{"id":343759,"date":"2015-02-18T01:00:00","date_gmt":"2015-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-dice-la-directriz\/"},"modified":"2015-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-18T00:00:00","slug":"que-dice-la-directriz","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-dice-la-directriz\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 dice la directriz?"},"content":{"rendered":"

El acn\u00e9 inverso se confunde a menudo con la furunculosis, por lo que suelen pasar a\u00f1os hasta que se realiza el diagn\u00f3stico correcto. El tabaquismo y la obesidad son factores fuertemente asociados. La desinfecci\u00f3n local de las lesiones cut\u00e1neas debe realizarse como terapia complementaria independientemente de la gravedad de la enfermedad. Si una terapia no responde, se recomienda cambiar r\u00e1pidamente el enfoque terap\u00e9utico. Los pacientes afectados sufren a menudo una reducci\u00f3n significativa de su calidad de vida y trastornos mentales secundarios.<\/strong><\/p>\n

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La etiolog\u00eda exacta de la hidradenitis supurativa\/acn\u00e9 inverso a\u00fan no se ha aclarado del todo, lo que tambi\u00e9n se expresa en las denominaciones diagn\u00f3sticas paralelas utilizadas. Ni la denominaci\u00f3n original, que describe la asociaci\u00f3n con las gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas apocrinas, ni el t\u00e9rmino m\u00e1s reciente de acn\u00e9 inverso, que lo clasifica como miembro de la tr\u00edada oclusiva folicular, son patogen\u00e9ticamente correctos. Por este motivo, el grupo internacional de estudio de la hidradenitis supurativa\/acn\u00e9 inverso ha decidido utilizar ambos nombres en paralelo. En este art\u00edculo, que pretende transmitir los contenidos centrales de la directriz de la Asociaci\u00f3n de Sociedades Cient\u00edficas M\u00e9dicas [1], se utiliza el t\u00e9rmino acn\u00e9 inversa por razones pr\u00e1cticas.<\/p>\n

El acn\u00e9 inverso es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de los fol\u00edculos terminales de las zonas intertriginosas. Los pacientes afectados sufren a menudo una calidad de vida reducida y trastornos mentales secundarios [2]. A menudo transcurren varios a\u00f1os hasta que se realiza un diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La prevalencia de la enfermedad es de aproximadamente el 1%, y las mujeres y los hombres parecen verse afectados con la misma frecuencia. La edad de la primera manifestaci\u00f3n suele ser inferior a los 30 a\u00f1os.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/h2>\n

Los cambios inflamatorios afectan principalmente al fol\u00edculo piloso terminal. Se cree que la hiperqueratosis causa la oclusi\u00f3n folicular. La ruptura folicular y la infecci\u00f3n secundaria inducen una reacci\u00f3n inflamatoria y, posteriormente, una fuerte reacci\u00f3n del tejido conjuntivo. En el curso de la enfermedad se desarrollan n\u00f3dulos, conductos fistulosos, formaciones sinusales y cicatrices en la dermis.<\/p>\n

Se conocen varios factores desencadenantes que influyen en este acontecimiento. Entre ellos se incluyen el tabaquismo, la obesidad, la colonizaci\u00f3n bacteriana, la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, la hiperhidrosis regional y la irritaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

Cabe destacar la fuerte asociaci\u00f3n entre el acn\u00e9 inverso y el tabaquismo activo. Un reciente an\u00e1lisis multivariante demostr\u00f3 que el 90% de los pacientes son fumadores, lo que convierte al acn\u00e9 inverso en una dermatosis dependiente de la nicotina [3]. La nicotina favorece la hiperqueratosis folicular, por un lado, y la inflamaci\u00f3n aguda, por otro.<\/p>\n

A diferencia del acn\u00e9 vulgar, la producci\u00f3n de sebo no parece influir en la enfermedad.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

El acn\u00e9 inverso se manifiesta con comedones fistulosos (Fig. 1)<\/strong> y n\u00f3dulos dolorosos, solitarios y profundos (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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En el curso, se desarrollan abscesos y tractos fistulosos (Fig. 3), que <\/strong>se acompa\u00f1an de una fibrosis considerable. La aparici\u00f3n de contracturas cicatriciales puede provocar restricciones de movimiento.<\/p>\n

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La enfermedad se limita a las zonas intertriginosas. Las localizaciones preferidas son la inguinal (90%), la axilar (69%), la perianal y perineal (37%), la gl\u00fatea (27%), la submamaria (18%) y la genitofemoral y el monte de Venus. En la mayor\u00eda de los casos, hay m\u00e1s de una regi\u00f3n afectada y se produce una infestaci\u00f3n sim\u00e9trica. El seno pilonidal est\u00e1 presente en el 23-30% de los pacientes con acn\u00e9 inverso.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de la gravedad<\/h2>\n

A efectos de documentaci\u00f3n, la clasificaci\u00f3n seg\u00fan Hurley (estadios I-III), que incluye una clasificaci\u00f3n cl\u00ednica (tab. 1) <\/strong>, ha demostrado su utilidad. Esta clasificaci\u00f3n facilita el desarrollo de objetivos terap\u00e9uticos y el seguimiento del \u00e9xito de la terapia.
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Terapia<\/h2>\n

No existe un esquema universalmente v\u00e1lido para el tratamiento del acn\u00e9 inverso. Es importante cambiar pronto el r\u00e9gimen terap\u00e9utico si no hay respuesta para evitar la progresi\u00f3n de la enfermedad. A la hora de elegir una terapia adecuada, tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica (seg\u00fan el estadio de Hurley) (tab. 2) <\/strong>. Adem\u00e1s de las formas de terapia que se explican a continuaci\u00f3n, las medidas complementarias como el abandono de la nicotina, la reducci\u00f3n de peso, abstenerse de afeitarse y evitar la ropa ajustada son objetivos importantes de la terapia [4]. Dado que en el acn\u00e9 inverso suelen aparecer problemas psicol\u00f3gicos secundarios, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, tambi\u00e9n debe hacerse especial referencia a la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica.
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El cuidado de los pacientes con acn\u00e9-inverso es un gran reto y requiere una atenci\u00f3n interdisciplinar por parte de dermat\u00f3logos, psiquiatras, cirujanos y ginec\u00f3logos debido a las comorbilidades y los enfoques terap\u00e9uticos.<\/p>\n

La tabla 3<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de los diferentes enfoques terap\u00e9uticos, que ahora se describen con m\u00e1s detalle.
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Terapia quir\u00fargica<\/h2>\n

Debido a la falta de otras formas de tratamiento adecuadas y curativas, la terapia m\u00e1s eficaz sigue siendo la escisi\u00f3n completa de las zonas enfermas. El tema de la terapia quir\u00fargica en el contexto del acn\u00e9 inverso se explica con m\u00e1s detalle en el art\u00edculo del Dr. med. Gerald Gubler (m\u00e9dico jefe de cirug\u00eda del Stadtspital Triemli) y del PD Dr. med. Dindo (jefe de proctolog\u00eda del Stadtspital Triemli de Z\u00farich).<\/p>\n

Terapia l\u00e1ser<\/h2>\n

En un estudio publicado en 2002, la terapia l\u00e1ser ablativa mostr\u00f3 buenos resultados en el tratamiento del acn\u00e9 inverso, con una tasa de recidiva del 12,5% y buenos resultados cosm\u00e9ticos y funcionales [5]. Sin embargo, hasta ahora no existen estudios comparativos controlados.<\/p>\n

A diferencia de la terapia l\u00e1ser ablativa, que funciona como alternativa a la rehabilitaci\u00f3n radical quir\u00fargica, la terapia l\u00e1ser conservadora pretende destruir los fol\u00edculos pilosos. En un estudio prospectivo controlado con l\u00e1ser de neodimio YAG de pulso largo, se produjo una mejora del 65% de los s\u00edntomas, aunque el alivio de los s\u00edntomas vari\u00f3 seg\u00fan la localizaci\u00f3n [6]. La inguinal obtuvo los mejores resultados (73,4% de mejora).<\/p>\n

Los tratamientos con l\u00e1ser de diodo (1450 nm) y l\u00e1ser de colorante tambi\u00e9n han demostrado mejorar el acn\u00e9 inverso en informes de casos.<\/p>\n

Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios comparables para determinar la depilaci\u00f3n asistida por l\u00e1ser como un m\u00e9todo generalmente recomendado.<\/p>\n

Terapia t\u00f3pica<\/h2>\n

Se recomienda la terapia local con clindamicina (soluci\u00f3n al 1%) tanto en la fase inicial como como terapia adyuvante a la terapia sist\u00e9mica o quir\u00fargica.
\nAdem\u00e1s, el peeling con resorcinol y la terapia intralesional con corticosteroides pueden considerarse en las manifestaciones cl\u00ednicas leves.<\/p>\n

Terapia sist\u00e9mica<\/h2>\n

La terapia sist\u00e9mica de primera l\u00ednea corresponde a la terapia combinada de clindamicina 300 mg 2\u00d7\/d y rifampicina 300 mg 2\u00d7\/d durante uno a tres meses. Esta terapia reduce la colonizaci\u00f3n de los fol\u00edculos pilosos con bacterias y diversos mecanismos proinflamatorios. El principal efecto secundario de esta terapia es la diarrea inducida por la clindamicina. En caso de intolerancia, la clindamicina puede sustituirse por minociclina (50 mg 2\u00d7\/d). Las contraindicaciones incluyen la disfunci\u00f3n hep\u00e1tica grave y, en el caso de la rifampicina y la minociclina, el embarazo.<\/p>\n

Antiandr\u00f3genos hormonales<\/h2>\n

Si no hay respuesta a la terapia antibi\u00f3tica sist\u00e9mica, se recomienda una terapia antiandrog\u00e9nica con etinilestradiol 30 \u00b5g\/acetato de ciproterona 2 mg. Sin embargo, nunca debe utilizarse como monoterapia primaria. La duraci\u00f3n recomendada de la terapia es de al menos seis meses. La terapia hormonal antiandrog\u00e9nica tambi\u00e9n puede considerarse en particular para pacientes con acn\u00e9 inverso moderado y s\u00edndrome de ovario poliqu\u00edstico (SOP). El mecanismo de acci\u00f3n es a trav\u00e9s de una reducci\u00f3n de la testosterona libre.<\/p>\n

Al iniciar la terapia, debe prestarse especial atenci\u00f3n al aumento del riesgo de trombosis, a las posibles interacciones farmacol\u00f3gicas y al esclarecimiento de cualquier factor de riesgo en el contexto de la morbilidad cardiovascular. El consumo de nicotina en mujeres mayores de 35 a\u00f1os es una contraindicaci\u00f3n absoluta.<\/p>\n

Retinoides<\/h2>\n

No se recomienda la terapia sist\u00e9mica oral con retinoides para el acn\u00e9 inverso.<\/p>\n

Como excepci\u00f3n, se describieron resultados positivos en el acn\u00e9 inverso refractario tras la terapia con acitretina [7]. En la piel, la acitretina influye en la actividad mit\u00f3tica y la diferenciaci\u00f3n de los queratinocitos, ralentiza la migraci\u00f3n intraepid\u00e9rmica de los granulocitos neutr\u00f3filos e inhibe la inducci\u00f3n de c\u00e9lulas Th17 inducida por la IL-6. Las contraindicaciones importantes son el embarazo debido a la embriotoxicidad y la disfunci\u00f3n renal o hep\u00e1tica grave.<\/p>\n

Dapsona<\/h2>\n

La dapsona parece dar buenos resultados a una dosis de 25-150 mg\/d\u00eda [8]. Antes de iniciar la terapia, debe medirse la actividad enzim\u00e1tica de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Las reacciones adversas al f\u00e1rmaco incluyen anemia hemol\u00edtica, metahemoglobinemia, alteraciones del hemograma y hepatitis. Durante la terapia deben realizarse controles regulares del recuento sangu\u00edneo y la determinaci\u00f3n de los niveles de metahemoglobina.<\/p>\n

Inmunosupresores<\/h2>\n

Debido a su efecto antiinflamatorio, los inmunosupresores muestran un efecto de moderado a bueno en el acn\u00e9 inverso, pero se observan recidivas agudas tras la interrupci\u00f3n de la terapia. Estos efectos s\u00f3lo pudieron observarse en el caso de la ciclosporina A. El metotrexato y la azatioprina no se recomiendan por falta de experiencia. Debido al perfil de efectos secundarios, siempre debe tenerse en cuenta la relaci\u00f3n riesgo-beneficio.<\/p>\n

Biol\u00f3gicos<\/h2>\n

Los productos biol\u00f3gicos se han utilizado con \u00e9xito en pacientes con acn\u00e9 inverso grave (Hurley III) como terapia a corto plazo en preparaci\u00f3n para la cirug\u00eda curativa. Los factores limitantes para una terapia con biol\u00f3gicos son la falta de efecto curativo, los elevados costes y los posibles efectos secundarios en una terapia a largo plazo. El efecto positivo se observ\u00f3 con los bloqueantes del factor de necrosis tumoral adalimumab e infliximab, mientras que el etanercept no fue muy eficaz.<\/p>\n

Durante la terapia con biol\u00f3gicos deben tenerse en cuenta posibles contraindicaciones como la insuficiencia cardiaca NYHA III-IV, las infecciones graves preexistentes (incluida la tuberculosis), as\u00ed como el embarazo y la lactancia.<\/p>\n

Otras terap\u00e9uticas<\/h2>\n

El uso de toxina botul\u00ednica-A, factor estimulante de colonias de granulocitos-macr\u00f3fagos y crioterapia debe desaconsejarse por falta de experiencia.
\nLa radioterapia consigui\u00f3 aliviar los s\u00edntomas en el 38% de los pacientes y mejorarlos en el 40% en un estudio [9], pero la radioterapia no se recomienda debido al riesgo de tumores secundarios en los pacientes predominantemente j\u00f3venes. Adem\u00e1s, la aparici\u00f3n de radiodermatitis puede dificultar la cirug\u00eda posterior.<\/p>\n

Literatura:<\/em><\/p>\n

    \n
  1. Zouboulis CC, et al: Directrices S1 para el tratamiento de la hidradenitis supurativa\/acn\u00e9 inverso. www.awmf.org.<\/li>\n
  2. Meixner D, et al: Acn\u00e9 inverso. JDDG 2008; 6: 189-196.<\/li>\n
  3. Revuz JE, et al: Prevalencia y factores asociados a la hidradenitis supurativa: resultados de dos estudios de casos y controles. J Am Acad Dermatol 2008; 5: 596-601.<\/li>\n
  4. M\u00fchlst\u00e4dt M, et al.: Acn\u00e9 inverso (Hidradenitis supurativa). Del diagn\u00f3stico a la terapia. Dermat\u00f3logo 2013; 64: 55-62.<\/li>\n
  5. Lapins J, et al: Cirug\u00eda con l\u00e1ser de di\u00f3xido de carbono asistida por esc\u00e1ner: un estudio retrospectivo de seguimiento de pacientes con hidradenitis supurativa. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 280-285.<\/li>\n
  6. Thierney E, et al: Ensayo controlado aleatorizado para el tratamiento de la hidradenitis supurativa con l\u00e1ser de granate de aluminio y itrio dopado con neodimio. Dermatol Surg 2009; 35: 1188-1198.<\/li>\n
  7. Boer J, et al.: Resultados a largo plazo del tratamiento con acitretina para la hidradenitis supurativa. \u00bfEl acn\u00e9 inverso tambi\u00e9n es un t\u00e9rmino equivocado? Br J Dermatol 2011; 164: 170-175.<\/li>\n
  8. Kaur MR, et al: Hidradenitis supurativa tratada con dapsona: Una serie de casos de cinco pacientes. J Dermatolog Treat 2006; 17: 211-213.<\/li>\n
  9. Frohlich D, et al.: Radioterapia de la hidradenitis supurativa, \u00bfsigue siendo v\u00e1lida hoy en d\u00eda? Strahlenther Onkol 2000; 176: 286-289.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2015; 25(1): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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