{"id":343547,"date":"2015-04-05T01:00:00","date_gmt":"2015-04-04T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder\/"},"modified":"2015-04-05T01:00:00","modified_gmt":"2015-04-04T23:00:00","slug":"complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/complicaciones-hemorragicas-cerebrales-bajo-anticoagulacion-como-proceder\/","title":{"rendered":"Complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales bajo anticoagulaci\u00f3n: \u00bfc\u00f3mo proceder?"},"content":{"rendered":"

Las hemorragias intracraneales son una de las complicaciones m\u00e1s temidas de la terapia con anticoagulantes orales. En la reuni\u00f3n anual de la Sociedad Cerebrovascular Suiza, celebrada en Ginebra, se dedic\u00f3 una conferencia a este tema. \u00bfC\u00f3mo se debe proceder con los NOAK mientras no se disponga de ant\u00eddotos espec\u00edficos? Adem\u00e1s, se present\u00f3 un interesante estudio sobre marcadores de riesgo en el campo del ictus isqu\u00e9mico.<\/strong><\/p>\n

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El doctor Maurizio Paciaroni, de Perugia, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n general sobre el tratamiento de las complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales durante la terapia anticoagulante. En primer lugar, present\u00f3 datos del Registro de Accidentes Cerebrovasculares de Perugia: en el periodo comprendido entre 2006 y 2014, se produjeron 2.218 accidentes cerebrovasculares y ataques isqu\u00e9micos transitorios (AIT) y 317 hemorragias intracraneales (14,3%) – 37 de ellos, es decir, el 11,7%, ocurrieron bajo tratamiento con warfarina, dos bajo terapia con los nuevos anticoagulantes orales directos (NOAK). Casi la mitad de los pacientes con hemorragia intracraneal bajo tratamiento con warfarina o NOAK murieron en el hospital, lo que demuestra claramente la relevancia del tema. Esto demostr\u00f3 que 14 de los 37 pacientes con warfarina murieron, pero los dos pacientes con NOAK fallecieron.<\/p>\n

El volumen de las hemorragias intracraneales que se producen bajo los antagonistas de la vitamina K puede aumentar en las primeras horas, lo que suele provocar una mortalidad de casi el 70%.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1les son los ant\u00eddotos?<\/h2>\n

Para normalizar la coagulaci\u00f3n lo antes posible, el plasma fresco congelado (PFC), la vitamina K intravenosa y el concentrado de complejo de protrombina act\u00faan contra la warfarina. Este \u00faltimo act\u00faa m\u00e1s r\u00e1pidamente que el plasma (correcci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida del INR sin mayor carga de volumen), pero conlleva el riesgo de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada. La vitamina K necesita hasta 24 horas para normalizar el INR.<\/p>\n

Un estudio retrospectivo algo m\u00e1s antiguo [1] que comparaba los tres ant\u00eddotos concluy\u00f3 que la expansi\u00f3n del volumen de la hemorragia intracraneal se produc\u00eda con una frecuencia significativamente menor (19%) con el concentrado que con el plasma (33) o la vitamina K (50%). Sin embargo, la diferencia dej\u00f3 de ser significativa siempre que el INR pudiera normalizarse en un plazo de dos horas, lo que sugiere que normalizar el INR lo antes posible previene el crecimiento del hematoma.<\/p>\n

Existe un riesgo ligeramente mayor de trombosis tras la administraci\u00f3n de un concentrado de complejo de protrombina (a diferencia de las otras dos opciones). Seg\u00fan un metaan\u00e1lisis [2], los acontecimientos tromboemb\u00f3licos son m\u00e1s frecuentes con los concentrados de complejo de protrombina de 4 factores (1,8%) que con los de 3 factores (0,7%). En general, la tasa fue del 1,4%.<\/p>\n

“El tratamiento de las complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales con warfarina puede resumirse del siguiente modo: Los concentrados de complejo de protrombina son preferibles al PFC para la normalizaci\u00f3n inmediata del INR. La vitamina K es necesaria para mantener la normalizaci\u00f3n (tanto para el PFC como para los concentrados). Desgraciadamente, no se dispone de datos de ensayos aleatorios”, afirma Paciaroni.<\/p>\n

Nuevos anticoagulantes orales<\/h2>\n

En primer lugar, est\u00e1 la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo medir el efecto anticoagulante de los NOAK. Seg\u00fan el ponente, en caso de hemorragia aguda grave bajo inhibidores de la trombina, debe registrarse el tiempo de protrombina parcial activada (aPTT) y el tiempo de trombina (TT). En el caso de los inhibidores del factor Xa, la medici\u00f3n de la actividad anti-Xa y del tiempo de protrombina (TP) est\u00e1 indicada en tal caso.<\/p>\n

En general, menos pacientes sufren hemorragias intracraneales con los NOAK que con la warfarina. Sin embargo, un an\u00e1lisis post hoc del estudio RELY [3] ha demostrado que las hemorragias intracerebrales tienen una mortalidad elevada (superior al 60%) no s\u00f3lo con warfarina sino tambi\u00e9n con dabigatr\u00e1n. El problema del tratamiento de las complicaciones hemorr\u00e1gicas cerebrales con apixab\u00e1n, dabigatr\u00e1n, rivaroxab\u00e1n y edoxab\u00e1n es que a\u00fan no se dispone de un ant\u00eddoto espec\u00edfico. En abril de 2014 comenz\u00f3 el denominado estudio RE-VERSE AD, que actualmente est\u00e1 reclutando pacientes en m\u00e1s de 35 pa\u00edses de todo el mundo. Est\u00e1 investigando el idarucizumab, destinado a invertir el efecto anticoagulante del dabigatr\u00e1n. Anteriormente, un estudio presentado en el Congreso de la AHA de 2013 demostr\u00f3 que la inyecci\u00f3n de idarucizumab ten\u00eda un efecto r\u00e1pido, completo y sostenido contra la anticoagulaci\u00f3n con dabigatr\u00e1n en voluntarios sanos (visible en la medici\u00f3n del dTT).<\/p>\n

Una mol\u00e9cula llamada PRT4445, dirigida contra el rivaroxaban y el apixaban, se encuentra en fase de desarrollo cl\u00ednico. En un estudio precl\u00ednico in vivo presentado en el Congreso Internacional de Trombosis en 2008, el concentrado de complejo de protrombina activado FEIBA\u00ae<\/sup> demostr\u00f3 su eficacia frente al rivaroxaban. Con el mismo NOAK, un ensayo controlado aleatorizado [4] en 2011 mostr\u00f3 una inversi\u00f3n inmediata y completa del efecto anticoagulante mediante la administraci\u00f3n de concentrado de complejo de protrombina de 4 factores (medido por la normalizaci\u00f3n del tiempo de protrombina y el potencial de trombina end\u00f3gena) en participantes sanos del estudio.<\/p>\n

El procedimiento para la hemorragia intracraneal bajo NOAK se resume en la figura 1 <\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Marcadores de riesgo de accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos<\/h2>\n

El Estudio de Apoplej\u00eda del Norte de Manhattan (NOMAS) es uno de los mayores estudios de cohortes de apoplej\u00eda de todo el mundo. Entre otras cosas, se pretende investigar los factores de riesgo de ictus en una poblaci\u00f3n urbana multi\u00e9tnica. El subestudio presentado en el congreso de SHG [5] es un “estudio de cohortes de casos anidados” dentro de NOMAS. Se probaron los dos biomarcadores candidatos procalcitonina (PCT) y MRproANP. Se estudiaron un total de 172 accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos por primera vez, incluidos los mortales, y el doble de controles (participantes sin accidentes cerebrovasculares) con sangre de referencia disponible. La hip\u00f3tesis era que los factores de riesgo de ictus conocidos, como las infecciones agudas o cr\u00f3nicas con inflamaci\u00f3n, el da\u00f1o endotelial y la arteriosclerosis pueden leerse en la PCT, lo que convierte a la procalcitonina posiblemente tambi\u00e9n en un marcador de la probabilidad de ictus. Adem\u00e1s de la PCT, la MRproANP tambi\u00e9n podr\u00eda indicar un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares, pero esta vez como expresi\u00f3n de una disfunci\u00f3n hemodin\u00e1mica, por ejemplo en caso de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica subyacente, St.n. Infarto de miocardio o fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

La cohorte de casos y la cohorte de control estaban formadas por 59 y El 65% eran mujeres, la edad media era de 72 a\u00f1os o m\u00e1s. 68 a\u00f1os. Para todos los ictus isqu\u00e9micos, el cociente de riesgos en el cuartil m\u00e1s alto fue de 3,45 para la MRproANP (IC 95%: 1,58-7,53) y de 1,98 para la PCT (IC 95%: 1,02-3,83), esto tras ajustar importantes factores de riesgo demogr\u00e1ficos y m\u00e9dicos. En otras palabras, el riesgo de ictus era significativamente mayor con niveles elevados del marcador. En el caso del ictus cardioemb\u00f3lico, el riesgo se multiplic\u00f3 incluso por 15 en el cuartil de PNA MRpro m\u00e1s alto (HR 15,34; IC 95%: 3,64-64,64). Por supuesto, seg\u00fan los autores, ahora se necesitan m\u00e1s estudios para confirmar los resultados.<\/p>\n

Fuente: 18\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Accidentes Cerebrovasculares (SHG), 29-30 de enero de 2015, Ginebra.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Huttner HB, et al: Crecimiento del hematoma y resultado en pacientes tratados en cuidados neurocr\u00edticos con hemorragia intracerebral relacionada con el tratamiento anticoagulante oral: comparaci\u00f3n de estrategias de tratamiento agudo con vitamina K, plasma fresco congelado y concentrados de complejo de protrombina. Ictus 2006 Jun; 37(6): 1465-1470.<\/li>\n
  2. Dentali F, et al.: Seguridad de los concentrados de complejo de protrombina para la reversi\u00f3n r\u00e1pida de la anticoagulaci\u00f3n de los antagonistas de la vitamina K. Un metaan\u00e1lisis. Thromb Haemost 2011 sep; 106(3): 429-438.<\/li>\n
  3. Hart RG, et al: Hemorragia intracraneal en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular durante la anticoagulaci\u00f3n con warfarina o dabigatr\u00e1n: el ensayo RE-LY. Ictus 2012 Jun; 43(6): 1511-1517.<\/li>\n
  4. Eerenberg ES, et al: Reversi\u00f3n de rivaroxab\u00e1n y dabigatr\u00e1n mediante concentrado de complejo de protrombina: un estudio aleatorizado, controlado con placebo y cruzado en sujetos sanos. Circulation 2011 oct 4; 124(14): 1573-1579.<\/li>\n
  5. Katan M, et al: Procalcitonina, copeptina y p\u00e9ptido natriur\u00e9tico proatrial medio como marcadores del riesgo de ictus isqu\u00e9mico: el estudio del norte de Manhattan. Ictus 2014; 45: A54.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(2): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Las hemorragias intracraneales son una de las complicaciones m\u00e1s temidas de la terapia con anticoagulantes orales. En la reuni\u00f3n anual de la Sociedad Cerebrovascular Suiza, celebrada en Ginebra, se dedic\u00f3…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":50226,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"18\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la Sociedad Suiza de Apoplej\u00eda Cerebral","footnotes":""},"category":[11324,11483,11552],"tags":[36603,12820,12829,15773,20739,38231,46575,18218,47391,47392],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343547","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-rx-es","tag-anticoagulantes-es","tag-apoplejia","tag-apoplejia-es","tag-apoplejia-cerebral","tag-aptt-es","tag-hemorragia-intracraneal","tag-inhibidor-xa","tag-noak-es","tag-nomas-es","tag-tt-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-20 12:35:57","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343547","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343547"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343547\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/50226"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343547"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343547"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343547"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343547"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}