{"id":343448,"date":"2015-04-17T02:00:00","date_gmt":"2015-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/combatir-la-epidemia-con-nuevos-conocimientos\/"},"modified":"2015-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-17T00:00:00","slug":"combatir-la-epidemia-con-nuevos-conocimientos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/combatir-la-epidemia-con-nuevos-conocimientos\/","title":{"rendered":"Combatir la epidemia con nuevos conocimientos"},"content":{"rendered":"

Mueren m\u00e1s personas por las consecuencias de la hepatitis C que por el VIH. La mitad de los afectados por la hepatitis C no son conscientes de su infecci\u00f3n. Las personas nacidas en la d\u00e9cada de 1960 tienen un mayor riesgo de contraer hepatitis C. La hepatitis C puede curarse en m\u00e1s del 90% de los casos con las modernas combinaciones de tratamiento sin interfer\u00f3n, pero existen profundas preocupaciones m\u00e9dicas y \u00e9ticas debido a los precios y a las limitaciones de uso. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En Suiza, se calcula que entre 60.000 y 80.000 personas padecen hepatitis C cr\u00f3nica, de las cuales s\u00f3lo la mitad se ha sometido a pruebas y menos del 10% ha recibido tratamiento hasta la fecha [1,2]. La infecci\u00f3n se produce por contacto de sangre con sangre. Las transfusiones de sangre, los procedimientos m\u00e9dicos invasivos, la hemodi\u00e1lisis y el consumo de drogas por v\u00eda intravenosa son las principales v\u00edas de transmisi\u00f3n, aunque las tres primeras se han vuelto poco frecuentes gracias a los an\u00e1lisis rutinarios de los productos sangu\u00edneos y a las elevadas normas de higiene m\u00e9dica actuales. Los tatuajes y piercings en condiciones higi\u00e9nicas inadecuadas, as\u00ed como compartir tubos al esnifar drogas son otras posibles v\u00edas de infecci\u00f3n. El 70-80% de las infecciones son cr\u00f3nicas, y alrededor de un tercio de las infecciones cr\u00f3nicas evolucionan a cirrosis hep\u00e1tica o c\u00e1ncer de h\u00edgado con el paso de los a\u00f1os [3]. La hepatitis C (VHC) es una enfermedad infecciosa sist\u00e9mica que puede afectar a todos los \u00f3rganos. Las manifestaciones extrahep\u00e1ticas inespec\u00edficas como la fatiga, los trastornos de la concentraci\u00f3n y la apat\u00eda son comunes y no es infrecuente que los pacientes las identifiquen como asociadas al VHC s\u00f3lo despu\u00e9s, cuando se han curado.<\/p>\n

La hepatitis C se denomina una “enfermedad silenciosa” no s\u00f3lo por la frecuente ausencia de s\u00edntomas espec\u00edficos, sino tambi\u00e9n por la falta de concienciaci\u00f3n y conocimiento tanto a nivel m\u00e9dico y de pol\u00edtica sanitaria como en la poblaci\u00f3n general. Y ello a pesar de que las infecciones cr\u00f3nicas por hepatitis C constituyen un problema relevante de salud p\u00fablica. En la actualidad, en Suiza mueren m\u00e1s personas por las consecuencias de la hepatitis v\u00edrica que por el VIH. La hepatitis C es la principal causa de trasplante de h\u00edgado. Los an\u00e1lisis de modelos matem\u00e1ticos predicen un aumento de las enfermedades hep\u00e1ticas secundarias inducidas por la hepatitis C con las correspondientes consecuencias individuales, sociales y econ\u00f3micas si las cifras de incidencia del VHC permanecen constantes o disminuyen [4].<\/p>\n

Transaminasas insuficientes para el cribado del VHC<\/h2>\n

La prueba de cribado de la hepatitis C se realiza mediante la detecci\u00f3n de anticuerpos del VHC. En caso de resultado positivo, se determina una replicaci\u00f3n v\u00edrica activa como expresi\u00f3n de la hepatitis C cr\u00f3nica, as\u00ed como el genotipo, mediante la determinaci\u00f3n del ARN del VHC. No se recomienda la determinaci\u00f3n de transaminasas como marcador de la hepatitis C. Hasta un tercio de los pacientes de hepatitis C con transaminasas normales muestran una fibrosis hep\u00e1tica relevante o incluso cirrosis [5,6].<\/p>\n

Pruebas: Vintage como “nuevo factor de riesgo<\/h2>\n

Para contrarrestar el elevado n\u00famero de infecciones por VHC no detectadas, es necesario realizar pruebas estratificadas de riesgo m\u00e1s coherentes [7]. Los nuevos descubrimientos sobre factores de riesgo adicionales pueden ser \u00fatiles en este caso.<\/p>\n

Las personas nacidas entre 1955 y 1974 representan el 60% de la poblaci\u00f3n suiza con hepatitis C, pero s\u00f3lo el 30% de la poblaci\u00f3n total [8]. Las personas nacidas a mediados de la d\u00e9cada de 1960 tienen tres veces m\u00e1s probabilidades de contraer la hepatitis C. Por lo tanto, debe prestarse especial atenci\u00f3n a estas a\u00f1adas.<\/p>\n

Los inmigrantes procedentes de pa\u00edses de alta prevalencia constituyen una proporci\u00f3n relevante de la poblaci\u00f3n con hepatitis C en Suiza. En el sur de Italia, por ejemplo, la prevalencia de anticuerpos del VHC es de hasta el 30% entre las personas mayores de 60 a\u00f1os. Esto se debe a la reutilizaci\u00f3n de jeringuillas de vidrio y a los procedimientos dentales de los a\u00f1os setenta [9].<\/p>\n

Estos resultados deben tenerse en cuenta en la pr\u00e1ctica a la hora de plantearse una prueba de detecci\u00f3n de la hepatitis C.<\/p>\n

Nuevas terapias<\/h2>\n

La terapia de la hepatitis C est\u00e1 experimentando actualmente una revoluci\u00f3n. La terapia contra el VHC basada en el interfer\u00f3n es, en gran medida, cosa del pasado. \u00c9stas se sustituyen por terapias combinadas con antivirales de acci\u00f3n directa (AAD) con o sin adici\u00f3n de ribavirina, lo que se conoce por terapias basadas en Interfon. Con estos nuevos medicamentos contra la hepatitis C, se dio un salto cualitativo en este campo de la medicina en muy poco tiempo. Con las nuevas combinaciones de AAD, no s\u00f3lo se conseguir\u00e1 una eficacia sin precedentes en la terapia contra el VHC, sino que al mismo tiempo se aumentar\u00e1 significativamente la seguridad y la tolerabilidad de la terapia, se simplificar\u00e1 el modo de administraci\u00f3n y se acortar\u00e1 la duraci\u00f3n de la misma.<\/p>\n

La suma de desarrollos y mejoras en la medicaci\u00f3n significa que las nuevas terapias contra el VHC tendr\u00e1n un impacto relevante no s\u00f3lo en el individuo afectado, sino tambi\u00e9n en la salud p\u00fablica. En el futuro, apenas habr\u00e1 enfermos que tengan que ser excluidos de una terapia por los posibles efectos secundarios de la medicaci\u00f3n y las circunstancias que la acompa\u00f1an. La aceptaci\u00f3n de la terapia por parte de los pacientes aumentar\u00e1 fuertemente, al igual que la demanda de pruebas adecuadas, aclaraci\u00f3n y tratamiento posterior.<\/p>\n

En la actualidad, las recomendaciones de tratamiento para la hepatitis C cambian tan r\u00e1pidamente que ya no se producen versiones impresas [10]. En la actualidad hay cinco instituciones de la DAA o afiliadas a la DAA en Suiza. combinaciones fijas de AAD aprobadas o en proceso de aprobaci\u00f3n. Los AAD pueden dividirse a grandes rasgos en tres clases seg\u00fan su modo de acci\u00f3n: Inhibidores de la proteasa, inhibidores de la polimerasa NS5B e inhibidores de la NS5A. Todos ellos inhiben la replicaci\u00f3n del virus directamente en la c\u00e9lula hu\u00e9sped. El sofosbuvir (Sovaldi\u00ae<\/sup>), un inhibidor de la polimerasa NS5B, es la \u00fanica sustancia cuyo uso ha sido aprobado por las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos. Las combinaciones fijas de ombitasvir (inhibidor de la NS5A), paritaprevir (inhibidor de la proteasa) y ritonavir (Viekirax\u00ae<\/sup>) m\u00e1s dasabuvir (Exviera\u00ae<\/sup>), un inhibidor de la polimerasa, as\u00ed como de sofosbuvir y el inhibidor de la NS5A ledipasvir (Harvoni\u00ae<\/sup>) han sido aprobadas por Swissmedic, pero la aprobaci\u00f3n por parte de los fondos del seguro de enfermedad sigue pendiente (a 15.01.2015). El inhibidor de la proteasa Simeprevir (Olysio\u00ae<\/sup>) y el inhibidor NS5A Daclatasvir (Daklinza\u00ae<\/sup>) a\u00fan est\u00e1n en proceso de aprobaci\u00f3n.<\/p>\n

Los precios de los medicamentos limitan la oferta<\/h2>\n

Los nuevos f\u00e1rmacos contra el VHC, que pueden combinarse sin interfer\u00f3n, tienen el potencial de curar a la gran mayor\u00eda de los pacientes con hepatitis C cr\u00f3nica gracias a su gran eficacia, su buena tolerabilidad y su aplicaci\u00f3n sencilla y comparativamente breve. El uso de tratamientos basados en interfer\u00f3n era autolimitado debido al potencial de efectos secundarios, la ansiedad asociada y las complejidades del uso y los cuidados durante la terapia. Este gran obst\u00e1culo para acceder a la terapia podr\u00eda superarse con los AAD. Sin embargo, los precios actuales y las restricciones de uso introducidas posteriormente por las autoridades sanitarias reducen considerablemente este potencial. Las combinaciones de tratamiento basadas en DAA cuestan alrededor de 100.000 euros por un tratamiento de doce semanas en Alemania, donde son obligatorias desde hace alg\u00fan tiempo. Si la terapia tiene que ampliarse a 24 semanas debido a predictores negativos, supera los 200.000 euros.<\/p>\n

La limitaci\u00f3n m\u00e9dica y \u00e9ticamente cuestionable<\/h2>\n

El elevado precio de Sovaldi\u00ae, que cuesta m\u00e1s de 600 francos suizos por comprimido en Suiza, llev\u00f3 a la FOPH a restringir la prescripci\u00f3n a pacientes con fibrosis hep\u00e1tica ya grave o c\u00e1ncer de h\u00edgado. cirrosis, independientemente del mayor riesgo de insuficiencia hep\u00e1tica y c\u00e1ncer de h\u00edgado, incluso con una terapia exitosa contra el VHC. Los pacientes que han esperado a\u00f1os por opciones de tratamiento sin interfer\u00f3n deben aplazarlo ahora porque sus h\u00edgados a\u00fan no han sufrido da\u00f1os suficientes. Desde un punto de vista m\u00e9dico y \u00e9tico, se trata de una situaci\u00f3n insostenible, cuyo origen se encuentra en los elevad\u00edsimos precios de los nuevos medicamentos contra la hepatitis C.<\/p>\n

Terapia del VHC: mirando al futuro<\/h2>\n

La diversidad de AAD aumentar\u00e1 en los pr\u00f3ximos a\u00f1os. As\u00ed, las opciones de combinaci\u00f3n y tratamiento ser\u00e1n a\u00fan mayores. Dado que los AAD disponibles en la actualidad tienen tasas de curaci\u00f3n superiores al 90%, ya no hay mucho potencial de desarrollo en el \u00e1mbito de la eficacia. Las \u00fanicas excepciones son peque\u00f1os subgrupos como los pacientes con genotipo 3 con cirrosis hep\u00e1tica y terapias previas sin \u00e9xito. Cabe esperar una mejora adicional en la terapia de la hepatitis C con la duraci\u00f3n del tratamiento. Existen buenas perspectivas de que la duraci\u00f3n actual de la terapia de 12-24 semanas pueda acortarse a\u00fan m\u00e1s, posiblemente incluso a unas pocas semanas en grupos de pacientes bien tratables. Con una gama m\u00e1s amplia de f\u00e1rmacos, el uso de ribavirina, que sigue siendo responsable de algunos efectos secundarios, tambi\u00e9n seguir\u00e1 disminuyendo en el futuro.<\/p>\n

Estrategia suiza contra la hepatitis<\/h2>\n

Los nuevos f\u00e1rmacos contra la hepatitis C tienen el potencial de eliminar esta epidemia. Debido a la inadecuada situaci\u00f3n de la oferta y a los precios prohibitivos, este objetivo tambi\u00e9n est\u00e1 muy lejos en Suiza. La revoluci\u00f3n del tratamiento de la hepatitis C no ha resuelto el problema de la atenci\u00f3n a esta enfermedad. Adem\u00e1s de las tasas de tratamiento, las tasas de pruebas y aclaraci\u00f3n, as\u00ed como de concienciaci\u00f3n y conocimiento, siguen siendo insuficientes.<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1 elaborando en Suiza una estrategia suiza contra la hepatitis por parte de una amplia red de m\u00e9dicos, organizaciones de afectados, la industria y organismos de financiaci\u00f3n. La red cuenta con el apoyo de SEVHep (Expertos Suizos en Hepatitis V\u00edricas), la Asociaci\u00f3n de Hepat\u00f3logos (SASL), la Sociedad Suiza de Gastroenterolog\u00eda (SGGSSG), la Sociedad Suiza de Enfermedades Infecciosas (SGINF) y el Programa de Salud Mundial del Instituto Universitario.<\/p>\n

Se est\u00e1 desarrollando un plan de acci\u00f3n coordinado que incluye los \u00e1mbitos de actuaci\u00f3n “educaci\u00f3n y prevenci\u00f3n”, “pruebas y seguimiento”, “terapia”, “grupos de riesgo”, “financiaci\u00f3n y precios” y “pol\u00edtica”. El objetivo de la estrategia es limitar las consecuencias individuales, m\u00e9dicas y socioecon\u00f3micas de la epidemia de hepatitis en Suiza con medidas orientadas al paciente, rentables y aplicables.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Bruggmann P, et al: Epidemiolog\u00eda hist\u00f3rica del virus de la hepatitis C (VHC) en pa\u00edses seleccionados. J Viral Hepat 2014 mayo; 21 Suppl 1: 5-33.<\/li>\n
  2. Lettmeier B, et al.: Incorporaci\u00f3n al mercado de nuevos f\u00e1rmacos antivirales para el tratamiento de la hepatitis C. J Hepatol 2008 oct; 49(4): 528-536.<\/li>\n
  3. Lavanchy D: Epidemiolog\u00eda en evoluci\u00f3n del virus de la hepatitis C. Clin Microbiol Infect 2011 feb; 17(2): 107-115.<\/li>\n
  4. Razavi H, et al: La carga de enfermedad actual y futura de la infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis C (VHC) con el paradigma de tratamiento actual. J Viral Hepat 2014 mayo; 21 Suppl 1: 34-59.<\/li>\n
  5. Shiffman ML, et al: Hepatitis C cr\u00f3nica en pacientes con niveles de alanina transaminasa persistentemente normales. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 mayo; 4(5): 645-652.<\/li>\n
  6. Puoti C: Virus de la hepatitis C con niveles normales de transaminasas. Dig Dis 2007; 25(3): 277-278.<\/li>\n
  7. Fretz R, et al.: Hepatitis B y C en Suiza – pruebas iniciadas por el proveedor sanitario para la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por hepatitis B y C. Swiss Med Wkly 2013; 143: w13793.<\/li>\n
  8. Bruggmann P, Richard JL: Distribuci\u00f3n del a\u00f1o de nacimiento en los casos notificados de hepatitis C en Suiza. Eur J Public Health 2014 jul 23.<\/li>\n
  9. Lavanchy D, McMahon BJ: Prevalencia mundial y prevenci\u00f3n de la hepatitis C. Hepatitis C. San Diego: Academic Press 2000; 185-202.<\/li>\n
  10. Declaraci\u00f3n de opini\u00f3n experta de SASL SSI: Tratamiento de la hepatitis C cr\u00f3nica – Actualizaci\u00f3n de septiembre de 2014 https:\/\/sasl.unibas.ch\/guidelines\/SASL-SSI_HepC_EOS_Sept2014.pdf. 2014.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(2): 10-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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