{"id":343732,"date":"2015-03-12T01:00:00","date_gmt":"2015-03-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tumores-timicos-diagnostico-y-terapia\/"},"modified":"2015-03-12T01:00:00","modified_gmt":"2015-03-12T00:00:00","slug":"tumores-timicos-diagnostico-y-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tumores-timicos-diagnostico-y-terapia\/","title":{"rendered":"Tumores t\u00edmicos – diagn\u00f3stico y terapia"},"content":{"rendered":"

Los tumores t\u00edmicos son poco frecuentes y pertenecen a las denominadas “neoplasias hu\u00e9rfanas”. La incidencia anual es de alrededor de 0,15 por cada 100.000 personas. La clasificaci\u00f3n m\u00e1s reciente distingue tres grandes grupos: Timomas, carcinomas t\u00edmicos y tumores neuroendocrinos del timo. Debido a su rareza, la mayor parte de los conocimientos sobre el diagn\u00f3stico y la terapia proceden de series de casos y estudios monoc\u00e9ntricos. No fue hasta 2010 cuando se fund\u00f3 una sociedad internacional e interdisciplinar (International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG) para promover la colaboraci\u00f3n mundial e iniciar la investigaci\u00f3n cient\u00edfica cl\u00ednica y b\u00e1sica sobre los tumores t\u00edmicos.<\/strong><\/p>\n

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Los tumores t\u00edmicos son poco frecuentes: Su incidencia es de 0,15\/100.000\/a\u00f1o [1]. Pueden aparecer a cualquier edad, pero muestran una acumulaci\u00f3n a la edad de 30 – 40 a\u00f1os para los timomas con miastenia gravis manifiesta resp. de 60-70 a\u00f1os sin miastenia [2]. Las mujeres y los hombres se ven afectados con la misma frecuencia. Aproximadamente un tercio de los pacientes con un timoma son asintom\u00e1ticos, mientras que cerca de dos tercios de los pacientes con un carcinoma t\u00edmico o un tumor neuroendocrino del timo presentan predominantemente s\u00edntomas locales.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n

Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes, como el dolor tor\u00e1cico, la tos y la dificultad para respirar, est\u00e1n causados por el crecimiento local. En el caso de los tumores invasivos, tambi\u00e9n puede haber un s\u00edndrome de la vena cava superior o par\u00e1lisis del nervio fr\u00e9nico con elevaci\u00f3n diafragm\u00e1tica o ronquera debido a la constricci\u00f3n del nervio lar\u00edngeo recurrente. Adem\u00e1s, los tumores t\u00edmicos se asocian con frecuencia a s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos (Tab. 1)<\/strong>.
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La miastenia grave es, con diferencia, el s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico m\u00e1s frecuente. Las series cl\u00ednicas informan de que alrededor del 30-50% de todos los pacientes con timoma, sobre todo del tipo B2, presentan miastenia. Por el contrario, puede detectarse un timoma en el 10-15% de los pacientes con miastenia. Alrededor del 5% de los pacientes con miastenia asociada al timoma presentan otros s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos, por ejemplo tiroiditis autoinmune, aplasia pura de eritrocitos, encefalopat\u00eda l\u00edmbica, etc. La miastenia grave es mucho m\u00e1s rara en los carcinomas t\u00edmicos – se observa casi exclusivamente en carcinomas con un componente de timoma. Los tumores neuroendocrinos del timo se asocian ocasionalmente a endocrinopat\u00edas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico de los tumores t\u00edmicos se basa en las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen y el procesamiento histopatol\u00f3gico de las biopsias o muestras de biopsia. resecciones o cortes congelados. El diagn\u00f3stico por imagen se centra en la tomograf\u00eda computarizada (TC) como modalidad para la evaluaci\u00f3n inicial y el seguimiento [3]. La IRM puede utilizarse para evaluar la sospecha de invasi\u00f3n del coraz\u00f3n y los grandes vasos sangu\u00edneos [4]. La PET permite comparar la sospecha diagn\u00f3stica de hiperplasia t\u00edmica con la de un timoma o tumor t\u00edmico. de un tumor menos agresivo frente a un tumor muy agresivo. La confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica preoperatoria ha perdido parte de su importancia, ya que los m\u00e9todos radiol\u00f3gicos m\u00e1s recientes tienen ahora una mayor fiabilidad diagn\u00f3stica y se pretende una resecci\u00f3n completa de los tumores correspondientes, independientemente de la entidad exacta. En general, debe realizarse una biopsia si los hallazgos radiol\u00f3gicos no son claros y no puede descartarse un linfoma, o en caso de hallazgo no resecable antes de iniciar la quimioterapia de inducci\u00f3n o la radioquimioterapia definitiva [5].<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica<\/h2>\n

El sistema de estadificaci\u00f3n m\u00e1s utilizado para los timomas es la clasificaci\u00f3n de Masoaka, revisada por \u00faltima vez en 1994 (tabla 2<\/strong> ) [6].
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En los pr\u00f3ximos a\u00f1os se establecer\u00e1 un sistema de estadificaci\u00f3n basado en el TNM. Sol\u00eda haber diferentes clasificaciones para la clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica. En 1999, la OMS introdujo una clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica basada en la morfolog\u00eda y la relaci\u00f3n entre los linfocitos y las c\u00e9lulas epiteliales. Esta clasificaci\u00f3n se revis\u00f3 en 2004 (Tab. 3) <\/strong>.
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Por un lado, refleja la biolog\u00eda tumoral de los tumores t\u00edmicos (por ejemplo, diferente origen celular, diferente agresividad, diferente acumulaci\u00f3n de autoinmunidad paraneopl\u00e1sica), pero tambi\u00e9n tiene importancia para las decisiones terap\u00e9uticas (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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\nTerapia de los tumores t\u00edmicos<\/h2>\n

Varias series y estudios han investigado los factores pron\u00f3sticos potenciales en los tumores t\u00edmicos. Los \u00fanicos factores pron\u00f3sticos validados para la supervivencia y la probabilidad de recidiva son (en orden descendente de importancia) el estadio en el momento del diagn\u00f3stico, la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n tumoral y el subtipo histol\u00f3gico [7,8].<\/p>\n

Cirug\u00eda<\/h2>\n

La resecci\u00f3n quir\u00fargica es la piedra angular del tratamiento y siempre debe aspirarse a una resecci\u00f3n completa. El International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) recomienda la resecci\u00f3n en bloque con extirpaci\u00f3n completa del timo y resecci\u00f3n del tejido adiposo circundante debido a la posible infiltraci\u00f3n de tejido adiposo macrosc\u00f3picamente invisible. La supervivencia despu\u00e9s de diez a\u00f1os depende del estadio y es del 90, 70, 55 y 35% para los estadios I, II, III y IVa, respectivamente. Las tasas de recidiva correspondientes tras la resecci\u00f3n completa son del 3, 11, 30 y 43% [9].<\/p>\n

Radioterapia<\/h2>\n

Los tumores t\u00edmicos tienden a recidivar localmente, de ah\u00ed la importancia de la radioterapia postoperatoria. Para la irradiaci\u00f3n, se pretende una dosis total de 50-54 Gy.<\/p>\n

Se recomiendan dosis m\u00e1s altas (hasta 60 Gy) para la resecci\u00f3n incompleta. No se ha demostrado ning\u00fan beneficio de la radioterapia en los estadios masoaka I y II [7,10]; esto tambi\u00e9n parece ser cierto para los subtipos histol\u00f3gicos A, AB y B1 [11]. No obstante, en el estadio II, la radioterapia postoperatoria se realiza en muchos centros, como muestra una encuesta publicada recientemente en Europa [12]. En el estadio III, la radioterapia adyuvante se ha consolidado y tambi\u00e9n se recomienda en las directrices internacionales, a pesar de que existen pocas pruebas a su favor en los ensayos cl\u00ednicos [7,13,14]. Para los pacientes inoperables en primer lugar o tras la quimioterapia de inducci\u00f3n, la radioterapia definitiva es una opci\u00f3n de tratamiento, en la que se aplica una dosis de hasta 70 Gy. La tasa de respuesta se sit\u00faa en torno al 70% y la probabilidad de seguir con vida al cabo de cinco a\u00f1os es del 70-80%, lo que es comparable a la tasa de supervivencia de la resecci\u00f3n incompleta [15,16].<\/p>\n

Quimioterapia<\/h2>\n

La quimioterapia tiene cabida en el tratamiento primario, en la situaci\u00f3n de reca\u00edda y en las met\u00e1stasis [17]. Para los tumores principalmente no resecables en estadio III y IV, seg\u00fan Masoaka, la quimioterapia neoadyuvante o la radioquimioterapia combinada es la terapia de elecci\u00f3n. En general, cabe esperar una tasa de respuesta en torno al 70% (29-100%). La resecci\u00f3n posterior tambi\u00e9n es completamente posible en cerca del 70% de los casos [2]. En todos los estudios se investigaron las quimioterapias combinadas.<\/p>\n

En la situaci\u00f3n postoperatoria, el valor de la quimioterapia est\u00e1 menos establecido. El control local del tumor es el objetivo terap\u00e9utico m\u00e1s importante porque los timomas raramente metastatizan (10-15%). Por lo tanto, la radioterapia postoperatoria o, en caso necesario, la radioquimioterapia combinada (para tumores no resecables, pacientes inoperables o para tumores resecados de forma incompleta) tiene prioridad sobre la quimioterapia sola. En la situaci\u00f3n metast\u00e1sica o en el caso de recidivas no resecables y ya irradiadas, la quimioterapia puede utilizarse con intenci\u00f3n paliativa. Suelen utilizarse quimioterapias combinadas con una antraciclina y un derivado del platino, con tasas de respuesta de entre el 50 y el 90% [18]. No existen terapias est\u00e1ndar probadas para los tumores refractarios al platino; diversas monosustancias y combinaciones sin platino muestran tasas de respuesta del 20-40% [19]. La terapia local (cirug\u00eda \/ radioterapia) tambi\u00e9n es importante para el control de los s\u00edntomas en los tumores localmente avanzados o en presencia de met\u00e1stasis.<\/p>\n

Terapias dirigidas<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, al igual que en otros tumores s\u00f3lidos, se han investigado cada vez m\u00e1s las terapias dirigidas en los tumores t\u00edmicos [19]. Se encuentra una elevada expresi\u00f3n de receptores de somatostatina en aproximadamente la mitad de los tumores t\u00edmicos. Estos pacientes parecen beneficiarse de la terapia dirigida con octreotida, con mayor beneficio en los timomas que en los carcinomas t\u00edmicos.<\/p>\n

La sobreexpresi\u00f3n de la tirosina quinasa c-KIT est\u00e1 presente en aproximadamente el 2% de los timomas y el 80% de los carcinomas t\u00edmicos. Las mutaciones activadoras, como las que se encuentran en los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), rara vez se dan en los tumores t\u00edmicos. La terapia con el inhibidor multicinasa imatinib (Gleevec\u00ae<\/sup>), dirigido contra c-KIT entre otras dianas, condujo a la estabilizaci\u00f3n de la enfermedad en tumores avanzados, especialmente en aquellos con mutaciones en c-KIT.<\/p>\n

En el 70% de los timomas y alrededor del 50% de los carcinomas t\u00edmicos, el receptor del factor de crecimiento epitelial (EGFR) est\u00e1 sobreexpresado. Sin embargo, las mutaciones activadoras, tal y como se producen en el adenocarcinoma de pulm\u00f3n, son poco frecuentes. La terapia con inhibidores de la tirosina quinasa EGFR s\u00f3lo ha mostrado un beneficio modesto. El anticuerpo EGFR cetuximab se est\u00e1 investigando actualmente en un ensayo cl\u00ednico.<\/p>\n

Al igual que en otros tumores, la neoangiog\u00e9nesis tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel en los tumores t\u00edmicos. Las sustancias antiangiog\u00e9nicas (bevacizumab, sunitinib) fueron capaces de inducir una respuesta tumoral en peque\u00f1os estudios. El receptor 1 del factor de crecimiento similar a la insulina (IGFR-1) se sobreexpresa en aproximadamente el 20% de los tumores t\u00edmicos. La terapia con el anticuerpo IGFR-1 cixutumumab condujo a una alta tasa de estabilizaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n
    \n
  • Los tumores t\u00edmicos son enfermedades raras del mediastino anterior y se dividen en timomas con diferentes subgrupos histol\u00f3gicos, carcinomas t\u00edmicos y tumores neuroendocrinos del timo.<\/li>\n
  • Los timomas se asocian a menudo con s\u00edndromes paraneopl\u00e1sicos, entre los que destaca con mayor frecuencia la miastenia gravis, mientras que los carcinomas t\u00edmicos y los tumores neuroendocrinos del timo se manifiestan con mayor frecuencia por s\u00edntomas locales.<\/li>\n
  • La base del tratamiento es la resecci\u00f3n quir\u00fargica completa; dependiendo del estadio y posiblemente del subtipo, puede valorarse la radioterapia postoperatoria.<\/li>\n
  • La quimioterapia se utiliza para los tumores localmente avanzados (si es necesario en combinaci\u00f3n con la radiaci\u00f3n) como terapia de inducci\u00f3n antes de la cirug\u00eda programada.<\/li>\n
  • En caso de tumores inoperables o recidivas locales, se administra radioquimioterapia.<\/li>\n
  • En los tumores metast\u00e1sicos, la quimioterapia combinada con una antraciclina y una sustancia que contenga platino puede dar lugar a una tasa de respuesta elevada.<\/li>\n
  • En el futuro, la mejor comprensi\u00f3n biol\u00f3gica molecular de los tumores t\u00edmicos permitir\u00e1 una terapia dirigida a determinados subgrupos.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Engels EA, Pfeiffer RM: Timoma maligno en Estados Unidos: patrones demogr\u00e1ficos en la incidencia y asociaciones con neoplasias subsiguientes. Int J Cancer 2003; 105(4): 546-551. doi:10.1002\/ijc.11099.<\/li>\n
    2. Venuta F, et al:Timoma y carcinoma t\u00edmico.Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37(1): 13-25. doi:10.1016\/j.ejcts.2009.05.038.<\/li>\n
    3. Marom EM: Avances en la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes de timomas. J Thorac Imaging 2013; 28(2): 69-80. Cuestionario 81-83. doi:10.1097\/RTI.0b013e31828609a0.<\/li>\n
    4. Sadohara J, et al.: Tumores epiteliales t\u00edmicos: comparaci\u00f3n de los hallazgos en TC y RM de timomas de bajo riesgo, timomas de alto riesgo y carcinomas t\u00edmicos. Eur J Radiol 2006; 60(1): 70-79. doi:10.1016\/j.ejrad.2006.05.003.<\/li>\n
    5. Detterbeck FC, Parsons AM: Tumores t\u00edmicos. Ann Thorac Surg 2004; 77(5): 1860-1869. doi:10.1016\/j.athoracsur.2003.10.001.<\/li>\n
    6. Koga K, et al: Revisi\u00f3n de 79 timomas: modificaci\u00f3n del sistema de estadificaci\u00f3n y reevaluaci\u00f3n de la divisi\u00f3n convencional en timoma invasivo y no invasivo. Pathol Int 1994; 44(5): 359-367. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/8044305. Consultado el 2 de diciembre de 2014.<\/li>\n
    7. Kondo K, Monden Y: Terapia de los tumores epiteliales t\u00edmicos: estudio cl\u00ednico de 1.320 pacientes de Jap\u00f3n. Ann Thorac Surg 2003; 76(3): 878-884; discusi\u00f3n 884-885. www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/12963221. Consultado el 2 de diciembre de 2014.<\/li>\n
    8. Str\u00f6bel P, et al.: Recidiva tumoral y supervivencia en pacientes tratados por timomas y carcinomas t\u00edmicos de c\u00e9lulas escamosas: un an\u00e1lisis retrospectivo. J Clin Oncol 2004; 22(8): 1501-1509. doi:10.1200\/JCO.2004.10.113.<\/li>\n
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    11. Chen G, et al: La nueva clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica de la OMS predice el pron\u00f3stico de los tumores epiteliales t\u00edmicos: un estudio clinicopatol\u00f3gico de 200 casos de timoma de China. C\u00e1ncer 2002; 95(2): 420-429. doi:10.1002\/cncr.10665.<\/li>\n
    12. Ruffini E, et al: Tratamiento de los tumores t\u00edmicos: encuesta sobre la pr\u00e1ctica actual entre los miembros de la Sociedad Europea de Cirujanos Tor\u00e1cicos. J Thorac Oncol 2011; 6(3): 614-623. doi:10.1097\/JTO.0b013e318207cd74.<\/li>\n
    13. Korst RJ, et al: Radioterapia adyuvante para tumores epiteliales t\u00edmicos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Ann Thorac Surg 2009; 87(5): 1641-1647. doi:10.1016\/j.athoracsur.2008.11.022.<\/li>\n
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    17. Girard N, et al: Definiciones y pol\u00edticas de quimioterapia para las neoplasias t\u00edmicas. J Thorac Oncol 2011; 6(7 Suppl 3): S1749\u20131755. doi:10.1097\/JTO.0b013e31821ea5f7.<\/li>\n
    18. Girard N: Timoma: de la quimioterapia a la terapia dirigida. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2012: 475-479. doi:10.14694\/EdBook_AM.2012.32.475.<\/li>\n
    19. Berardi R, et al: Neoplasias t\u00edmicas: actualizaci\u00f3n sobre el uso de la quimioterapia y las nuevas terapias dirigidas. Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Cancer Treat Rev 2014; 40(4): 495-506. doi:10.1016\/j.ctrv.2013.11.003.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(2): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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