Si ni la profilaxis de la exposici\u00f3n ni la medicaci\u00f3n orientada a los s\u00edntomas pueden proporcionar un alivio suficiente de los s\u00edntomas al\u00e9rgicos, est\u00e1 indicada la inmunoterapia espec\u00edfica (SIT). Se distingue entre la TIE subcut\u00e1nea y la sublingual. Al llevar a cabo el procedimiento, deben observarse las contraindicaciones y vigilar a los pacientes. La anafilaxia sist\u00e9mica grave es muy rara y suele poder prevenirse; en cambio, se describen con frecuencia reacciones locales.<\/p>\n
<\/p>\n
En Suiza, aproximadamente el 15-20% de la poblaci\u00f3n padece alergia al polen, el 5-8% alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico y el 3-4% alergia al veneno de abejas\/avispas (alergia al veneno de himen\u00f3pteros). Si ni la profilaxis de la exposici\u00f3n ni la medicaci\u00f3n orientada a los s\u00edntomas pueden lograr un alivio suficiente de los s\u00edntomas al\u00e9rgicos, la inmunoterapia espec\u00edfica (SIT) est\u00e1 indicada como \u00fanico tratamiento causal. La TIE puede lograr la tolerancia a los al\u00e9rgenos, as\u00ed como prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y del asma bronquial. Existen preparados subcut\u00e1neos y sublinguales para realizar la TIE.<\/p>\n
En el caso de la inmunoterapia subcut\u00e1nea espec\u00edfica (SCIT), a diferencia de la inmunoterapia sublingual (SLIT), el mecanismo de acci\u00f3n se ha dilucidado en gran medida. Bajo la influencia de la interleucina (IL)-10 y -12, se activan las c\u00e9lulas reguladoras T [1]. Esto disminuye la liberaci\u00f3n de IL-5, -4 y -13 y aumenta la liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n-\u03b3, Il-10 y factor de crecimiento transformante-\u03b2 (TGF-\u03b2), lo que reduce la producci\u00f3n de IgE por los linfocitos B y el n\u00famero de granulocitos eosin\u00f3filos. Se producen anticuerpos IgG alergeno-espec\u00edficos, “bloqueantes”, que inhiben la presentaci\u00f3n del ant\u00edgeno, la proliferaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T y la degranulaci\u00f3n de los mastocitos [2,3].<\/p>\n
Para la SCIT se utilizan extractos nativos y qu\u00edmicamente modificados (al\u00e9rgenos). Suelen estar unidos a adyuvantes como el hidr\u00f3xido de aluminio. Los adyuvantes potencian el efecto inmunol\u00f3gico de los extractos de al\u00e9rgenos. Los al\u00e9rgenos no modificados y los extractos modificados qu\u00edmicamente tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles para SLIT en forma de comprimidos o soluciones acuosas. Debido a sus diferentes composiciones y a su actividad alerg\u00e9nica muy variable, todos los extractos tienen el inconveniente de su limitada estandarizabilidad y el potencial desencadenante de efectos secundarios al\u00e9rgicos.<\/p>\n
Debido a los diferentes resultados de los estudios, cada extracto debe evaluarse por separado. Una revisi\u00f3n Cochrane publicada en 2007 demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del uso de medicaci\u00f3n y de los s\u00edntomas al tratar la rinoconjuntivitis al\u00e9rgica (RCA) con SCIT [4]. Esto tambi\u00e9n pudo confirmarse en pacientes con asma bronquial al\u00e9rgica (ABA). Los pacientes con rinoconjuntivitis y asma se benefician de la SCIT a una edad temprana. Todav\u00eda no puede recomendarse la SCIT para la dermatitis at\u00f3pica o las alergias alimentarias. La SCIT protege contra las reacciones anafil\u00e1cticas graves causadas por venenos de himen\u00f3pteros en m\u00e1s del 90% de los casos.<\/p>\n
En cuanto a la eficacia de la SLIT con polen de gram\u00edneas, varios estudios han demostrado una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas y del uso de medicaci\u00f3n en pacientes con ACR. Los estudios en ni\u00f1os con rinoconjuntivitis al\u00e9rgica mostraron efectos comparables de la SLIT que en adultos. Es muy probable que la SCIT prevenga nuevas sensibilizaciones y el asma bronquial. La SLIT ofrece la ventaja sobre la SCIT de que el riesgo de reacciones sist\u00e9micas graves es menor [5].<\/p>\n
La TIE est\u00e1 indicada en pacientes con ACR estacional y perenne (polen, \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico, posiblemente epitelios de animales) y ABA cuyos s\u00edntomas no pueden controlarse a pesar del tratamiento farmacol\u00f3gico con, por ejemplo, esteroides t\u00f3picos, as\u00ed como antihistam\u00ednicos t\u00f3picos y sist\u00e9micos y medidas profil\u00e1cticas de exposici\u00f3n, o que tienen contraindicaciones o aversiones a tomar los f\u00e1rmacos correspondientes [6,7]. La TIE tambi\u00e9n est\u00e1 indicada para el tratamiento de la alergia al veneno de himen\u00f3pteros en pacientes con s\u00edntomas generales graves tras la picadura de himen\u00f3pteros [1]. Si la SCIT no es una opci\u00f3n en pacientes sensibilizados al polen con ACR, est\u00e1 indicada la SLIT. La SLIT no es una alternativa a la SCIT para la alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico, los animales, el moho o el veneno de himen\u00f3pteros. Por razones de cumplimiento, la SIT s\u00f3lo debe utilizarse en ni\u00f1os a partir de los cinco a\u00f1os.<\/p>\n
Entre las contraindicaciones de la TIS se incluyen el asma bronquial grave no controlada o persistente, las enfermedades autoinmunes o neopl\u00e1sicas y la falta de cumplimiento (tasa de abandono con la TIS de hasta >90%). Otras contraindicaciones para la SLIT son la inflamaci\u00f3n de la mucosa oral y far\u00edngea, para la SCIT la ingesta de betabloqueantes. En principio, todas las contraindicaciones son relativas y deben discutirse en cada caso individual.<\/p>\n
En el embarazo, la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de la TIE debe sopesarse muy cuidadosamente, especialmente en el caso de la alergia al veneno de himen\u00f3pteros. Si se puede evitar y en ausencia de una indicaci\u00f3n de amenaza vital, la TIE no debe iniciarse durante el embarazo. Si una paciente se queda embarazada mientras est\u00e1 en tratamiento con SIT y se ha alcanzado la dosis m\u00e1xima de SIT, la terapia puede continuar. No aumente la dosis durante el embarazo.
\nSeguridad y riesgos<\/p>\n
A pesar de sus efectos secundarios al\u00e9rgicos potencialmente graves y poco frecuentes, la SCIT es actualmente el patr\u00f3n oro en el tratamiento de pacientes con ACR y ABA. La detecci\u00f3n precoz del desarrollo de la anafilaxia es importante. El m\u00e9dico que administre la TIE y su personal deben estar formados en el tratamiento de las reacciones anafil\u00e1cticas. Todos los pacientes deben ser monitorizados durante al menos 30 minutos despu\u00e9s de la TIE [8]. Afortunadamente, la anafilaxia sist\u00e9mica grave es muy poco frecuente (<0,01%) y suele ser evitable si se toman las precauciones adecuadas.<\/p>\n
Se describen con frecuencia reacciones locales como ardor y picor de la mucosa oral y far\u00edngea con la SLIT y enrojecimiento e hinchaz\u00f3n en el lugar de la inyecci\u00f3n con la SCIT. Si se produce una reacci\u00f3n local fuerte (>10 cm) en el lugar de la inyecci\u00f3n, no debe aumentarse la dosis en la siguiente inyecci\u00f3n. reducirse. Puede administrarse un antihistam\u00ednico antes de la siguiente inyecci\u00f3n.<\/p>\n
Las causas de los efectos adversos deben investigarse y evitarse en la medida de lo posible para la siguiente inyecci\u00f3n. Entre los factores de riesgo de efectos adversos durante la TIE se incluyen el estr\u00e9s f\u00edsico o psicol\u00f3gico grave antes o despu\u00e9s de la TIE, el consumo de alcohol, el asma bronquial inestable e incontrolada, las infecciones o la sobredosis del extracto alerg\u00e9nico [9]. Todos los pacientes tratados con TIE deben ir equipados con un botiqu\u00edn de urgencia (2 comprimidos de un antihistam\u00ednico, 2 comprimidos de Spiricort\u00ae<\/sup> 50 mg, eventualmente EpiPen\u00ae<\/sup>).<\/p>\n Antes de la TIE, el paciente debe ser informado sobre la terapia y la discusi\u00f3n debe quedar documentada. En toda consulta en la que se practique la TIE, debe existir la posibilidad de un tratamiento agudo de una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica (especialmente con adrenalina como agente de primera elecci\u00f3n) y el personal debe recibir formaci\u00f3n peri\u00f3dica al respecto. Se recomienda iniciar una TIE s\u00f3lo tras una aclaraci\u00f3n alergol\u00f3gica previa por parte de un especialista en alergolog\u00eda o un m\u00e9dico con experiencia en alergolog\u00eda. A continuaci\u00f3n, el m\u00e9dico supervisor puede continuar el tratamiento. Si aparecen s\u00edntomas al\u00e9rgicos por primera vez, debe esperarse a una segunda estaci\u00f3n pol\u00ednica antes de indicar la TIE.<\/p>\n Antes de iniciar una TIE, se comprueba la relevancia cl\u00ednica de las sensibilizaciones encontradas. La sensibilizaci\u00f3n que no se correlaciona cl\u00ednicamente con los s\u00edntomas no es una indicaci\u00f3n para iniciar la TIE. Por el contrario, el requisito previo para iniciar la TIE es la prueba de sensibilizaci\u00f3n de tipo I mediada por IgE asociada a s\u00edntomas cl\u00ednicos (demostrada en pruebas cut\u00e1neas y\/o in vitro). En caso de duda sobre los s\u00edntomas cl\u00ednicos, est\u00e1n indicadas las pruebas de provocaci\u00f3n.<\/p>\n Con la SCIT, debe haber el menor n\u00famero posible de al\u00e9rgenos en el extracto, los al\u00e9rgenos estacionales y los de todo el a\u00f1o nunca deben mezclarse. Antes de cada inyecci\u00f3n, deben descartarse infecciones, s\u00edntomas al\u00e9rgicos agudos o la ingesta de medicamentos contraindicados. La preparaci\u00f3n y la dosis, as\u00ed como la identidad del paciente, se comparan con el etiquetado del extracto alerg\u00e9nico para evitar confusiones. En pacientes con ABA, el flujo m\u00e1ximo se mide media hora antes y media hora despu\u00e9s de la inyecci\u00f3n [10].<\/p>\n El m\u00e9dico inyecta el SCIT estrictamente por v\u00eda subcut\u00e1nea a una anchura aproximada de un palmo por encima del codo, en la parte posterior de la parte superior del brazo. Por \u00faltimo, se documentan la dosis, el lugar de inyecci\u00f3n y cualquier reacci\u00f3n local\/sist\u00e9mica que se produzca. En la fase de aumento, los intervalos entre dos inyecciones son de 1-2 semanas. Una vez alcanzada la dosis m\u00e1xima, los intervalos pueden ampliarse a 1-2 meses. Si el intervalo entre dos inyecciones es superior a dos meses, puede ser necesario consultar a un alerg\u00f3logo. En la SCIT con aeroal\u00e9rgenos estacionales, el aumento es preestacional; tras alcanzar la dosis m\u00e1xima, la SCIT puede continuarse durante todo el a\u00f1o o de forma preestacional durante un total de tres a cinco a\u00f1os. En funci\u00f3n de los s\u00edntomas al\u00e9rgicos estacionales, la dosis debe reducirse durante la estaci\u00f3n pol\u00ednica correspondiente en el caso del SCIT cosaisonal [10].<\/p>\n Cuando se administran varios extractos de al\u00e9rgenos en la misma sesi\u00f3n, se recomienda mantener un periodo de 15 minutos entre las inyecciones. En los centros, la TIE tambi\u00e9n puede realizarse en racimo o apresuradamente. Especialmente la SCIT en las alergias graves al veneno de himen\u00f3pteros suele iniciarse en condiciones estacionarias mediante el m\u00e9todo de ultrarr\u00e1pido. Posteriormente, se administra la dosis de mantenimiento a intervalos de un mes. En pacientes con reacciones graves a la picadura, triptasa s\u00e9rica elevada >11,4 \u00b5g\/l y\/o mastocitosis, se recomienda la SCIT de por vida.<\/p>\n La SLIT con al\u00e9rgenos de inhalaci\u00f3n puede administrarse por v\u00eda sublingual en forma de gotas o comprimidos durante tres a\u00f1os. La primera dosis debe administrarse bajo observaci\u00f3n m\u00e9dica durante 30 minutos, tras los cuales el paciente puede tomar la SLIT de forma independiente. La SLIT tiende a realizarse antes de la temporada por razones de cumplimiento. En caso de administraci\u00f3n cosaisonal, puede ser necesaria una reducci\u00f3n temporal de la dosis, en funci\u00f3n de los s\u00edntomas, de forma an\u00e1loga a la SCIT. Si se interrumpe durante m\u00e1s de 7-14 d\u00edas, debe reducirse la dosis o suspender y reiniciar la SLIT.<\/p>\n Un tratamiento alergol\u00f3gico \u00f3ptimo ser\u00eda una SIT adaptada al patr\u00f3n alerg\u00e9nico individual de cada paciente. En los \u00faltimos a\u00f1os hemos avanzado cada vez m\u00e1s hacia este objetivo. Cada vez hay m\u00e1s al\u00e9rgenos recombinantes disponibles para el diagn\u00f3stico y la evaluaci\u00f3n del \u00e9xito terap\u00e9utico de la TIE. Las mezclas de al\u00e9rgenos que no pueden producirse con extractos naturales podr\u00edan permitir un uso m\u00e1s amplio de la TIE mediante el uso de al\u00e9rgenos “recombinantes hipoalerg\u00e9nicos” producidos biotecnol\u00f3gicamente. Los inmunomoduladores y las modificaciones (qu\u00edmicas) de los al\u00e9rgenos, por ejemplo con glutaraldeh\u00eddo, despigmentaci\u00f3n, fragmentaci\u00f3n y reordenaci\u00f3n de genes, as\u00ed como los adyuvantes innovadores como el l\u00edpido monofosforil A, son prometedores. Podr\u00eda conseguirse una reducci\u00f3n de los efectos secundarios mediante anti-IgE (omalizumab) durante la TIE [2].<\/p>\n La inmunoterapia intralinf\u00e1tica, basada en vectores, ADN o ARN son sue\u00f1os de futuro. Sin duda, a\u00fan queda mucho por investigar en este campo del tratamiento de las enfermedades al\u00e9rgicas. Sin embargo, los nuevos e innovadores enfoques terap\u00e9uticos dan esperanzas de que las enfermedades al\u00e9rgicas, cada a\u00f1o m\u00e1s frecuentes, puedan abordarse con m\u00e9todos de tratamiento m\u00e1s sofisticados.<\/p>\n \nLiteratura:<\/p>\n PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(3): 26-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Si ni la profilaxis de la exposici\u00f3n ni la medicaci\u00f3n orientada a los s\u00edntomas pueden proporcionar un alivio suficiente de los s\u00edntomas al\u00e9rgicos, est\u00e1 indicada la inmunoterapia espec\u00edfica (SIT). 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\u00bfQu\u00e9 nos depara el futuro?<\/h2>\n
Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n
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