{"id":343512,"date":"2015-04-14T02:00:00","date_gmt":"2015-04-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ninguna-otra-causa-es-tan-controvertida-como-la-migrana-vestibular\/"},"modified":"2015-04-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-14T00:00:00","slug":"ninguna-otra-causa-es-tan-controvertida-como-la-migrana-vestibular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ninguna-otra-causa-es-tan-controvertida-como-la-migrana-vestibular\/","title":{"rendered":"“Ninguna otra causa es tan controvertida como la migra\u00f1a vestibular”."},"content":{"rendered":"

HAUSARZT PRAXIS pregunt\u00f3 a la doctora Annika Schade, especialista FMH en ORL y neurolog\u00eda de RehaClinic Bad Zurzach, m\u00e9dico jefe del departamento de neurorrehabilitaci\u00f3n aguda de RehaClinic en el Kantonsspital Baden, sobre el tema de los mareos. El debate vers\u00f3 sobre las estrategias de diagn\u00f3stico y la diferenciaci\u00f3n de las distintas formas de v\u00e9rtigo. Adem\u00e1s, se discutieron las maniobras diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas y las posibilidades de tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Schade, los mareos est\u00e1n muy extendidos y pueden ser s\u00edntoma de diversas causas. \u00bfQu\u00e9 formas de v\u00e9rtigo \/ s\u00edndromes de v\u00e9rtigo existen y con qu\u00e9 frecuencia se producen seg\u00fan su experiencia?<\/strong><\/p>\n


\n Dr. Schade: <\/em>
\n<\/strong>B\u00e1sicamente, las quejas de v\u00e9rtigo pueden clasificarse seg\u00fan el tipo de v\u00e9rtigo y la etiolog\u00eda m\u00e1s probable.<\/p>\n

El tipo de v\u00e9rtigo distingue entre el v\u00e9rtigo direccional, como el v\u00e9rtigo giratorio y el v\u00e9rtigo del ascensor, y el v\u00e9rtigo no direccional con inestabilidad de la marcha.<\/p>\n

En cuanto a la etiolog\u00eda, los s\u00edntomas del v\u00e9rtigo se dividen en s\u00edndromes perif\u00e9rico-vestibulares, central-vestibulares y s\u00edndromes de v\u00e9rtigo no vestibulares. Los trastornos vestibulares perif\u00e9ricos, la forma m\u00e1s com\u00fan con cerca del 40%, se caracterizan principalmente por el v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico benigno y la vestibulopat\u00eda perif\u00e9rica (sin\u00f3nimo: neuritis vestibularis). Los eventos cerebrovasculares, la migra\u00f1a vestibular y las enfermedades inflamatorias del SNC (especialmente la esclerosis m\u00faltiple) son enfermedades vestibulares centrales con una frecuencia de casi el 30%. Las causas de los s\u00edndromes de v\u00e9rtigo no vestibular son numerosas: enfermedades mentales, pres\u00edncope, cambios degenerativos en la columna cervical y efectos secundarios de la medicaci\u00f3n [1].<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 importancia tienen las herramientas de diagn\u00f3stico por aparatos en el esclarecimiento del v\u00e9rtigo?<\/strong><\/p>\n

La clave para realizar un diagn\u00f3stico del s\u00edntoma principal del v\u00e9rtigo es realizar un historial preciso y un examen cl\u00ednico, ya que los criterios de diagn\u00f3stico de la mayor\u00eda de los s\u00edndromes de v\u00e9rtigo se basan en esta informaci\u00f3n.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes aparatosos como la resonancia magn\u00e9tica, el TAC o las pruebas cal\u00f3ricas tienen una importancia secundaria. Hasta un 20% de los cr\u00e1neos con RM en difusi\u00f3n son anodinos en el infarto cerebral de fosa posterior en las primeras 24 horas tras el inicio de los s\u00edntomas [2].<\/p>\n

En la anamnesis debe preguntarse por el tipo de v\u00e9rtigo, la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas del v\u00e9rtigo, el desencadenamiento\/agravaci\u00f3n del v\u00e9rtigo y los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos acompa\u00f1antes. Si hay s\u00edntomas neurol\u00f3gicos acompa\u00f1antes, es probable una causa vestibular central. En esta situaci\u00f3n, debe realizarse una r\u00e1pida aclaraci\u00f3n de urgencia, especialmente si el mareo es agudo.<\/p>\n

La evidencia de desviaci\u00f3n oblicua (divergencia vertical de los ojos) en la prueba de cubierta alternante, el nistagmo de direcci\u00f3n de la mirada opuesta a la direcci\u00f3n del nistagmo espont\u00e1neo o una prueba de impulso cef\u00e1lico normal en el v\u00e9rtigo agudo son indicativos de un trastorno vestibular central (tr\u00edada HINTS: prueba de impulso cef\u00e1lico, nistagmo, prueba de oblicuidad). Como acr\u00f3nimo resumido se puede recordar la palabra INFARCT (Impulso Normal o Alternante de Fase R\u00e1pida o Refijaci\u00f3n en la Prueba de Cubierta).<\/p>\n

El v\u00e9rtigo posicional parox\u00edstico perif\u00e9rico benigno (VPPB) es el m\u00e1s frecuente. \u00bfC\u00f3mo se diagnostican de forma fiable las distintas formas (VPPB de la arcada posterior, horizontal y anterior)?<\/strong><\/p>\n

La sospecha diagn\u00f3stica de VPPB ya puede hacerse por sus caracter\u00edsticos episodios breves de v\u00e9rtigo rotacional tras un cambio de posici\u00f3n con intervalos libres de s\u00edntomas entre ellos. Si los episodios se desencadenan por movimientos en el plano vertical, es la forma m\u00e1s com\u00fan, la de arcuato posterior (aprox. 80%). Si los movimientos s\u00f3lo se desencadenan en el plano horizontal, esto habla en favor de la variante horizontal. La forma anterior del VPPB es controvertida. Si el v\u00e9rtigo rotatorio puede desencadenarse por movimientos en todas las direcciones con desaparici\u00f3n lenta del v\u00e9rtigo rotatorio en reposo, debe considerarse una vestibulopat\u00eda perif\u00e9rica leve.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de sospecha en la forma posterior se confirma mediante la maniobra de Hallpike con la evidencia simult\u00e1nea de un nistagmo rotatorio pasivo y v\u00e9rtigo rotatorio en el paciente. La forma horizontal puede activarse mediante la llamada maniobra de barbacoa de 90\u00b0 en ambos lados. Se observa un nistagmo horizontal.<\/p>\n

Independientemente de la maniobra de reducci\u00f3n realizada, tras un tratamiento exitoso, puede aparecer temporalmente un mareo con discreta inestabilidad en la marcha, probablemente debido a una disfunci\u00f3n del utr\u00edculo.<\/p>\n

Aunque las maniobras de reducci\u00f3n pueden realizarse f\u00e1cil y r\u00e1pidamente, debe evitarse el autotratamiento por parte del paciente. Si el nistagmo est\u00e1 ausente durante las maniobras de provocaci\u00f3n o si el paciente no experimenta v\u00e9rtigo a pesar de observar nistagmo, debe dudarse del diagn\u00f3stico de VPPB y considerar la posibilidad de una enfermedad vestibular central.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 maniobras se prefieren en la terapia del VPPB y cu\u00e1l es su eficacia?<\/strong><\/p>\n

En las zonas de habla alemana, la forma posterior del VPPB se trata con la maniobra de reposicionamiento de Epley; en las zonas de habla francesa, se utiliza la maniobra de Semont en la mayor\u00eda de los casos. Ambas maniobras de reducci\u00f3n son equivalentes, con un porcentaje de \u00e9xito cercano al 90%.<\/p>\n

En consecuencia, la versi\u00f3n horizontal aplica una rotaci\u00f3n de 270\u00b0 alrededor de su propio eje mediante la maniobra de asado. La maniobra Gufoni es una opci\u00f3n alternativa.<\/p>\n

La enfermedad de Meniere se trata principalmente de forma profil\u00e1ctica. Adem\u00e1s, los antivertiginosos ayudan en la fase aguda. \u00bfCu\u00e1l es la situaci\u00f3n del estudio, existen nuevos hallazgos relevantes o nuevas sustancias activas en el campo de la enfermedad de Meniere?<\/strong><\/p>\n

La terapia con altas dosis de betahistina, como ya ha mencionado, se ha utilizado durante muchos a\u00f1os en el sentido de la profilaxis. Se consigue un buen \u00e9xito en la terapia b\u00e1sica y de ataque mediante la inyecci\u00f3n intrat\u00edmpica de gentamicina y, desde hace unos a\u00f1os, de cortisona. No conozco ning\u00fan nuevo m\u00e9todo de tratamiento o sustancia que haya tenido \u00e9xito.<\/p>\n

\u00bfEl tratamiento de la migra\u00f1a vestibular es diferente al de la migra\u00f1a?<\/strong><\/p>\n

En la actualidad, ninguna otra causa de mareo es objeto de tanta controversia internacional como la migra\u00f1a vestibular, entre otras cosas porque el diagn\u00f3stico ocasionalmente causa dificultades.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es sencillo cuando hay ataques reversibles repetidos con combinaciones variables de v\u00e9rtigo y cefalea migra\u00f1osa, as\u00ed como s\u00edntomas acompa\u00f1antes t\u00edpicos de la migra\u00f1a.Cuando los ataques de v\u00e9rtigo se manifiestan de forma aislada y sobre todo sin cefalea, el diagn\u00f3stico no siempre est\u00e1 claro.<\/p>\n

En la actualidad, no existe una recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica uniforme para la migra\u00f1a vestibular. La recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica para la migra\u00f1a vestibular se basa actualmente en las directrices terap\u00e9uticas para la “migra\u00f1a cl\u00e1sica”. S\u00f3lo existe un peque\u00f1o estudio sobre el tratamiento espec\u00edfico de la migra\u00f1a vestibular. Aqu\u00ed se prob\u00f3 el efecto del zolmitript\u00e1n sobre el v\u00e9rtigo: La sustancia fue eficaz en el 38% de los pacientes con migra\u00f1a vestibular (placebo 22%) [3]. Todos los dem\u00e1s datos sobre la terapia se basan en descripciones de casos individuales, series de casos retrospectivas y estudios de terapia abierta. De estos datos a\u00fan no se puede derivar una recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica que sea especial o espec\u00edficamente adecuada para el tratamiento de la migra\u00f1a vestibular. Para el tratamiento de los ataques, puede probarse el zolmitript\u00e1n; para m\u00e1s de tres ataques al mes, puede elegirse una terapia b\u00e1sica con metoprolol, amitriptilina o flunarizina en funci\u00f3n de las comorbilidades correspondientes del paciente (recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica de la Sociedad Suiza de Cefaleas).<\/p>\n

Las terapias para el v\u00e9rtigo f\u00f3bico apenas se han probado en ensayos aleatorios controlados. \u00bfC\u00f3mo se procede en la pr\u00e1ctica sin una base cient\u00edfica actual?<\/strong><\/p>\n

La dificultad de la resp. f\u00f3bica s\u00edndrome de v\u00e9rtigo psicosom\u00e1tico – la segunda causa m\u00e1s com\u00fan en pacientes con v\u00e9rtigo mayores de 70 a\u00f1os – es hacer un diagn\u00f3stico, ya que se carece de par\u00e1metros espec\u00edficos de examen cl\u00ednico. A menudo, este diagn\u00f3stico s\u00f3lo puede sospecharse tras varias consultas y ex\u00e1menes cl\u00ednicos e instrumentales anodinos. En tales situaciones, es aconsejable consultar a un psiquiatra o a un psic\u00f3logo. No es infrecuente que el entrenamiento en mareo y equilibrio dirigido por fisioterapeutas tenga un impacto positivo. Sin embargo, tanto la duraci\u00f3n como la complejidad de las dolencias suelen determinar el \u00e9xito de estas medidas terap\u00e9uticas.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es el papel de la farmacoterapia en el concepto global de tratamiento de la neuritis vestibular aguda?<\/strong><\/p>\n

En la neuritis vestibular, puede administrarse una terapia sintom\u00e1tica con antiem\u00e9ticos durante los primeros d\u00edas si las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos son pronunciados. Debido al efecto secundario sedante, esta terapia debe prescribirse, si es posible, s\u00f3lo durante un breve periodo de tiempo. En un estudio controlado con placebo, se observ\u00f3 una recuperaci\u00f3n significativa de la hipofunci\u00f3n vestibular tras un tratamiento de corta duraci\u00f3n con glucocorticoides [4], por lo que se recomienda su uso. Sin embargo, la movilizaci\u00f3n precoz del paciente es importante. Para mejorar la compensaci\u00f3n central del d\u00e9ficit perif\u00e9rico, la fisioterapia con ejercicios de equilibrio, regulaci\u00f3n de la postura y estabilizaci\u00f3n de la mirada, especialmente en pacientes de edad avanzada, es esencial y decisiva para el pron\u00f3stico a largo plazo.<\/p>\n

Entrevista: Andreas Grossmann<\/em><\/strong><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Brandt T, et al: V\u00e9rtigo-Leitymptome Vertigo. 2\u00aa ed. Heidelberg: Springer Medizin 2012.<\/li>\n
  2. Tarnutzer AA, et al: \u00bfTiene mi paciente mareado un ictus? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del diagn\u00f3stico a pie de cama en el s\u00edndrome vestibular agudo. CMAJ 2011 Jun 14; 183(9): E571-592.<\/li>\n
  3. Neuhauser H, et al: Zolmitript\u00e1n para el tratamiento del v\u00e9rtigo migra\u00f1oso: un ensayo piloto aleatorizado controlado con placebo. Neurolog\u00eda 2003; 60: 882-893.<\/li>\n
  4. Strupp M, et al: Metilprednisolona, valaciclovir o la combinaci\u00f3n para la neuritis vestibular. N Engl J Med 2004, 351: 354-361.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(2): 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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