\n
  9. Kavalieratos D, et al: Comparaci\u00f3n de las necesidades insatisfechas entre pacientes comunitarios de cuidados paliativos con insuficiencia cardiaca y pacientes con c\u00e1ncer. J Palliat Med 2014; 17(4): 475-481.<\/li>\n
  10. Marinskis G, van Erven L: Desactivaci\u00f3n de los desfibriladores cardioversores implantados al final de la vida: resultados de la encuesta de la EHRA. Europace 2010; 12(8): 1176-1177.<\/li>\n
  11. Matlock DD, Stevenson LW: Los dispositivos para salvar vidas llegan al final de la vida con insuficiencia cardiaca. Prog Cardiovasc Dis 2012; 55(3): 274-281.<\/li>\n
  12. Hill L, et al: Percepci\u00f3n de los pacientes sobre la desactivaci\u00f3n del desfibrilador cardioversor implantable al final de la vida. Palliat Med 2014 Sep 19. pii: 0269216314550374. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  13. Sobanski P, Jaarsma T, Krajnik M: Cuestiones relacionadas con el final de la vida en pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Curr Opin Support Palliat Care 2014; 8(4): 364-370.<\/li>\n
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    CARDIOVASC 2015; 14(2): 19-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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