{"id":343724,"date":"2015-02-22T01:00:00","date_gmt":"2015-02-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-ideas-aportaron-improve-it-y-dapt\/"},"modified":"2015-02-22T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-22T00:00:00","slug":"que-ideas-aportaron-improve-it-y-dapt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-ideas-aportaron-improve-it-y-dapt\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 ideas aportaron IMPROVE-IT y DAPT?"},"content":{"rendered":"

La conferencia de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n en Chicago atrajo la atenci\u00f3n especialmente con dos actualizaciones de estudios largamente esperadas. En este punto, se examinar\u00e1n con m\u00e1s detalle los resultados m\u00e1s importantes de los estudios IMPROVE-IT y DAPT. \u00bfC\u00f3mo deben clasificarse los datos y qu\u00e9 relevancia pr\u00e1ctica tienen? <\/strong><\/p>\n

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(ag) <\/em>Est\u00e1 claro que reducir el colesterol LDL es un pilar fundamental de la prevenci\u00f3n cardiovascular. Las pruebas proceden principalmente de estudios con estatinas. \u00c9stos mostraron una reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad (las dosis altas de estatinas redujeron a\u00fan m\u00e1s la tasa de acontecimientos cardiovasculares no mortales). Hasta la fecha, ning\u00fan otro tratamiento hipolipemiante ha podido demostrar un beneficio cl\u00ednico como complemento de las estatinas (fibratos, niacina, inhibidores de CETP). Las directrices de la AHA\/ACC tambi\u00e9n hacen hincapi\u00e9 en el uso relativamente agresivo de las estatinas. IMPROVE-IT quer\u00eda demostrar ahora que la reducci\u00f3n de LDL prevista de un 20% m\u00e1s con ezetimiba (en comparaci\u00f3n con las estatinas) tambi\u00e9n se refleja en los resultados cl\u00ednicos. No s\u00f3lo es el mayor estudio sobre el tema de los f\u00e1rmacos hipolipemiantes, sino tambi\u00e9n el m\u00e1s largo. Los datos clave: 18.144 pacientes con s\u00edndrome coronario agudo (SCA) estudiados, reclutados en 1158 centros de 39 pa\u00edses y seguidos durante una media de siete a\u00f1os. La pregunta era hasta qu\u00e9 punto los pacientes con SCA de alto riesgo que ya tienen niveles bajos de colesterol LDL (50-125 mg\/dl o 50-100 mg\/dl si ya estaban tomando una estatina) se benefician de a\u00f1adir una no estatina a su tratamiento est\u00e1ndar con estatinas. Los resultados pueden considerarse positivos.<\/p>\n

Beneficio confirmado – Seguridad buena<\/h2>\n

Los pacientes, que deb\u00edan tener al menos 50 a\u00f1os, fueron incluidos en el estudio en los diez d\u00edas siguientes a su hospitalizaci\u00f3n (unos 5.000 por IAMCEST, el resto por IAMCEST o angina de pecho inestable). Todos ellos presentaban al menos un rasgo que los caracterizaba como pacientes de alto riesgo para futuros acontecimientos cardiovasculares, por ejemplo, un infarto de miocardio previo, diabetes, enfermedad arterial oclusiva perif\u00e9rica o enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria en m\u00faltiples arterias o cirug\u00eda de bypass previa. 9077 recibieron la estatina simvastatina (40 mg), 9067 tomaron tambi\u00e9n ezetimiba (10 mg), un llamado inhibidor de la resorci\u00f3n del colesterol.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con el grupo que recibi\u00f3 simvastatina y placebo solos, el grupo de estudio que recibi\u00f3 ezetimiba adicional mostr\u00f3 un 6,4% menos de riesgo cardiovascular (criterio de valoraci\u00f3n primario compuesto por muerte cardiovascular, infarto de miocardio,  angina inestable con hospitalizaci\u00f3n, revascularizaci\u00f3n coronaria o ictus). La tasa de acontecimientos fue del 34,7 frente al 32,7% en los grupos de control y estudio, respectivamente (HR 0,936, IC 0,887-0,988, p=0,016). En cuanto al infarto de miocardio y al ictus, la probabilidad se redujo en un 14% cada uno (de forma significativa para el primero, pero apenas para el segundo). Los pacientes con ezetimiba tambi\u00e9n ten\u00edan un riesgo significativamente menor de sufrir un ictus isqu\u00e9mico (reducci\u00f3n del riesgo del 21%, p=0,008). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la mortalidad por todas las causas.<\/p>\n

La adici\u00f3n de ezetimiba no provoc\u00f3 un aumento relevante de los efectos secundarios (por ejemplo, problemas musculares o de ves\u00edcula biliar, c\u00e1ncer), y la seguridad fue sistem\u00e1ticamente buena.<\/p>\n

\u00bfCuanto m\u00e1s profundo, mejor?<\/h2>\n

As\u00ed pues, la adici\u00f3n de ezetimiba al tratamiento con simvastatina reduce la probabilidad de futuros problemas cardiovasculares, como infarto de miocardio o ictus, en pacientes con SCA de alto riesgo. As\u00ed pues, la reducci\u00f3n adicional de las LDL aporta un beneficio relevante. Aunque los resultados son m\u00e1s bien moderados en magnitud, en vista del buen perfil de seguridad algunos expertos los consideran suficientes para justificar dicha terapia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

La terapia dual redujo el colesterol LDL a una media de unos 54 mg\/dl (frente a los 69 mg\/dl del grupo de control). Cabe destacar que los pacientes que ya tienen un nivel bajo y han alcanzado el objetivo de LDL cl\u00ednicamente adecuado se benefician de una reducci\u00f3n a\u00fan mayor. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, dif\u00edcilmente se pensar\u00eda en tratar a estos pacientes con un f\u00e1rmaco hipolipemiante adicional. Sin embargo, seg\u00fan los autores, en este caso se aplica el principio de que “a\u00fan m\u00e1s bajo es a\u00fan mejor”. Esto puede considerarse una confirmaci\u00f3n de los resultados del estudio TIMI, que mostr\u00f3 mejores resultados cl\u00ednicos con una estatina especialmente potente que tambi\u00e9n reduc\u00eda los niveles de LDL m\u00e1s que las estatinas de dosis normal. Confirma la hip\u00f3tesis de que un LDL-C m\u00e1s bajo previene los eventos cardiovasculares. Las directrices futuras podr\u00edan hacer referencia a este resultado.<\/p>\n

Los cr\u00edticos se\u00f1alaron que muchas cosas hab\u00edan cambiado desde el inicio del estudio IMRPOVE-IT y que  simvastatina 40 mg ya no se utilizaba ampliamente en la pr\u00e1ctica (ya que las directrices estadounidenses recomiendan dosis m\u00e1s altas de estatinas). Seg\u00fan esta opini\u00f3n, habr\u00eda sido m\u00e1s interesante probar la adici\u00f3n de ezetimiba con estatinas m\u00e1s fuertes.<\/p>\n

DAPT – \u00bfQu\u00e9 ha salido?<\/h2>\n

El segundo estudio que se esperaba con impaciencia era el estudio DAPT (Fig. 1)<\/strong>. Prob\u00f3 la inhibici\u00f3n plaquetaria dual prolongada en pacientes con enfermedad arterial coronaria y un stent liberador de f\u00e1rmacos (DES) colocado. Para ser claros, el tratamiento antiplaquetario dual de 30 meses (aspirina m\u00e1s clopidogrel o prasugrel) provoc\u00f3 un n\u00famero significativamente menor de co\u00e1gulos en los stents y menos infartos que el correspondiente tratamiento m\u00e1s corto (12 meses m\u00e1s 18 meses de aspirina + placebo). Estos resultados van m\u00e1s all\u00e1 de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual: las recomendaciones estadounidenses aconsejan s\u00f3lo doce meses de inhibici\u00f3n plaquetaria dual tras la implantaci\u00f3n de un DES, mientras que las europeas aconsejan incluso de seis a un m\u00e1ximo de doce meses.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Se aleatoriz\u00f3 a 9961 pacientes y se les hizo un seguimiento de aproximadamente tres a\u00f1os (33 meses). En concreto, con la terapia prolongada (n=5020), el riesgo de la denominada trombosis intra-stent se redujo en m\u00e1s de la mitad al cabo de 30 meses: En el grupo de estudio, la tasa de trombosis del stent, el criterio de valoraci\u00f3n primario, fue del 0,4% (frente al 0,6% del grupo de estudio). 1,4%, HR 0,29, CI 0,17-0,48, p<0,001). El criterio de valoraci\u00f3n coprimario consistente en acontecimientos adversos cardiovasculares o cerebrovasculares relevantes tambi\u00e9n mostr\u00f3 una diferencia significativa del 29% a favor de la variante terap\u00e9utica de 30 meses. Un componente importante, la tasa de infarto de miocardio, fue del 2,1% (frente a la tasa de infarto de miocardio de la UE). 4,1%, HR 0,47, CI 0,37-0,61, p<0,001) y, por tanto, tambi\u00e9n se redujo a la mitad. El beneficio en t\u00e9rminos de trombosis intra-stent e infarto de miocardio se produjo en todas las combinaciones de f\u00e1rmacos, stents m\u00e1s nuevos y m\u00e1s antiguos  y en todos los grupos de riesgo. El beneficio super\u00f3 al riesgo de una terapia prolongada, al menos en el an\u00e1lisis primario: Aunque hubo una incidencia significativamente mayor de hemorragias de moderadas a graves (criterio de valoraci\u00f3n primario de seguridad: 2,5 frente a 1,6%), la tasa de letalidad fue baja en ambos grupos y no mostr\u00f3 diferencias significativas.<\/p>\n

Sorprendente aumento de la mortalidad<\/h2>\n

La administraci\u00f3n durante 30 meses no redujo la mortalidad por todas las causas ni las tasas de ictus. Por el contrario, un an\u00e1lisis secundario que tambi\u00e9n incluy\u00f3 datos tras el cese de la terapia (despu\u00e9s de 33 meses) mostr\u00f3 un aumento del 0,8% en la mortalidad por todas las causas en el grupo de estudio (aparentemente debido a traumatismos y c\u00e1ncer y no a causas cardiovasculares). Esta diferencia es significativa y fue completamente inesperada. Junto con el aumento de las tasas de hemorragia, empa\u00f1\u00f3 los por lo dem\u00e1s buenos resultados. Los autores del estudio sospechan que hubo diferencias en el reclutamiento entre los grupos de estudio. Las personas con c\u00e1ncer ya diagnosticado podr\u00edan haberse distribuido de forma diferente. En vista del sorprendente resultado, emprendieron un metaan\u00e1lisis [1] de muchos grandes ensayos cl\u00ednicos que tambi\u00e9n hab\u00edan investigado la inhibici\u00f3n plaquetaria dual (con distinta duraci\u00f3n de la terapia). No hubo diferencias en la mortalidad por todas las causas o por causas no cardiovasculares en la duraci\u00f3n m\u00e1s larga del tratamiento en comparaci\u00f3n con la aspirina sola o el tratamiento m\u00e1s corto. Por lo tanto, actualmente asumen un \u00fanico hallazgo.<\/p>\n

Resultado importante con limitaciones<\/h2>\n

Aunque antes estaba claro que la terapia antiplaquetaria dual era absolutamente esencial en la prevenci\u00f3n de todos estos pacientes -despu\u00e9s de todo, un co\u00e1gulo de sangre, ya sea en el stent o en otros vasos sangu\u00edneos, es uno de los riesgos m\u00e1s peligrosos tras la colocaci\u00f3n de un DES. Sin embargo, el hecho de que los beneficios contin\u00faen m\u00e1s all\u00e1 de la duraci\u00f3n est\u00e1ndar de un a\u00f1o nunca se ha confirmado en un estudio tan amplio y con tan buena potencia. Por un lado, la inhibici\u00f3n plaquetaria dual durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo puede considerarse as\u00ed en determinados pacientes. La selecci\u00f3n de los individuos elegibles es clave (el estudio excluy\u00f3 a los pacientes con hemorragias graves antes o un a\u00f1o despu\u00e9s de la colocaci\u00f3n de un stent\/tratamiento antiplaquetario dual). Curiosamente, parece existir una especie de fen\u00f3meno de rebote: tras la interrupci\u00f3n de la terapia antiplaquetaria dual, el riesgo isqu\u00e9mico aumenta durante unos tres meses [2], motivo por el cual se debati\u00f3 en el congreso la opci\u00f3n de una terapia antiplaquetaria dual continuada, incluso de por vida, para determinados pacientes de alto riesgo.<\/p>\n

Por otro lado, la mayor tasa de hemorragias debe tenerse en cuenta en cualquier caso. El estudio tambi\u00e9n prob\u00f3 su hip\u00f3tesis, como se ha mencionado, s\u00f3lo en pacientes en los que estaba claro que toleraban bien la terapia antiplaquetaria dual durante un a\u00f1o. Adem\u00e1s, los resultados no pueden generalizarse (s\u00f3lo se probaron determinados tipos de stents y antiagregantes plaquetarios y no se compararon entre s\u00ed).<\/p>\n

El estudio se public\u00f3 paralelamente en la revista New England Journal of Medicine [3].<\/p>\n

Fuente: Sesiones cient\u00edficas 2014 de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA), 15-19 de noviembre de 2014, Chicago.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Elmariah S, et al: Terapia antiplaquetaria dual de duraci\u00f3n prolongada y mortalidad. The Lancet. Publicado en l\u00ednea: 16 de noviembre de 2014.<\/li>\n
  2. Garratt KN, et al: Circulation 2014 Nov 16. pii: CIRCULATIONAHA.114.013570 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Mauri L, et al: N Engl J Med 2014; 371: 2155-2166.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(1): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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