{"id":343454,"date":"2015-04-20T02:00:00","date_gmt":"2015-04-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/situacion-actual-y-perspectivas-de-futuro\/"},"modified":"2015-04-20T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-20T00:00:00","slug":"situacion-actual-y-perspectivas-de-futuro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/situacion-actual-y-perspectivas-de-futuro\/","title":{"rendered":"Situaci\u00f3n actual y perspectivas de futuro"},"content":{"rendered":"

La proporci\u00f3n de mujeres de 18 a 24 a\u00f1os vacunadas contra el VPH est\u00e1 estancada en torno al 50%. La cobertura de la vacunaci\u00f3n debe mejorar significativamente si se quiere reducir la circulaci\u00f3n del virus del papiloma a largo plazo. Una posibilidad, por ejemplo, es la vacunaci\u00f3n planificada de chicos adolescentes y hombres j\u00f3venes. La ventana adolescente del calendario de vacunaci\u00f3n de dos dosis contra el VPH finaliza a partir del 15\u00ba cumplea\u00f1os. Despu\u00e9s de esta ventana juvenil, se requieren tres dosis en lugar de dos. No obstante, casi dos tercios de todos los casos de VPH<\/strong>Vacunas administradas despu\u00e9s de los 15 a\u00f1os, lo que reduce la eficacia (un tercio ya hab\u00eda mantenido relaciones sexuales en el momento de la vacunaci\u00f3n). Adem\u00e1s, el riesgo de coincidencia temporal con enfermedades autoinmunes raras aumenta con la edad.<\/strong><\/p>\n

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El desarrollo de las vacunas contra el VPH y de los m\u00e9todos de detecci\u00f3n del VPH ha estado marcado por el trabajo de investigaci\u00f3n sobre el VPH de Harald zur Hausen, por el que fue galardonado con el Premio Nobel de Medicina en 2008. En Suiza est\u00e1n autorizadas dos vacunas contra el VPH, que tienen un alto efecto protector contra dos (bivalente, bHPV, 2vHPV) o cuatro tipos de VPH (cuatrivalente, qHPV, 4vHPV). El lanzamiento al mercado de una vacuna contra el VPH que inmuniza contra nueve tipos de VPH (novem-valente, 9vHPV) est\u00e1 previsto para el pr\u00f3ximo a\u00f1o (2016). Tanto el 4vHPV como el 9vHPV protegen al >90% contra los condilomas puntiformes. El 9vHPV abarca otros tipos de VPH oncog\u00e9nicos (los denominados tipos de “alto riesgo”), aunque su frecuencia var\u00eda a escala internacional [1]: Por ejemplo, los tipos oncog\u00e9nicos 51 (en cuarto lugar) y 59, que son relativamente frecuentes en Suiza, no est\u00e1n incluidos en el 9vHPV. Adem\u00e1s, se dice que los efectos secundarios en el lugar de la inyecci\u00f3n (ardor\/dolor, eritema, hinchaz\u00f3n) son a\u00fan m\u00e1s frecuentes, con un 91% (9vHPV) frente a un 85% (4vHPV) [2] – las AMP vacunadoras y los m\u00e9dicos tendr\u00e1n que intensificar su labor educativa en consecuencia.<\/p>\n

La vacuna novem-va^lente contra el VPH s\u00f3lo podr\u00e1 demostrar su contribuci\u00f3n te\u00f3ricamente posible de un m\u00e1ximo del 20% de reducci\u00f3n adicional de los carcinomas cervicales si sustituyera por completo a las vacunas bi- y tetravalentes contra el VPH y la tasa de cobertura de vacunaci\u00f3n aumentara notablemente.<\/p>\n

Planes de vacunaci\u00f3n<\/h2>\n

Para la vacunaci\u00f3n contra el VPH, existe un calendario de vacunaci\u00f3n de dos dosis en Suiza, con el inicio de la llamada ventana de vacunaci\u00f3n de dos dosis para adolescentes a partir de los 11 a\u00f1os y hasta los 15 a\u00f1os (fecha l\u00edmite de la primera dosis; recomendada desde febrero de 2012). Del mismo modo, los esquemas de dos dosis existen desde octubre. 2000 en la ventana juvenil para la vacunaci\u00f3n contra la hepatitis B entre el 11\u00ba y el 16\u00ba cumplea\u00f1os, y desde agosto de 2001 para la vacunaci\u00f3n combinada contra la hepatitis A+B entre el 1\u00ba y el 16\u00ba cumplea\u00f1os. Es obvio e inmunol\u00f3gicamente posible tratar contra el VPH y la hepatitis (A y) B al mismo tiempo en dos sesiones separadas por seis meses en la ventana adolescente de 11-15 meses. Una inyecci\u00f3n en el m\u00fasculo deltoides izquierdo y otra en el derecho (Tab. 1<\/strong>).
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\nEn los programas cantonales, la posibilidad de “vacunaci\u00f3n gratuita” de las j\u00f3venes nacidas entre 1984 y 2003 existe desde septiembre de 2008 (Fig. 1)<\/strong>. Una evaluaci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n contra el VPH encargada por la Oficina Federal de Salud P\u00fablica [3] mostr\u00f3 unas tasas de cobertura de vacunaci\u00f3n de las j\u00f3venes de 18 a 24 a\u00f1os de un buen 50%. Se considera que esto es insuficiente para reducir la circulaci\u00f3n viral de los tipos oncog\u00e9nicos 16 y 18 del VPH y tambi\u00e9n para proteger a las personas no inmunizadas (el llamado efecto reba\u00f1o). Dado que el estado de infecci\u00f3n de la pareja actual es el factor de riesgo m\u00e1s importante para la transmisi\u00f3n del VPH, la vacunaci\u00f3n suplementaria contra el VPH de los chicos adolescentes y los hombres j\u00f3venes prevista este a\u00f1o, tambi\u00e9n en el marco de los programas cantonales, no es s\u00f3lo una “equidad de acceso” corregida [4], sino tambi\u00e9n una posible protecci\u00f3n contra la transmisi\u00f3n del virus. Un estudio canadiense [5] demostr\u00f3 que la prevalencia del VPH era mayor en las personas con parejas infectadas (85%) que en los pacientes cuyas parejas eran negativas al VPH (19%). Los preservativos ejercieron un mayor efecto protector en los hombres que en las mujeres. En un estudio epidemiol\u00f3gico observacional estadounidense, la prevalencia del VPH fue del 38% (prueba del VPH ocho meses despu\u00e9s de cohabitar) a pesar del uso sistem\u00e1tico del preservativo [6]. Por supuesto, existe el mismo esquema de dos dosis para los varones en la ventana de la adolescencia, que es el momento \u00f3ptimo para la vacunaci\u00f3n. En teor\u00eda, la \u00fanica distinci\u00f3n que se hace en las recomendaciones de vacunaci\u00f3n suizas de 2015 es que las vacunas contra el VPH para los varones adolescentes no se denominan vacunas b\u00e1sicas o de puesta al d\u00eda como en el caso de las chicas, sino “vacunas suplementarias”. En el caso de las vacunaciones complementarias, no existen requisitos para alcanzar una tasa m\u00ednima de cobertura de vacunaci\u00f3n con la ayuda de las campa\u00f1as correspondientes.<\/p>\n

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Impacto de la vacunaci\u00f3n contra el VPH y de la investigaci\u00f3n sobre el cribado del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero<\/h2>\n

Las vacunas bivalente y tetravalente pueden prevenir te\u00f3ricamente hasta el 70% de los carcinomas cervicales cuando se vacuna antes de la cohabitaci\u00f3n; la vacuna novem-valente contra el VPH incluso hasta el 90% [2]. Dado que esta prevenci\u00f3n primaria del carcinoma de cuello de \u00fatero no ofrece una protecci\u00f3n completa, deben continuarse las medidas de prevenci\u00f3n secundaria (citolog\u00edas cervicales). De las mujeres vacunadas menores de 25 a\u00f1os, una cuarta parte (25,2%) declar\u00f3 que se les segu\u00eda recomendando hacerse una citolog\u00eda, pero que era necesaria con menos frecuencia [3]. Aunque este cambio en el comportamiento de cribado no est\u00e1 exento de pol\u00e9mica, es importante tener en cuenta que la sensibilidad de la prueba \u00fanica de citolog\u00eda vaginal (50-70%) podr\u00eda disminuir en cohortes de mujeres j\u00f3venes con una cobertura de vacunaci\u00f3n elevada. La displasia cervical severa (denominada HSIL, High-grade Squamous Intraepithelial Lesion) es diagnosticada por los citotecn\u00f3logos en aproximadamente el 0,2% de todas las citolog\u00edas cervicales; una disminuci\u00f3n de la proporci\u00f3n positivo-patol\u00f3gica podr\u00eda dar lugar a que se detectaran menos citolog\u00edas positivas. La cobertura m\u00e1xima de vacunaci\u00f3n puede reducir te\u00f3ricamente los cambios de HSIL entre un 50% (2vHPV y 4vHPV) y un 80% (9vHPV) [2], lo que significa que a\u00fan puede detectarse una \u00fanica citolog\u00eda vaginal HSIL positiva por cada 1000 env\u00edos.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el cribado del cuello uterino en Suiza debe adaptarse a las recomendaciones internacionales. Se recomienda preferentemente (sociedades de c\u00e1ncer\/colposcopia\/patolog\u00eda de EE.UU.: ACS, ASCCP, ASCP) la co-prueba cervical a intervalos de 5 a\u00f1os <\/em>a partir de los 30-65 a\u00f1os. La prueba conjunta significa que los resultados citol\u00f3gicos (prueba de Papanicolaou microsc\u00f3pica) y los resultados biol\u00f3gicos moleculares (prueba del VPH totalmente automatizada) se obtienen a partir de la misma citolog\u00eda cervical (citolog\u00eda de “base l\u00edquida”). Para no desestabilizar a una de cada diez mujeres con las pruebas conjuntas (pruebas de ADN del VPH positivas debido, por ejemplo, a infecciones transitorias por VPH, especificidad de la prueba del 90%), probablemente se deber\u00eda dar preferencia a las pruebas de ARNm del VPH<\/em> con una especificidad hacia el 95% [7]. Las pruebas del VPH y la vacunaci\u00f3n contra el VPH son los temas principales de los congresos internacionales bienales EUROGIN. El autor en ejercicio consigui\u00f3 convencer a su laboratorio extranjero, gracias a la informaci\u00f3n del congreso y a su propia publicaci\u00f3n [8], para que incluyera por primera vez esta prueba denominada Aptima\u00ae<\/sup> de ARNm del VPH en el programa de an\u00e1lisis en Suiza (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La detecci\u00f3n del genoma del grupo ARNm del papilomavirus se carga con la posici\u00f3n 3133.00 (CHF 54). En Estados Unidos, el ensayo Aptima\u00ae HPV mRNA fue aprobado por la FDA en octubre de 2011 (FDA approved). Este ensayo detecta espec\u00edficamente las prote\u00ednas oncog\u00e9nicas E6\/E7 de 14 tipos de VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 56, 58, 59, 66, 68) que se sobreexpresan como resultado de la persistencia de la infecci\u00f3n basada en la traducci\u00f3n ribos\u00f3mica del ARNm del VPH. Esta desregulaci\u00f3n celular es el resultado de la integraci\u00f3n del genoma v\u00edrico en los n\u00facleos celulares del epitelio cervical basal. Los posibles cambios dentro de las diferentes prevalencias de tipos de VPH (“de alto riesgo”) debidos a la vacunaci\u00f3n abogan por una prueba de ARNm del VPH de alto riesgo con una amplia cobertura de tipos, es decir, que incluya los tipos 51 y 59, que no est\u00e1n incluidos en la vacuna 9vHPV y son relativamente comunes en Suiza.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Las tasas de cobertura de la vacunaci\u00f3n b\u00e1sica y de puesta al d\u00eda (ni\u00f1as adolescentes de 11 a 19 a\u00f1os) contra el virus del papiloma humano (VPH) deber\u00edan haberse optimizado desde 2011 con programas cantonales de vacunaci\u00f3n suplementaria para mujeres de 20 a 26 a\u00f1os. Sin embargo, la proporci\u00f3n de mujeres de 18 a 24 a\u00f1os vacunadas se estanca en torno al 50% [3].<\/li>\n
  • Para reducir de forma duradera la circulaci\u00f3n del virus del papiloma y conseguir as\u00ed un efecto reba\u00f1o, es necesario lograr una mayor cobertura de vacunaci\u00f3n, por ejemplo mediante la vacunaci\u00f3n planificada de los adolescentes varones y los hombres j\u00f3venes.<\/li>\n
  • Aunque los ginec\u00f3logos son los vacunadores m\u00e1s frecuentes contra el VPH, con un 32% de todas las vacunaciones contra el VPH (principalmente vacunaciones de puesta al d\u00eda y suplementarias [3]), y est\u00e1n haciendo un seguimiento de esta nueva competencia b\u00e1sica, hay que recordar que la vacunaci\u00f3n contra el VPH se utiliza principalmente como una Vacunaci\u00f3n b\u00e1sica de los ni\u00f1os de 11 a 14 a\u00f1os<\/em> se recomienda y, por lo tanto, ser\u00eda antes del momento de la primera relaci\u00f3n sexual o al mismo tiempo en el 99,5% de los casos.<\/li>\n
  • El hecho de que casi dos tercios de todas las vacunaciones contra el VPH se realicen despu\u00e9s de los 15 a\u00f1os reduce la eficacia, por un lado (un tercio de las adolescentes tard\u00edas ya hab\u00edan mantenido relaciones sexuales en el momento de la vacunaci\u00f3n) y, por otro, con el aumento de la edad, conlleva el riesgo de coincidencia temporal con enfermedades autoinmunes raras como la esclerosis m\u00faltiple o enfermedades neurol\u00f3gicas (s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9) [9]. Adem\u00e1s, el calendario de vacunaci\u00f3n contra el VPH despu\u00e9s de la ventana de la adolescencia (a partir de los 15 a\u00f1os) requiere tres dosis en lugar de dos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dr. Daniel Br\u00fcgger<\/strong><\/em>
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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Krech T, et al: Virus del papiloma humano urogenital y clamidia. Schweiz Med Forum 2010; 10(12): 230-232.<\/li>\n
    2. Luxemburgo A (CDC\/NCIRD): Resultados clave del programa de vacunaci\u00f3n contra el VPH 9-valente (9vHPV). www.cdc.gov\/vaccines\/acip\/meetings\/downloads\/slides-2014-10\/HPV-02-Luxembourg.pdf<\/li>\n
    3. M\u00e4usezahl-Feuz M: Evaluaci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n contra el VPH. VIII. Congreso de Vacunaci\u00f3n, 06.11.2014 Biel.<\/li>\n
    4. Stronski-Huwiler S: Vacunaci\u00f3n contra el VPH en Suiza: \u00bfni\u00f1as Y ni\u00f1os? VIII. Congreso de Vacunaci\u00f3n, 06.11.2014 Biel<\/li>\n
    5. Burchell AN, et al: Influencia del estado de infecci\u00f3n de la pareja en la prevalencia del virus del papiloma humano entre las personas con una nueva pareja sexual. Sex Transm Dis 2010; 37(1): 34-40.<\/li>\n
    6. Winer RL, et al: El uso del preservativo y el riesgo de infecci\u00f3n genital por el virus del papiloma humano en mujeres j\u00f3venes. N Engl J Med 2006; 354(25): 2645-2654.<\/li>\n
    7. Monsonego J, et al: Evaluaci\u00f3n de las pruebas oncog\u00e9nicas de ARN y ADN del virus del papiloma humano con la citolog\u00eda de base l\u00edquida en el cribado primario del c\u00e1ncer de cuello uterino: el estudio FASE. Int J Cancer 2011; 129(3): 691-701.<\/li>\n
    8. Br\u00fcgger D: \u00bfQu\u00e9 ser\u00e1 del cribado del c\u00e1ncer ginecol\u00f3gico? Ginecolog\u00eda 2010; 5: 6-8.<\/li>\n
    9. Siegrist CA: Enfermedades autoinmunes tras la vacunaci\u00f3n de adolescentes o adultos: \u00bfQu\u00e9 debemos esperar? CMAJ 2007; 177(11): 1352-1354.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(2): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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