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<\/p>\n
En consecuencia, los cuidados paliativos deben intervenir de forma precoz y previsora y dirigirse tambi\u00e9n a los enfermos cr\u00f3nicos con un curso complejo e imprevisible de la enfermedad [3]. Esta concepci\u00f3n de los cuidados paliativos, tal y como se define en la estrategia nacional de la Confederaci\u00f3n y de los cantones, incluye as\u00ed fundamentalmente tambi\u00e9n a los enfermos mentales.
\nSin embargo, la aplicaci\u00f3n de los cuidados paliativos en psiquiatr\u00eda o, a la inversa, la aplicaci\u00f3n de las intervenciones psiqui\u00e1tricas en los cuidados paliativos todav\u00eda no es algo habitual hoy en d\u00eda.<\/p>\n
Cuidados paliativos en psiquiatr\u00eda – condiciones marco dif\u00edciles<\/h2>\n
La psiquiatr\u00eda trata a menudo a enfermos muy graves, pero apenas a moribundos. Porque a diferencia de las enfermedades f\u00edsicas, las enfermedades mentales (salvo por suicidio o en caso de anorexia avanzada) rara vez conducen a la muerte. Adem\u00e1s, desde la \u00e9poca nacionalsocialista en Alemania, cuando cientos de miles de enfermos mentales fueron v\u00edctimas de los programas de eutanasia, el t\u00e9rmino “cuidados paliativos” se ha utilizado a rega\u00f1adientes en psiquiatr\u00eda. Incluso los expertos discrepan a menudo sobre si el t\u00e9rmino puede o debe aplicarse [4]. En consecuencia, se da la situaci\u00f3n parad\u00f3jica de que en psiquiatr\u00eda los principios de los cuidados paliativos, como la interprofesionalidad del equipo de tratamiento, la inclusi\u00f3n de los cuidadores cercanos o la multidimensionalidad del enfoque, etc., se aplican en principio en el tratamiento de los enfermos mentales cr\u00f3nicos. Aunque se aplican los principios de los cuidados paliativos, como la interprofesionalidad del equipo de tratamiento, la inclusi\u00f3n de cuidadores cercanos o el enfoque multidimensional, no se suele hacer referencia a los cuidados paliativos (ya que se asocian a la muerte y a la atenci\u00f3n al final de la vida en enfermedades som\u00e1ticas).<\/p>\n
Enfermos mentales en cuidados paliativos – entre las sillas<\/h2>\n
Los pacientes con trastornos mentales son bastante comunes en los cuidados paliativos, ya que cerca del 60% de todos los pacientes sufren este tipo de trastornos [5]. Sin embargo, en unos cuidados paliativos con una orientaci\u00f3n m\u00e1s som\u00e1tica, las enfermedades mentales al final de la vida a menudo s\u00f3lo se perciben como “efectos secundarios” y, por tanto, no se reconocen o no se tratan. Esto tiene consecuencias dram\u00e1ticas para los propios afectados, ya que su sufrimiento, por ejemplo, la depresi\u00f3n en el contexto de una enfermedad oncol\u00f3gica, no s\u00f3lo adquiere una dimensi\u00f3n adicional, sino que tambi\u00e9n se asocia a un mayor riesgo de progresi\u00f3n de la enfermedad primaria som\u00e1tica (por ejemplo, el tumor) y, posteriormente, a un aumento de la mortalidad. Esto se aplica tanto a los pacientes con enfermedades mentales cr\u00f3nicas (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar de la personalidad o anorexia) que reciben cuidados paliativos debido a una enfermedad som\u00e1tica, como a los que desarrollan s\u00edntomas mentales s\u00f3lo en el curso de una enfermedad som\u00e1tica (terminal). En estos \u00faltimos suelen aparecer sobre todo depresi\u00f3n, ansiedad, trastornos del sue\u00f1o, inquietud o estados agudos de confusi\u00f3n. Por ejemplo, ni los hospitales psiqui\u00e1tricos est\u00e1n orientados al tratamiento y especialmente a la medicaci\u00f3n (por ejemplo, con morfina) de enfermedades som\u00e1ticas graves, ni los centros de atenci\u00f3n general est\u00e1n orientados al cuidado de enfermos mentales. En Suiza existe actualmente un vac\u00edo en la oferta de instituciones equipadas para atender las necesidades especiales de los enfermos mentales y som\u00e1ticos graves. Dependiendo de la enfermedad que est\u00e9 en primer plano, se puede suponer un desabastecimiento de las dem\u00e1s. Al final de la vida, los enfermos mentales en particular quedan fuera del alcance de la mayor\u00eda de los servicios asistenciales en lo que respecta a unos “cuidados paliativos psiqui\u00e1tricos” adecuados (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n La calidad de la atenci\u00f3n a los enfermos mentales al final de la vida depende en gran medida de los entornos en los que se les atiende. Por ejemplo, los enfermos mentales cr\u00f3nicos suelen ser tratados en hospitales psiqui\u00e1tricos s\u00f3lo durante un periodo de tiempo limitado hasta que su estado se estabiliza. Al final de la vida, en cuanto una enfermedad som\u00e1tica pasa a primer plano, suele producirse un traslado bien a un hospital de agudos o bien -si ya no son posibles los tratamientos curativos- a instituciones de cuidados de larga duraci\u00f3n o a centros de cuidados paliativos especializados. No obstante, cabe se\u00f1alar que aunque estas personas se encuentren en un estado mental estable, su situaci\u00f3n no es comparable a la de las personas que no tienen una biograf\u00eda marcada por un trastorno mental. Aqu\u00ed se requieren conceptos asistenciales especializados, que no s\u00f3lo incluyen la experiencia en el cuidado de enfermos mentales, sino tambi\u00e9n el conocimiento de que los factores estresantes pueden hacerse efectivos al final de la vida, lo que puede conducir tanto a una primera aparici\u00f3n de trastornos mentales (por ejemplo, depresi\u00f3n) como a la reaparici\u00f3n o intensificaci\u00f3n de una enfermedad mental cr\u00f3nica ya existente (por ejemplo, estados de dolor incontrolables, p\u00e9rdida de autonom\u00eda).<\/p>\n Las unidades especializadas en cuidados paliativos est\u00e1n muy bien preparadas para estas situaciones especiales de atenci\u00f3n al final de la vida y, por tanto, ofrecen unas condiciones marco \u00f3ptimas para el cuidado de los afectados. Los profesionales que trabajan all\u00ed est\u00e1n sensibilizados tanto con los aspectos som\u00e1ticos como psiqui\u00e1tricos de esta situaci\u00f3n vital, por lo que los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos suelen reconocerse bien y tratarse adecuadamente. En cambio, en los cuidados paliativos generales (residencias de ancianos, Spitex, hospital de agudos) existe un peligro mucho mayor de que los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos se consideren una consecuencia de la enfermedad f\u00edsica y, por tanto, se trivialicen [4]. Sin embargo, las intervenciones psicofarmacol\u00f3gicas o incluso los procesos psicoterap\u00e9uticos s\u00f3lo pueden utilizarse si tambi\u00e9n se reconocen como tales los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos. En particular, el diagn\u00f3stico diferencial de los s\u00edntomas de una enfermedad mental y los efectos secundarios causados por la medicaci\u00f3n (por ejemplo, el tratamiento del dolor con opi\u00e1ceos) es de esencial importancia para la calidad de vida de los afectados al final de la vida.<\/p>\n Una de las particularidades de las enfermedades mentales cr\u00f3nicas es que su curso suele ser muy dif\u00edcil de predecir. Las enfermedades pueden aparecer a una edad temprana, volver a perder intensidad en la edad adulta media o reaparecer de forma a\u00fan m\u00e1s acusada en la vejez. Adem\u00e1s, dependiendo de otros factores de salud, los afectados responden de forma diferente a las intervenciones terap\u00e9uticas seg\u00fan el curso de la enfermedad respectiva. As\u00ed pues, desde la perspectiva de los cuidados paliativos, apenas existen situaciones verdaderamente paliativas, sino fases paliativas que no tienen por qu\u00e9 desembocar en una fase terminal como en los cuidados paliativos orientados a las enfermedades som\u00e1ticas. Reconocerlo y, sin embargo, comprender y aplicar los principios de los cuidados paliativos como elementos importantes del tratamiento es un requisito previo para que los afectados y sus cuidadores cercanos vivan en la mejor situaci\u00f3n posible.<\/p>\n En el caso de trastornos mentales graves, as\u00ed como de deficiencias cognitivas (por ejemplo, demencia), la aclaraci\u00f3n de la capacidad de juicio de la persona afectada en relaci\u00f3n con su derecho a la autodeterminaci\u00f3n es de gran importancia. Especialmente en el caso de los enfermos mentales, la capacidad de juicio, as\u00ed como el estado mental general, suelen depender mucho del curso y el tipo de la medicaci\u00f3n respectiva y pueden fluctuar mucho en un corto periodo de tiempo. Esto significa que -a diferencia de las diversas formas de demencia- el diagn\u00f3stico o la duraci\u00f3n de una enfermedad mental no pueden inferirse directamente de la capacidad de juicio de la persona. El ejemplo de la depresi\u00f3n ilustra muy claramente el reto asociado para la atenci\u00f3n y el tratamiento, tambi\u00e9n al final de la vida: Aunque las personas gravemente deprimidas se encuentren en una fase dif\u00edcil de su enfermedad y, por tanto, sean incapaces de adoptar una visi\u00f3n “objetiva” de su situaci\u00f3n vital, en general no son incapaces de emitir juicios. Por tanto, en una situaci\u00f3n as\u00ed, debe aceptarse en principio la negativa a tomar medicaci\u00f3n antidepresiva o a adoptar medidas para prolongar la vida. Sin embargo, en tal caso, respetar el derecho a la autodeterminaci\u00f3n no debe entenderse simplemente como aceptar el rechazo del tratamiento. M\u00e1s bien debe reevaluarse siempre el equilibrio entre la autonom\u00eda o autodeterminaci\u00f3n de la persona afectada (a pesar de las restricciones existentes) y la obligaci\u00f3n de tratar, es decir, el grado entre la motivaci\u00f3n amable y el respeto del derecho a la autodeterminaci\u00f3n. Se trata de un proceso responsable y complejo que requiere no s\u00f3lo competencia profesional sino tambi\u00e9n mucha competencia social y empat\u00eda por parte de todo el entorno. Sobre todo porque en el contexto psiqui\u00e1trico los testamentos vitales, con los que al menos se presume la voluntad del enfermo respecto a su \u00faltima fase de vida, son todav\u00eda bastante raros. <\/p>\n En general, la continuidad de la atenci\u00f3n a los enfermos mentales hasta el final de la vida ha mejorado en los \u00faltimos a\u00f1os. Sin duda, esto se debe tambi\u00e9n a la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos y a la cooperaci\u00f3n m\u00e1s estrecha entre los proveedores de cuidados agudos y de larga duraci\u00f3n, as\u00ed como los servicios ambulatorios de toda la cadena asistencial. No obstante, es necesario optimizarlos para que los cuidados paliativos sean m\u00e1s accesibles a los enfermos mentales. Sottas et al. [6] concluyen que “los servicios de cuidados paliativos para enfermos mentales son s\u00f3lo una parte de la soluci\u00f3n. Se trata m\u00e1s bien de trabajar cada vez m\u00e1s seg\u00fan las directrices de los cuidados paliativos en el conjunto de la asistencia psiqui\u00e1trica”. En primer lugar, hay que dejar claro que los cuidados paliativos abarcan algo m\u00e1s que los cuidados al final de la vida y que tambi\u00e9n van dirigidos a los enfermos cr\u00f3nicos con una evoluci\u00f3n compleja e imprevisible de la enfermedad. En este contexto, es especialmente importante reconocer y tener en cuenta las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de las enfermedades mentales al final de la vida. Para ello, es necesario desvincular el concepto de cuidados paliativos -como tambi\u00e9n se contemplaba en su definici\u00f3n original- de su \u00fanica referencia a los cuidados al final de la vida y entenderlo en un sentido m\u00e1s amplio, especialmente para los enfermos mentales cr\u00f3nicos. Si existen enfermedades mentales (cr\u00f3nicas o agudas) al final de la vida, debe posibilitarse, por un lado, el acceso a cuidados paliativos especializados. Por otro lado, deben mejorarse las oportunidades de consulta psiqui\u00e1trica en los cuidados de larga duraci\u00f3n. En este sentido, las instituciones de larga estancia tambi\u00e9n deben ser m\u00e1s conscientes de las opciones de tratamiento psiqui\u00e1trico y terap\u00e9utico geri\u00e1trico. Por el contrario, es precisamente en la psiquiatr\u00eda geri\u00e1trica donde se atiende a las personas hasta el final de su vida, para cuyo bienestar tambi\u00e9n son necesarios unos cuidados paliativos adecuados a sus necesidades.<\/p>\n En general, la situaci\u00f3n asistencial de los enfermos mentales al final de la vida es compleja. Cabe preguntarse si la creaci\u00f3n de m\u00e1s estructuras espec\u00edficas de cuidados paliativos puede ser una soluci\u00f3n adecuada para los distintos grupos destinatarios. Otras estructuras o estructuras adicionales aumentan la ya costosa y compleja cooperaci\u00f3n institucional y, por tanto, requieren a\u00fan m\u00e1s coordinaci\u00f3n. Para no aumentar a\u00fan m\u00e1s la complejidad del sistema asistencial, la integraci\u00f3n del enfoque de los cuidados paliativos en todos los eslabones de la cadena asistencial ya existente puede suponer una importante contribuci\u00f3n.<\/p>\n Literatura:<\/p>\n InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(2): 16-19.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" En unos cuidados paliativos generales m\u00e1s orientados a lo som\u00e1tico, las enfermedades mentales a menudo s\u00f3lo se perciben como “efectos secundarios” y, por tanto, pasan desapercibidas. 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Desaf\u00edos especiales en la situaci\u00f3n asistencial actual<\/h2>\n
Mejoras necesarias en la situaci\u00f3n del suministro<\/h2>\n
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