{"id":343648,"date":"2015-03-17T01:00:00","date_gmt":"2015-03-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-esta-indicada-la-terapia-intervencionista\/"},"modified":"2015-03-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-17T00:00:00","slug":"cuando-esta-indicada-la-terapia-intervencionista","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-esta-indicada-la-terapia-intervencionista\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo est\u00e1 indicada la terapia intervencionista?"},"content":{"rendered":"

A menudo, incluso a los pacientes con enfisema “fuera de tratamiento” se les puede ofrecer una mejora de la disnea y del rendimiento mediante un procedimiento de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Los efectos positivos posteriores a la intervenci\u00f3n tras la reducci\u00f3n quir\u00fargica o broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar superan claramente la morbilidad y mortalidad periintervenciones, que son comparativamente bajas. La reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar puede ofrecer a menudo una buena alternativa a los pacientes “inoperables”. La selecci\u00f3n del procedimiento adecuado debe realizarse en el marco de un consorcio interdisciplinar formado por neum\u00f3logos, cirujanos tor\u00e1cicos y radi\u00f3logos, teniendo en cuenta factores funcionales pulmonares, radiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y subjetivos.<\/p>\n

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La enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC) provoca un estrechamiento irreversible de las v\u00edas respiratorias (obstrucci\u00f3n) y\/o la destrucci\u00f3n del par\u00e9nquima pulmonar (enfisema). Estos dos mecanismos provocan una sobreinflaci\u00f3n pulmonar, que conduce a una profundizaci\u00f3n y aplanamiento del diafragma. Sin embargo, un diafragma aplanado ya no es capaz de desempe\u00f1ar su papel como m\u00fasculo respiratorio m\u00e1s importante. Esto, la p\u00e9rdida de la superficie de intercambio gaseoso y la reducci\u00f3n de las fuerzas el\u00e1sticas de retroceso contribuyen en \u00faltima instancia al aumento del trabajo respiratorio, que los pacientes afectados experimentan como una dificultad respiratoria permanente. Al principio, la disnea s\u00f3lo se manifiesta con el esfuerzo, luego, en el curso de la enfermedad, como disnea del habla y del reposo.<\/p>\n

Los pilares b\u00e1sicos del tratamiento conservador incluyen, en primer lugar, dejar de fumar de forma sistem\u00e1tica. Adem\u00e1s, los pacientes se benefician de una actividad f\u00edsica regular (si es necesario, rehabilitaci\u00f3n pulmonar ambulatoria\/ hospitalaria) y de la evitaci\u00f3n de complicaciones infecciosas mediante la vacunaci\u00f3n antigripal y antineumoc\u00f3cica. El tratamiento farmacol\u00f3gico consiste principalmente en una terapia inhalada con uno o dos broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada (betamim\u00e9ticos, anticolin\u00e9rgicos). Los esteroides inhalados, los antibi\u00f3ticos macr\u00f3lidos y\/o el roflumilast tambi\u00e9n pueden estar indicados para prevenir las exacerbaciones de la EPOC. Por \u00faltimo, si existe una hipoxemia significativa en reposo, se utiliza oxigenoterapia continua. Si se agotan en gran medida estas opciones de tratamiento conservador, puede estar indicado el tratamiento intervencionista.<\/p>\n

Principio de la terapia intervencionista del enfisema<\/h2>\n

El objetivo de la terapia intervencionista del enfisema es esencialmente disminuir la sobreinflaci\u00f3n pulmonar para que el diafragma plano-presionado pueda recuperar su forma caracter\u00edstica (joroba). Las jorobas diafragm\u00e1ticas permiten una bomba muscular respiratoria funcional, lo que conlleva una disminuci\u00f3n de la disnea y una mejora de la funci\u00f3n pulmonar. Tanto la reducci\u00f3n del volumen pulmonar quir\u00fargica (LVRS) como la broncosc\u00f3pica (v\u00e1lvulas, espirales, aplicaci\u00f3n de vapor) pueden lograr este objetivo, siempre que se cumplan algunos requisitos previos (tab. 1) <\/strong>. En particular, los pacientes muy limitados por la disnea se benefician de la terapia intervencionista del enfisema. Sin embargo, es esencial haber dejado de fumar previamente y haber completado la rehabilitaci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

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\nReducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar (LVRS)<\/h2>\n

En la RVSP, se preserva el par\u00e9nquima pulmonar funcionante y s\u00f3lo se resecan bajo anestesia general, normalmente por toracoscopia, las partes enfisematosas del pulm\u00f3n gravemente da\u00f1adas. Para definir las denominadas zonas diana de la resecci\u00f3n, est\u00e1n indicadas una gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n pulmonar y una tomograf\u00eda computerizada de alta resoluci\u00f3n para la planificaci\u00f3n quir\u00fargica. Con una selecci\u00f3n adecuada de los pacientes, la LVRS puede conseguir no s\u00f3lo una mejora de la calidad de vida, el rendimiento f\u00edsico y la funci\u00f3n pulmonar, sino tambi\u00e9n una reducci\u00f3n de la mortalidad (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, el riesgo de futuras exacerbaciones de EPOC parece tender a disminuir en el postoperatorio. En la mayor\u00eda de los casos, estos efectos positivos duran al menos cinco a\u00f1os tras la operaci\u00f3n. Sin embargo, despu\u00e9s de que los valores de la funci\u00f3n pulmonar y los s\u00edntomas hayan vuelto a los niveles preoperatorios, se puede evaluar la posibilidad de repetir la LVRS, ya que con ello se puede conseguir de nuevo una mejor\u00eda que dure al menos un a\u00f1o. Un foco redondo sospechoso de ser carcinoma dentro de una zona diana enfisematosa tambi\u00e9n puede extirparse en el marco de la RVSP con intenci\u00f3n curativa sin tener que aceptar un deterioro de la funci\u00f3n pulmonar.<\/p>\n

Preoperatoriamente, deben descartarse la enfermedad arterial coronaria y la hipertensi\u00f3n arterial pulmonar, ya que se consideran contraindicaciones para la RVVI. Las complicaciones pulmonares tras la RVVI se producen con una frecuencia aproximada del 30% en un plazo de 30 d\u00edas. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son la f\u00edstula a\u00e9rea prolongada, la insuficiencia respiratoria y la neumon\u00eda. La mortalidad publicada a los 90 d\u00edas tras la RVVI es del 5%, pero esta cifra es significativamente inferior seg\u00fan nuestra propia experiencia y se sit\u00faa en torno al 1%. El periodo de hospitalizaci\u00f3n es de unos doce d\u00edas.<\/p>\n

Reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar<\/h2>\n

Existen tres m\u00e9todos broncosc\u00f3picos para la reducci\u00f3n del volumen pulmonar: endosc\u00f3pico o broncosc\u00f3pico. v\u00e1lvulas intrabronquiales (EBV\/IBV), bobina de reducci\u00f3n del volumen pulmonar (LVRC) u obliteraci\u00f3n t\u00e9rmica del tejido pulmonar (enfisematoso). Todos los m\u00e9todos pueden aplicarse a trav\u00e9s de un broncoscopio flexible, que suele requerir anestesia general. Tambi\u00e9n es posible la sedaci\u00f3n superficial en respiraci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

V\u00e1lvulas endo o intrabronquiales: Son v\u00e1lvulas unidireccionales que permiten el flujo de aire desde las zonas pulmonares enfisematosas durante la espiraci\u00f3n pero lo impiden durante la inspiraci\u00f3n (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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De este modo, se produce una atelectasia de la secci\u00f3n pulmonar tratada, lo que conlleva una disminuci\u00f3n de la hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar. Sin embargo, la atelectasia y, por tanto, un efecto terap\u00e9utico perceptible s\u00f3lo pueden desarrollarse si no hay ventilaci\u00f3n desde una zona pulmonar adyacente a trav\u00e9s de canales colaterales, por ejemplo, los poros de Kohn. La posible ventilaci\u00f3n colateral puede medirse con un cat\u00e9ter que puede introducirse a trav\u00e9s de un broncoscopio o estimarse en una tomograf\u00eda computerizada.<\/p>\n

Las mejoras en los s\u00edntomas y la funci\u00f3n pulmonar tras el tratamiento valvular tambi\u00e9n pueden durar varios a\u00f1os (Tab.2). <\/strong>Cabe se\u00f1alar que la inserci\u00f3n de v\u00e1lvulas endobronquiales es el \u00fanico procedimiento totalmente reversible para el tratamiento intervencionista del enfisema, ya que todas las v\u00e1lvulas o v\u00e1lvulas individuales pueden extraerse con broncoscopia flexible bajo sedaci\u00f3n superficial.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes cardiol\u00f3gicos previos a la intervenci\u00f3n no suelen ser necesarios para las inserciones valvulares. Sin embargo, de forma an\u00e1loga a la LVRS, la gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n pulmonar y la tomograf\u00eda computarizada de alta resoluci\u00f3n son indispensables.<\/p>\n

Las complicaciones m\u00e1s frecuentes en los primeros 90 d\u00edas tras la inserci\u00f3n de la v\u00e1lvula son las exacerbaciones de EPOC (10%) y los neumot\u00f3rax (aprox. 20%). La atenci\u00f3n interdisciplinar en un centro es muy aconsejable, ya que en ocasiones es necesaria la extirpaci\u00f3n de una o m\u00e1s v\u00e1lvulas. Los neumot\u00f3rax tras la inserci\u00f3n de la v\u00e1lvula se producen debido a las fuerzas de tracci\u00f3n sobre el tejido pulmonar perif\u00e9rico por la r\u00e1pida formaci\u00f3n de atelectasias y, de hecho, el efecto terap\u00e9utico es especialmente pronunciado en estos pacientes. La tasa de mortalidad a 90 d\u00edas es del 1%. El tiempo medio de hospitalizaci\u00f3n para la inserci\u00f3n de la v\u00e1lvula es de cinco d\u00edas.<\/p>\n

Coils de reducci\u00f3n del volumen pulmonar (LVRC): Se adopta un enfoque completamente diferente con la inserci\u00f3n de alambres LVRC fabricados con la aleaci\u00f3n con memoria de forma nitinol, que se insertan estirados en un bronquio subsegmentario y adoptan su forma curva caracter\u00edstica tras retirar la vaina introductora (Fig. 1).<\/strong> En el proceso, jalan el tejido tirando de las v\u00edas respiratorias conductoras; las fuerzas el\u00e1sticas de restauraci\u00f3n de las espirales de alambre se transfieren as\u00ed al tejido pulmonar. Esto conduce, por un lado, a un efecto de reducci\u00f3n del volumen y, por otro, a una mejora de las fuerzas el\u00e1sticas de retroceso de los pulmones. Para lograr un efecto terap\u00e9utico apreciable, deben colocarse aproximadamente diez LVRC por l\u00f3bulo pulmonar. Actualmente, no existen datos de eficacia a largo plazo despu\u00e9s de m\u00e1s de un a\u00f1o (tab. 2) <\/strong>. La ventaja de los LVRC es que pueden utilizarse en pacientes con ventilaci\u00f3n colateral o zonas diana ausentes, as\u00ed como en enfisemas completamente homog\u00e9neos. El procedimiento es irreversible. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en los primeros 30 d\u00edas tras el tratamiento con LVRC es la hemoptisis en un 30% de los casos, por lo que la anticoagulaci\u00f3n oral o la doble anticoagulaci\u00f3n plaquetaria, as\u00ed como un aumento relevante de la presi\u00f3n arterial pulmonar, se consideran contraindicaciones absolutas para este procedimiento. A\u00fan no se ha informado de muertes en los pocos estudios disponibles sobre la CRVL.  <\/p>\n

Reducci\u00f3n t\u00e9rmica del volumen pulmonar (TLVR): La aplicaci\u00f3n broncosc\u00f3pica de energ\u00eda t\u00e9rmica en forma de vapor de agua provoca fibrosis y atelectasia a trav\u00e9s de una respuesta inflamatoria. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente tras la aplicaci\u00f3n de vapor es la exacerbaci\u00f3n de la EPOC (20%) o el s\u00edndrome inflamatorio generalizado (SIRS). El \u00e9xito del tratamiento no depende del grado de heterogeneidad del enfisema ni de la integridad de la fisura (tab. 2)<\/strong>. Sin embargo, este procedimiento tambi\u00e9n es irreversible.<\/p>\n

Selecci\u00f3n del m\u00e9todo terap\u00e9utico adecuado<\/h2>\n

La LVRS es la m\u00e1s eficaz en t\u00e9rminos de mejora de la funci\u00f3n pulmonar y la sintomatolog\u00eda. Adem\u00e1s, en la actualidad se dispone de los mejores resultados a largo plazo para la LVRS, as\u00ed como de datos sobre la mejora de la supervivencia. No obstante, los procedimientos broncosc\u00f3picos de reducci\u00f3n del volumen pulmonar desempe\u00f1an un papel importante en el tratamiento moderno del enfisema. En primer lugar, la morbilidad y la mortalidad periintervencionistas parecen ser menores en comparaci\u00f3n con la LVRS, por lo que los pacientes multim\u00f3rbidos y marginales en t\u00e9rminos de funci\u00f3n pulmonar se benefician de estos procedimientos. Los pacientes con una capacidad de un segundo o de difusi\u00f3n gravemente reducida ya no pueden ser operados, pero a menudo a\u00fan puede considerarse un procedimiento broncosc\u00f3pico. La estancia hospitalaria suele ser m\u00e1s corta para los pacientes tratados por v\u00eda endosc\u00f3pica. El efecto de los distintos procedimientos broncosc\u00f3picos s\u00f3lo se ha confirmado recientemente en un metaan\u00e1lisis.<\/p>\n

A la hora de seleccionar el procedimiento terap\u00e9utico adecuado para el tratamiento intervencionista del enfisema, es de importancia decisiva tener en cuenta la morfolog\u00eda del enfisema, la posible ventilaci\u00f3n colateral y tambi\u00e9n los deseos del paciente, adem\u00e1s de la funci\u00f3n pulmonar y los aspectos cl\u00ednicos. Las posibilidades aumentan debido a la multitud de procedimientos, pero las decisiones tambi\u00e9n se hacen m\u00e1s dif\u00edciles. Por esta raz\u00f3n, cada paciente evaluado para un tratamiento intervencionista del enfisema debe ser discutido en un comit\u00e9 interdisciplinar formado por neum\u00f3logos, cirujanos tor\u00e1cicos y radi\u00f3logos con el fin de encontrar el procedimiento individualmente adecuado. Los procedimientos quir\u00fargicos y broncosc\u00f3picos de reducci\u00f3n del volumen pulmonar no representan m\u00e9todos competidores en este sentido, sino m\u00e1s bien m\u00e9todos complementarios y tambi\u00e9n parcialmente combinables. En este sentido, el diagrama que aparece en la tabla 3 <\/strong>puede ayudar en la toma de decisiones sobre el procedimiento adecuado para el tratamiento del enfisema.<\/p>\n

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Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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  • Fishman A, et al: Un ensayo aleatorio que compara la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar con la terapia m\u00e9dica para el enfisema grave. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.<\/li>\n
  • Weder W, et al: Beneficio persistente de la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar en pacientes con enfisema homog\u00e9neo. Ann Thorac Surg 2009; 87: 229-236.<\/li>\n
  • Shah PL, Herth FJ: Estado actual de la reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar con v\u00e1lvulas endobronquiales. T\u00f3rax 2014; 69: 280-286.<\/li>\n
  • Tutic M, et al: Cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar como procedimiento alternativo o puente al trasplante de pulm\u00f3n. Ann Thorac Surg 2006; 82: 208-213.<\/li>\n
  • Hamacher J, et al: Mejora de la calidad de vida tras la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Eur Respir J 2002; 19: 54-60.<\/li>\n
  • Choong CK, et al: Resecci\u00f3n concomitante de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Thorac Surg Clin 2009; 19: 209-216.<\/li>\n
  • Venuta F, et al: Seguimiento a largo plazo tras la reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar en pacientes con enfisema.<\/li>\n
  • Eur Respir J 2012; 39: 1084-1089.<\/li>\n
  • Deslee G, et al: Tratamiento con espirales de reducci\u00f3n del volumen pulmonar en pacientes con enfisema grave: un ensayo multic\u00e9ntrico europeo. Thorax 2014 nov; 69(11): 980-986.<\/li>\n
  • Herth FJ, et al: Caracterizaci\u00f3n de los resultados 1 a\u00f1o despu\u00e9s de la ablaci\u00f3n endosc\u00f3pica con vapor t\u00e9rmico en pacientes con enfisema heterog\u00e9neo. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2012; 7: 397-405.<\/li>\n
  • Iftikhar IH, McGuire FR, Musani AI: Eficacia de la reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar: un metaan\u00e1lisis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9: 481-491.<\/li>\n
  • Rathinam S, et al: El papel del equipo multidisciplinar de enfisema en el \u00e9xito de un programa de cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Eur J Cardiothorac Surg 2014 dic; 46(6): 1021-1026; discusi\u00f3n 1026.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nPR\u00c1CTICA GP 2015; 10(3): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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