{"id":343528,"date":"2015-04-09T02:00:00","date_gmt":"2015-04-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/empezar-la-terapia-pronto-para-mejorar-los-resultados-a-largo-plazo\/"},"modified":"2015-04-09T02:00:00","modified_gmt":"2015-04-09T00:00:00","slug":"empezar-la-terapia-pronto-para-mejorar-los-resultados-a-largo-plazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/empezar-la-terapia-pronto-para-mejorar-los-resultados-a-largo-plazo\/","title":{"rendered":"Empezar la terapia pronto para mejorar los resultados a largo plazo"},"content":{"rendered":"

El Simposio sobre Esclerosis M\u00faltiple celebrado en el Inselspital de Berna ofreci\u00f3 una amplia panor\u00e1mica de la epidemiolog\u00eda, la etiolog\u00eda, el curso, la evaluaci\u00f3n y la farmacoterapia actual de esta enfermedad. Existen hallazgos apasionantes procedentes de la investigaci\u00f3n b\u00e1sica, que han identificado la citocina GM-CSF como una posible nueva diana terap\u00e9utica. La Encuesta sobre Discapacidades de la EM est\u00e1 estudiando actualmente herramientas electr\u00f3nicas que puedan contribuir a la normalizaci\u00f3n en el futuro. La farmacoterapia sigue siendo un campo muy amplio: el perfil de efectos secundarios es el principal factor en la toma de decisiones.<\/strong><\/p>\n

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El Dr. Christian Kamm, del Departamento Universitario de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna, hizo una breve introducci\u00f3n a la epidemiolog\u00eda de la esclerosis m\u00faltiple (EM). La EM es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica del sistema nervioso central (enfermedad autoinmune). Suele constar de una fase inicial con reacciones inflamatorias que dan lugar a reca\u00eddas. Despu\u00e9s, normalmente al cabo de 15-20 a\u00f1os, sigue la segunda fase secundaria progresiva y degenerativa (en parte todav\u00eda superpuesta por reca\u00eddas).<\/p>\n

Por t\u00e9rmino medio, los afectados tienen unos 30 a\u00f1os (pico de incidencia entre los 20 y los 40 a\u00f1os). La prevalencia en Europa es de 83:100.000 – ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os debido a la mayor esperanza de vida de las personas con EM y a los avances en el diagn\u00f3stico. Las mujeres suelen verse afectadas algo antes (de dos a cinco a\u00f1os) y tambi\u00e9n con mayor frecuencia. “La etiolog\u00eda exacta sigue sin estar clara, pero los factores ambientales y gen\u00e9ticos desempe\u00f1an un papel clave”, afirm\u00f3. Las influencias medioambientales se reflejan a veces en la diferente distribuci\u00f3n de la enfermedad en funci\u00f3n de la latitud: el riesgo de esclerosis m\u00faltiple disminuye a medida que aumenta la proximidad al ecuador, lo que a veces se explica por el metabolismo de la vitamina D [1]. El efecto de la sustituci\u00f3n de la vitamina D sigue sin estar claro, pero se est\u00e1 investigando actualmente en diversos estudios (el estudio SOLAR finalizar\u00e1 pronto).<\/p>\n

Las comorbilidades vasculares (tabaquismo, etc.) tambi\u00e9n empeoran significativamente el curso. Cada vez m\u00e1s, su n\u00famero se asocia a un mayor riesgo de progresi\u00f3n de la discapacidad, de pasar a la fase secundaria progresiva y de progresi\u00f3n y gravedad de la enfermedad en general. Las infecciones tambi\u00e9n desempe\u00f1an un papel. Un desencadenante bien conocido de la EM es el virus de Epstein-Barr. Los ni\u00f1os y los adolescentes est\u00e1n especialmente expuestos a los factores de riesgo medioambientales. Quienes contraen la fiebre glandular al final de la adolescencia tienen un mayor riesgo de padecer EM.<\/p>\n

El componente gen\u00e9tico se refleja a veces en el hecho de que los familiares de un paciente tienen m\u00e1s probabilidades de desarrollar la enfermedad en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general (el riesgo relativo en los familiares de primer grado es de aproximadamente 9,2). Existen correlaciones con el denominado ant\u00edgeno leucocitario humano (HLA). Los estudios de poblaci\u00f3n tambi\u00e9n han demostrado que la incidencia de la enfermedad tambi\u00e9n difiere entre etnias expuestas a influencias medioambientales comparables.<\/p>\n

\u00bfEl GM-CSF como nueva diana terap\u00e9utica?<\/h2>\n

Prof. Dr. rer. nat. Burkhard Becher, del Instituto de Inmunolog\u00eda Experimental de la Universidad de Z\u00farich, abord\u00f3, entre otros temas, el papel de la citocina proinflamatoria GM-CSF. Esto es esencial para el desarrollo de la EM en ratones. Para aclarar el papel del GM-CSF en la patog\u00e9nesis de la EM humana, se analiz\u00f3 la sangre de pacientes con EM o de donantes sanos, se aislaron los gl\u00f3bulos blancos y se analizaron las citocinas producidas. Los estudios ilustran que el n\u00famero de c\u00e9lulas T productoras de GM-CSF est\u00e1 muy aumentado en los pacientes con EM. Y: cuanto m\u00e1s grave es la actividad de la enfermedad, m\u00e1s c\u00e9lulas producen GM-CSF. \u00c9sta es inducida por la interleucina 2 (IL-2), lo que a su vez convierte al receptor de la IL-2 en un gen de riesgo de EM. Se ha demostrado que los donantes sanos con este gen de riesgo (polimorfismo en el gen del receptor IL-2-\u03b1) tienen m\u00e1s c\u00e9lulas T productoras de GM-CSF que los donantes con el gen sin riesgo [2]. Pero, \u00bfc\u00f3mo puede trasladarse este hallazgo a la cl\u00ednica? “Por ejemplo, con un anticuerpo contra el GM-CSF como el MOR103 [3]”, explic\u00f3 el Prof. Becher. “El futuro mostrar\u00e1 si estamos ante un nuevo candidato para la terapia de la EM”.<\/p>\n

Discapacidades en la EM: \u00bfc\u00f3mo medirlas?<\/h2>\n

Las discapacidades en la EM fueron el tema de la conferencia del Dr. med. Christian Kamm, de la Cl\u00ednica Universitaria de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna. La denominada “ausencia de evidencia de actividad de la enfermedad” (NEDA) se define actualmente mediante tres par\u00e1metros: ausencia de reca\u00eddas, ausencia de progresi\u00f3n de la EDSS, ausencia de actividad de la RM. A veces se discute la integraci\u00f3n de los factores “atrofia cerebral” y “cognici\u00f3n” en este concepto. La Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) sigue siendo el patr\u00f3n oro para medir la discapacidad en la EM (normalizada electr\u00f3nicamente en neurostatus.net). La gravedad de la discapacidad se eval\u00faa en siete sistemas funcionales (visual, tronco encef\u00e1lico, piramidal, cerebelo, sensorio, intestino\/vejiga, funci\u00f3n mental). Adem\u00e1s, hay informaci\u00f3n sobre la capacidad de caminar. La escala empieza en 0 y llega hasta 10. Los puntos d\u00e9biles de la EDSS son: Variabilidad en el examen neurol\u00f3gico, en la percepci\u00f3n del examinador y limitaciones naturales de la percepci\u00f3n humana. Actualmente se est\u00e1n probando herramientas de evaluaci\u00f3n digital (por ejemplo, con la c\u00e1mara Kinect\u00ae), con las que en el futuro se podr\u00edan evaluar las funciones motoras en la EM de forma m\u00e1s precisa y estandarizada (proyecto ASSESS-MS).<\/p>\n

A partir de un valor de 4,5, la EDSS casi s\u00f3lo tiene en cuenta la distancia caminada y, por tanto, presenta ciertas limitaciones que pueden subsanarse con pruebas adicionales. La capacidad funcional de las extremidades superiores, por ejemplo, debe probarse por separado, ya que cada vez est\u00e1 m\u00e1s limitada en EDSS avanzados. La llamada prueba de la clavija de nueve agujeros (9HPT) eval\u00faa el tiempo que tarda el paciente en colocar nueve clavijas en los agujeros designados y volver a retirarlas. Seg\u00fan el ponente, esta prueba es fiable, v\u00e1lida y suficientemente sensible para evaluar la destreza manual en pacientes con EM. Existen datos normativos en funci\u00f3n de la edad, el sexo y la condici\u00f3n de diestro o zurdo [4]. Mientras que el 9HPT sigue necesitando varios utensilios, la Tarea de Rotaci\u00f3n de Monedas (CRT) desarrollada en Berna s\u00f3lo requiere una moneda de 50 c\u00e9ntimos. Aqu\u00ed, los pacientes tienen que girar la moneda lo m\u00e1s r\u00e1pido posible entre el pulgar, el \u00edndice y el dedo coraz\u00f3n (m\u00e1s de 19 s para 20 medias inversiones es patol\u00f3gico) [5]. “El CRT es comparable al 9HPT y al Action Research Arm Test (ARAT), pero ya no es igual de factible para una EDSS de alrededor de 7”, explic\u00f3 el Dr. Kamm.<\/p>\n

La cognici\u00f3n tambi\u00e9n est\u00e1 infrarrepresentada en la EDSS, aunque alteraciones como los d\u00e9ficits de memoria, atenci\u00f3n o concentraci\u00f3n se encuentran entre los principales s\u00edntomas de la EM (prevalencia del 43-65%). La Prueba de Modalidades Digitales Simb\u00f3licas (SDMT) puede considerarse un complemento pr\u00e1ctico [6].<\/p>\n

Estado de la farmacoterapia<\/h2>\n

En las tablas 1 y 2 <\/strong>se ofrece una visi\u00f3n general de la terap\u00e9utica de la EM. Seg\u00fan el Prof. Dr. med. Heinrich Mattle, de la Cl\u00ednica Universitaria de Neurolog\u00eda del Inselspital de Berna, los estudios controlados aleatorizados demuestran que las lesiones por RM son el principal motor de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos, por lo que deben prevenirse terap\u00e9uticamente. En la EM remitente-recurrente, las lesiones se encuentran inicialmente sobre todo en la sustancia blanca, y en la forma secundaria progresiva cada vez m\u00e1s tambi\u00e9n en la sustancia gris [7]. Esto es entonces crucial para la discapacidad a largo plazo, como aclar\u00f3 el Prof. Nicola De Stefano, m\u00e9dico de la Universidad de Siena, en su conferencia anterior [8].<\/p>\n

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“Por lo tanto, la terapia debe realizarse lo antes posible para mejorar el resultado a largo plazo. Pero tambi\u00e9n se aplica el principio de “Primum nihil nocere” (“Primero no hacer da\u00f1o”), es decir, encontrar el equilibrio \u00f3ptimo entre efecto y efectos secundarios”, explic\u00f3 el profesor Mattle.
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F\u00e1rmacos inyectables (Betaferon\u00ae<\/sup>, Rebif\u00ae<\/sup>, Avonex\u00ae<\/sup>, Copaxone\u00ae<\/sup>): <\/strong>Necesita inyecciones regulares. Los posibles efectos secundarios son reacciones cut\u00e1neas o sist\u00e9micas. Sin embargo, no existen efectos secundarios graves a largo plazo. “A\u00fan no conocemos los efectos de los nuevos f\u00e1rmacos despu\u00e9s de 20 a\u00f1os. Aqu\u00ed es donde mejor se investigan los agentes inyectables”, subray\u00f3 el profesor Mattle. En un futuro pr\u00f3ximo, tambi\u00e9n llegar\u00e1 al mercado suizo el \u03b2-interfer\u00f3n pegilado (peginterfer\u00f3n-\u03b2-1a) (estudio ADVANCE [9]), que debe inyectarse con menos frecuencia que los dem\u00e1s principios activos.<\/p>\n

Fingolimod (Gilenya\u00ae<\/sup>): <\/strong>La administraci\u00f3n es oral, una vez al d\u00eda. El principio activo puede provocar efectos secundarios card\u00edacos (se requiere vigilancia en la primera administraci\u00f3n). El edema macular y las infecciones por virus del herpes tambi\u00e9n son posibles pero poco frecuentes. El f\u00e1rmaco est\u00e1 contraindicado en el embarazo. Para los pacientes con riesgo de tumores cut\u00e1neos malignos, se aconseja precauci\u00f3n o un seguimiento dermatol\u00f3gico regular para estar seguros (aunque las preocupaciones a este respecto no est\u00e1n claramente establecidas).<\/p>\n

Teriflunomida (Aubagio\u00ae<\/sup>):<\/strong> La administraci\u00f3n es oral, una vez al d\u00eda. En la primera mitad del a\u00f1o, se requiere un control de las enzimas hep\u00e1ticas cada dos semanas, tras lo cual basta con un control cada ocho semanas. Los posibles efectos secundarios son n\u00e1useas, diarrea y alopecia. Un m\u00e9todo anticonceptivo fiable es un requisito previo para la terapia.<\/p>\n

Fumarato de dimetilo (Tecfidera\u00ae<\/sup>): <\/strong>El principio activo se administra por v\u00eda oral dos veces al d\u00eda (lo que puede limitar la adherencia). Los an\u00e1lisis de sangre deben realizarse antes del inicio del tratamiento, a los tres y seis meses y despu\u00e9s cada seis a doce meses. Los posibles efectos secundarios incluyen rubor, dolor abdominal y diarrea. Tambi\u00e9n en este caso, la anticoncepci\u00f3n es un requisito previo.<\/p>\n

Natalizumab (Tysabri\u00ae<\/sup>): <\/strong>El principio activo se administra c\u00f3modamente una vez al mes mediante infusi\u00f3n. Un riesgo importante es la leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva (LMP) en pacientes con el virus JC, raz\u00f3n por la que es necesaria la detecci\u00f3n de anticuerpos.<\/p>\n

Alemtuzumab (Lemtrada\u00ae<\/sup>): <\/strong>La sustancia activa se administra convenientemente dos veces en dos a\u00f1os mediante series de infusi\u00f3n. Pueden producirse reacciones graves a la infusi\u00f3n. Tambi\u00e9n hay que mencionar el riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes (incluidas las tiroideas o renales) o trombocitopenia inmunitaria.<\/p>\n

Aplicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

En el momento del suceso (enero de 2015), Berna segu\u00eda el siguiente r\u00e9gimen de tratamiento para la EM remitente-recidivante:<\/p>\n

Primera l\u00ednea: <\/strong>Dependiendo de los efectos secundarios y de la actividad de la enfermedad, se utiliza interfer\u00f3n-\u03b2, acetato de glatiramero, teriflunomida, dimetilfumarato o fingolimod. Para la EM muy activa, puede considerarse el natalizumab y el alemtuzumab.<\/p>\n

Segunda l\u00ednea:<\/strong> Si existe actividad, se elige entre dimetilfumarato, fingolimod, natalizumab o alemtuzumab (posiblemente tambi\u00e9n mitoxantrona).<\/p>\n

Tercera l\u00ednea: <\/strong>Natalizumab y alemtuzumab (posiblemente tambi\u00e9n mitoxantrona) est\u00e1n inicialmente disponibles aqu\u00ed. Los f\u00e1rmacos que no est\u00e1n aprobados en Suiza para esta indicaci\u00f3n, como el rituximab o el daclizumab, o el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre, son procedimientos experimentales (tambi\u00e9n para las formas muy activas).<\/p>\n

Existen m\u00e1s datos sobre la EM secundaria progresiva que sobre la forma degenerativa primaria, pero en general la situaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n es peor que en el caso de la EM recurrente-remitente. Rebif\u00ae<\/sup> ha demostrado ser m\u00e1s eficaz contra la EM secundaria progresiva en aquellos pacientes que siguen experimentando reca\u00eddas cl\u00ednicas [10]. Betaferon\u00ae<\/sup> tambi\u00e9n beneficia m\u00e1s a los pacientes con actividad de reca\u00edda y progresi\u00f3n significativa de la discapacidad (cambio en la EDSS >1, dos a\u00f1os antes de la entrada en el estudio) [11].<\/p>\n

Sativex\u00ae<\/sup> puede utilizarse como terapia sintom\u00e1tica. Se utiliza para la mejora de los s\u00edntomas en pacientes con espasticidad de moderada a grave.<\/p>\n

Fuente: Simposio sobre esclerosis m\u00faltiple, 8 de enero de 2015, Berna<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Ascherio A, et al: La vitamina D como predictor precoz de la actividad y la progresi\u00f3n de la esclerosis m\u00faltiple. JAMA Neurol 2014 Mar; 71(3): 306-314.<\/li>\n
  2. Hartmann FJ, et al: El polimorfismo IL2RA asociado a la esclerosis m\u00faltiple controla la producci\u00f3n de GM-CSF en las c\u00e9lulas TH humanas. Nat Commun 2014 Oct 3; 5: 5056. doi: 10.1038\/ncomms6056.<\/li>\n
  3. Korolkiewicz RP, et al: Estudio de fase Ib para evaluar MOR103 en la esclerosis m\u00faltiple. NCT01517282. En l\u00ednea en: https:\/\/clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/study\/NCT01517282.<\/li>\n
  4. Oxford Grice K, et al: Adult norms for a commercially available Nine Hole Peg Test for finger dexterity. Am J Occup Ther 2003 Sep-Oct; 57(5): 570-573.<\/li>\n
  5. Heldner MR, et al: Tarea de rotaci\u00f3n de monedas: una prueba v\u00e1lida para la destreza manual en la esclerosis m\u00faltiple. Phys Ther 2014 Nov; 94(11): 1644-1651.<\/li>\n
  6. Van Schependom J, et al: La prueba de modalidades de d\u00edgitos simb\u00f3licos como prueba centinela del deterioro cognitivo en la esclerosis m\u00faltiple. Eur J Neurol 2014 Sep; 21(9): 1219-1225, e71-72.<\/li>\n
  7. Kutzelnigg A, et al: Desmielinizaci\u00f3n cortical y lesi\u00f3n difusa de la sustancia blanca en la esclerosis m\u00faltiple. Cerebro 2005 Nov; 128(Pt 11): 2705-2712.<\/li>\n
  8. Filippi M, et al: El da\u00f1o en la materia gris predice la acumulaci\u00f3n de discapacidad 13 a\u00f1os despu\u00e9s en la EM. Neurolog\u00eda 2013 Nov 12; 81(20): 1759-1767.<\/li>\n
  9. Calabresi PA, et al: Interfer\u00f3n \u03b2-1a pegilado para la esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente (ADVANCE): un estudio aleatorizado, de fase 3 y doble ciego. Lancet Neurol 2014 jul; 13(7): 657-665.<\/li>\n
  10. Secondary Progressive Efficacy Clinical Trial of Recombinant Interferon-Beta-1a in MS (SPECTRIMS) Study Group: Randomized controlled trial of interferon- beta-1a in secondary progressive MS: Clinical results. Neurolog\u00eda 2001 Jun 12; 56(11): 1496-1504.<\/li>\n
  11. Kappos L, et al: Interfer\u00f3n beta-1b en la EM secundaria progresiva: un an\u00e1lisis combinado de los dos ensayos. Neurolog\u00eda 2004 Nov 23; 63(10): 1779-1787.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(2): 36-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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