{"id":343747,"date":"2015-02-17T01:00:00","date_gmt":"2015-02-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/psicofarmacos-en-la-comorbilidad-somatica-riesgos-y-beneficios\/"},"modified":"2015-02-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-17T00:00:00","slug":"psicofarmacos-en-la-comorbilidad-somatica-riesgos-y-beneficios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/psicofarmacos-en-la-comorbilidad-somatica-riesgos-y-beneficios\/","title":{"rendered":"Psicof\u00e1rmacos en la comorbilidad som\u00e1tica: riesgos y beneficios"},"content":{"rendered":"

Los pacientes psiqui\u00e1tricos tambi\u00e9n son hospitalizados por trastornos som\u00e1ticos y, a la inversa, la terapia con psicof\u00e1rmacos suele ser necesaria para los pacientes con trastornos principalmente som\u00e1ticos. El tratamiento de los pacientes afectados puede verse favorecido por una buena cooperaci\u00f3n entre psiquiatras y m\u00e9dicos generalistas y especialistas de otras disciplinas. Este tema centr\u00f3 la 12\u00aa reuni\u00f3n anual de la Sociedad Suiza de Seguridad Farmac\u00e9utica en Psiquiatr\u00eda (SGAMSP) el 2 de octubre de 2014. M\u00e1s de 120 participantes tomaron parte en el debate celebrado en el Hospital Universitario de Z\u00farich.<\/strong><\/p>\n

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Los pacientes que reciben terapia con psicof\u00e1rmacos suelen padecer tambi\u00e9n enfermedades som\u00e1ticas cr\u00f3nicas o agudas. Si \u00e9stos tambi\u00e9n se tratan con medicaci\u00f3n, no es raro que se produzca una polifarmacia con efectos y efectos secundarios dif\u00edciles de manejar. En particular, hay una serie de combinaciones con riesgos que requieren controles especiales o que deben evitarse expl\u00edcitamente.<\/p>\n

Sin embargo, es muy dif\u00edcil, si no imposible, que los especialistas de todas las disciplinas est\u00e9n suficientemente familiarizados con las especificidades de la farmacoterapia de otras disciplinas con sus numerosos riesgos de interacci\u00f3n y los controles necesarios. Por lo tanto, en el caso de los pacientes psiqui\u00e1tricos, el intercambio de informaci\u00f3n entre psiquiatras y m\u00e9dicos generalistas, as\u00ed como con otros especialistas, reviste especial importancia. Todos los m\u00e9dicos est\u00e1n tambi\u00e9n obligados a notificar los casos sospechosos de reacciones adversas a los medicamentos a las autoridades farmac\u00e9uticas competentes. En Suiza, esto se hace a trav\u00e9s de un sistema de farmacovigilancia muy bien establecido (Fig. 1)<\/strong>, que cuenta con el apoyo activo de la SGAMSP. Pero, adem\u00e1s, los m\u00e9dicos tambi\u00e9n deben buscar formas innovadoras de aumentar la seguridad de los medicamentos mediante la prescripci\u00f3n electr\u00f3nica. Estos sistemas ayudan a identificar posibles problemas en la farmacoterapia, evaluar su relevancia cl\u00ednica y advertir a tiempo de situaciones cr\u00edticas.<\/p>\n

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Psiquiatr\u00eda y medicina general<\/h2>\n

Si una cl\u00ednica psiqui\u00e1trica forma parte de un hospital m\u00e9dico general, existen a priori buenas condiciones para una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar. El Prof. Dr. med. Josef Jenewein, del Departamento de Psiquiatr\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich, inform\u00f3 de que la prevalencia de los trastornos mentales entre los pacientes ingresados en hospitales “normales” se estima en torno al 25-60%. Estos trastornos se distribuyen en proporciones aproximadamente similares entre la depresi\u00f3n, los trastornos adictivos y los trastornos psicoorg\u00e1nicos. Los psiquiatras pueden, por un lado, ofrecer un servicio de consulta “externo” a otras cl\u00ednicas. Sin embargo, la psiquiatr\u00eda tambi\u00e9n puede actuar como parte de un equipo multidisciplinar totalmente integrado en el sentido de una actividad de enlace si es necesario. Las intervenciones pueden afectar entonces no s\u00f3lo a los pacientes, sino en casos especiales tambi\u00e9n al equipo de tratamiento. En cualquier caso, la cooperaci\u00f3n interdisciplinar implica el intercambio y la ampliaci\u00f3n de conocimientos sobre efectos, efectos secundarios e interacciones de la farmacoterapia interdisciplinar entre psiquiatras y otros m\u00e9dicos, en beneficio de todos los implicados.<\/p>\n

Las solicitudes de consulta suelen referirse al delirio y la depresi\u00f3n<\/h2>\n

El delirio merece una atenci\u00f3n especial. Especialmente con demencia preexistente, suele ser una complicaci\u00f3n t\u00edpica cuando los pacientes ingresan por enfermedades som\u00e1ticas. En aproximadamente un tercio de los casos, el delirio no se reconoce como tal. El profesor Jenewein se refiri\u00f3 en particular a las benzodiacepinas, un factor de riesgo com\u00fan y a menudo f\u00e1cilmente evitable. En el mejor de los casos, no es necesario utilizar antipsic\u00f3ticos para el tratamiento del delirio, que son susceptibles de interactuar con otros f\u00e1rmacos. Por otro lado, las benzodiacepinas se utilizan con \u00e9xito para tratar el delirio de abstinencia del alcohol.<\/p>\n

La depresi\u00f3n es tambi\u00e9n un motivo muy frecuente de farmacoterapia psiqui\u00e1trica en pacientes som\u00e1ticos. La novedad aqu\u00ed es el posible uso de psicoestimulantes como el metilfenidato o el modafinilo en casos especiales, por ejemplo en pacientes oncol\u00f3gicos. Sin embargo, debe prestarse especial atenci\u00f3n a las interacciones y los efectos adversos.<\/p>\n

Riesgos card\u00edacos de la psicofarmacoterapia<\/h2>\n

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en el mundo occidental. Al mismo tiempo, las enfermedades cardiovasculares tienen una asociaci\u00f3n sorprendente tanto con los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos como con su farmacoterapia. En este contexto, la Dra. Alice Walder present\u00f3 los datos del proyecto AMSP, en el que tambi\u00e9n se observa que la proporci\u00f3n de acontecimientos cardiovasculares entre los efectos secundarios que se producen con los psicof\u00e1rmacos es especialmente elevada, de casi el 10%.<\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, hay dos constelaciones de riesgo en particular que deben preverse y vigilarse intensamente. En primer lugar, se sabe que pr\u00e1cticamente todos los antipsic\u00f3ticos y tambi\u00e9n la mayor\u00eda de los antidepresivos, incluido el citalopram, prolongan el tiempo QT y, por tanto, aumentan el riesgo de taquicardia torsade de pointes y muerte s\u00fabita cardiaca (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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Normalmente pueden producirse interacciones peligrosas con otros numerosos f\u00e1rmacos que tambi\u00e9n prolongan el tiempo QT. Entre ellos se encuentran, en particular, los antibi\u00f3ticos claritromicina, moxifloxacina y cotrimoxazol, el antiem\u00e9tico de gran eficacia ondansetr\u00f3n o tambi\u00e9n la metadona. Las medidas preventivas esenciales en este caso son evitar la combinaci\u00f3n de varios f\u00e1rmacos que prolonguen el QT (comprobaci\u00f3n de la interacci\u00f3n, por ejemplo, en www.mediq.ch) y revisar el ECG con regularidad.<\/p>\n

El segundo problema t\u00edpico es el s\u00edndrome metab\u00f3lico asociado a los antipsic\u00f3ticos, un factor de riesgo de episodios cardiovasculares isqu\u00e9micos y tambi\u00e9n cerebrovasculares. Por lo tanto, se recomienda una estrecha vigilancia de los par\u00e1metros metab\u00f3licos, incluidos los valores basales, antes de iniciar la terapia. En caso de valores elevados, pueden iniciarse entonces las medidas adecuadas tras una cuidadosa evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios: un cambio en la terapia de los antipsic\u00f3ticos, programas para mejorar la nutrici\u00f3n y la actividad f\u00edsica y, por \u00faltimo, tambi\u00e9n una medicaci\u00f3n adicional para reducir la tensi\u00f3n arterial, el colesterol y el az\u00facar en sangre.<\/p>\n

Dos nuevos estudios sobre los riesgos card\u00edacos<\/h2>\n

Los riesgos card\u00edacos asociados a la administraci\u00f3n de antipsic\u00f3ticos se debatieron a\u00fan m\u00e1s intensamente en un taller interactivo; el taller fue dirigido por el Prof. Waldemar Greil, MD, Sanatorio Kilchberg y Universidad Ludwig-Maximilian de M\u00fanich, y Fran\u00e7ois Girardin, MD, Hospital Universitario de Ginebra. El Prof. Greil se\u00f1al\u00f3 un nuevo estudio de la AMSP en el que se encontraron unos 200 casos de efectos secundarios cardiovasculares graves en unas 160.000 recetas de antidepresivos. En el caso de los antidepresivos tric\u00edclicos, se notificaron efectos secundarios cardiacos con una frecuencia aproximadamente el doble, un 0,15% frente al 0,08% de los ISRS [1].<\/p>\n

El Dr. Girardin present\u00f3 su trabajo recientemente publicado con 6790 pacientes psiqui\u00e1tricos [2]. Descubri\u00f3 que el riesgo de arritmias al tomar antipsic\u00f3ticos aumenta, especialmente en pacientes con hipopotasemia, cambios preexistentes de la onda T en el ECG e infecciones por el VHC y el VIH. Por lo tanto, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria se requiere un seguimiento especialmente bueno cuando est\u00e1n presentes estos factores de riesgo.<\/p>\n

Nuevos m\u00e9todos de seguimiento de la terapia<\/h2>\n

Los an\u00e1lisis sistem\u00e1ticos y los sistemas de informaci\u00f3n cl\u00ednica pueden contribuir de forma importante a identificar las combinaciones de f\u00e1rmacos peligrosas o incluso contraindicadas y advertir de ellas a tiempo. Como farmac\u00f3logo cl\u00ednico y epidemi\u00f3logo, el PD Dr. med. Stefan Russmann trabaja en este tema en el Hospital Universitario de Z\u00farich. Con su grupo de trabajo, ha creado una base de datos local con unos 7 millones de recetas en los \u00faltimos a\u00f1os. Gracias al programa de “farmacoepidemiolog\u00eda intervencionista” que desarroll\u00f3, se pueden identificar, cuantificar y evaluar en muy poco tiempo los errores de medicaci\u00f3n en un hospital (Fig. 3)<\/strong>. Los conocimientos adquiridos pueden utilizarse despu\u00e9s para integrar alertas autom\u00e1ticas espec\u00edficas en la prescripci\u00f3n electr\u00f3nica de medicamentos.
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En psiquiatr\u00eda, se ha demostrado que especialmente con la clozapina, la fluvoxamina y el litio, pero tambi\u00e9n con el f\u00e1rmaco antiarr\u00edtmico amiodarona, se producen con especial frecuencia combinaciones peligrosas con otros medicamentos [3]. Sin embargo, los errores de medicaci\u00f3n m\u00e1s graves pueden prevenirse de forma eficaz y eficiente en el futuro con algoritmos adecuados. En ese caso, ya deber\u00edan aparecer advertencias muy espec\u00edficas en el momento de la prescripci\u00f3n del medicamento. Esto requiere un expediente electr\u00f3nico del paciente, que de todos modos se est\u00e1 convirtiendo en la norma internacional.<\/p>\n

Cooperaci\u00f3n interdisciplinar utilizando el ejemplo de los trastornos de dolor cr\u00f3nico<\/h2>\n

La Dra. med. Esther Hindermann, de la Cl\u00ednica Barmelweid, abord\u00f3 los problemas t\u00edpicos de la polifarmacia y la necesidad de la cooperaci\u00f3n interdisciplinar, utilizando como ejemplo el tratamiento de los trastornos de dolor cr\u00f3nico. Alrededor del 20% de la poblaci\u00f3n europea sufre dolores cr\u00f3nicos no relacionados con tumores. El inicio temprano de la cooperaci\u00f3n es muy importante para contrarrestar la cronificaci\u00f3n. Afortunadamente, hoy en d\u00eda existe una oferta cada vez mayor de programas multimodales cuya eficacia est\u00e1 cient\u00edficamente bien probada. Los pacientes con consumo de opi\u00e1ceos en particular pueden recibir una atenci\u00f3n multidisciplinar cercana.<\/p>\n

Los errores comunes pueden evitarse gracias a una atenci\u00f3n competente y altamente especializada y se contiene el riesgo de abuso incontrolado de analg\u00e9sicos. Los medios para ello incluyen, por ejemplo, la elecci\u00f3n de opi\u00e1ceos de liberaci\u00f3n sostenida, la evitaci\u00f3n de las formas de gota, la limitaci\u00f3n estricta de las dosis y la respuesta proactiva a los efectos adversos. Las vertientes som\u00e1tica y psicol\u00f3gica-psiqui\u00e1trica trabajan simult\u00e1neamente para descubrir las causas y provocar cambios en el comportamiento. De este modo, el uso de analg\u00e9sicos puede reducirse a medio plazo y, en el mejor de los casos, incluso suprimirse por completo.<\/p>\n

Riesgos y perfiles de efectos de los nuevos f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos<\/h2>\n

PD Dr. med. Daniel Sch\u00fcpbach, Hospital Psiqui\u00e1trico Universitario de Z\u00farich, inform\u00f3 sobre los nuevos psicof\u00e1rmacos. La investigaci\u00f3n sobre futuros antipsic\u00f3ticos sigue centr\u00e1ndose en los mecanismos de acci\u00f3n antidopamin\u00e9rgicos. La “lista de deseos” para las propiedades de los nuevos antipsic\u00f3ticos sigue pareci\u00e9ndose a la cuadratura del c\u00edrculo: una eficacia \u00f3ptima, utilizable en varias indicaciones, pocos efectos indeseables y costes aceptables deben combinarse en un solo preparado. El Dr. Sch\u00fcpbach present\u00f3 los datos del metaan\u00e1lisis comparativo de antipsic\u00f3ticos de gran prestigio publicado en la revista The Lancet en 2013 [4]. Llama la atenci\u00f3n que aqu\u00ed tambi\u00e9n se haga hincapi\u00e9 en la buena eficacia de la clozapina.<\/p>\n

Al mismo tiempo, el Dr. Girardin inform\u00f3 de que la importancia del riesgo de agranulocitosis en comparaci\u00f3n puede ser hist\u00f3ricamente m\u00e1s que racionalmente evaluada como tan alta [5]. Existen pruebas de que el riesgo no es mayor que con la olanzapina, por ejemplo. El balance riesgo-beneficio de los controles del recuento sangu\u00edneo con clozapina se cuestiona cada vez m\u00e1s y, por ejemplo, en los Pa\u00edses Bajos s\u00f3lo se recomiendan cada tres meses. Por el contrario, la importancia del alto riesgo de efectos adversos metab\u00f3licos con la clozapina puede estar bastante infravalorada.<\/p>\n

\u00bfLos psicof\u00e1rmacos como “f\u00e1rmacos de estilo de vida”?<\/h2>\n

Los nuevos antipsic\u00f3ticos como el aripiprazol y la lurasidona son claramente m\u00e1s beneficiosos en t\u00e9rminos de efectos metab\u00f3licos. Sin embargo, su percepci\u00f3n como antipsic\u00f3ticos mejor tolerados tambi\u00e9n puede contribuir a una ampliaci\u00f3n de las indicaciones hasta su cuestionable uso como “f\u00e1rmacos de estilo de vida”. El aripiprazol ya es uno de los f\u00e1rmacos m\u00e1s vendidos en todo el mundo, y el modafinilo tambi\u00e9n se toma con frecuencia sin indicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica para mejorar el rendimiento. As\u00ed pues, es probable que el uso de nuevos f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos se convierta en una cuesti\u00f3n de creciente importancia para psiquiatras, m\u00e9dicos generalistas, epidemi\u00f3logos y pagadores del sistema sanitario.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Spindelegger C, et al.: Int J Neuropsychopharmacology 2014, primero en l\u00ednea.<\/li>\n
  2. Girardin F, et al: Am J Psychiatry 2013; 170(2): 1468-1476.<\/li>\n
  3. Haueis P, et al: Clin Pharmacol Ther 2011; 90(4): 588-596.<\/li>\n
  4. Leucht S, et al: Lancet 2013; 382: 951-962.<\/li>\n
  5. Girardin F, et al: Lancet Psychiatry 2014; 1: 55-62.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(1): 35-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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