{"id":343769,"date":"2015-02-13T01:00:00","date_gmt":"2015-02-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/marcapasos-y-dispositivos-que-hay-de-nuevo\/"},"modified":"2015-02-13T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-13T00:00:00","slug":"marcapasos-y-dispositivos-que-hay-de-nuevo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/marcapasos-y-dispositivos-que-hay-de-nuevo\/","title":{"rendered":"Marcapasos y dispositivos: \u00bfqu\u00e9 hay de nuevo?"},"content":{"rendered":"

Diversos estudios han llevado recientemente a ampliar las indicaciones de la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca. El deseo de evitar electrodos intravasculares conectados a un dispositivo subcut\u00e1neo ha llevado al desarrollo de DAI implantables por v\u00eda subcut\u00e1nea y marcapasos sin sonda administrados por cat\u00e9ter. Mientras que los primeros ya se utilizan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria tras una cuidadosa selecci\u00f3n de pacientes, los segundos s\u00f3lo se emplean en el contexto de estudios. Se est\u00e1n realizando esfuerzos para desarrollar un sistema completo de dos o tres c\u00e1maras sin conductores el\u00e9ctricos. Las complicaciones infecciosas tras los implantes y cambios de dispositivos card\u00edacos son un problema temido. Los envoltorios de dispositivos recubiertos de antibi\u00f3ticos son un enfoque prometedor para reducir la tasa de infecci\u00f3n. Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios sobre esto y sobre la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos periintervencionistas. <\/strong><\/p>\n

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Las indicaciones para la implantaci\u00f3n de dispositivos cardiacos (marcapasos convencionales, desfibriladores implantables [ICD] y sistemas de marcapasos biventriculares) se han ampliado en los \u00faltimos diez a\u00f1os debido a los nuevos descubrimientos, especialmente en el campo de la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca (TRC). Mientras que en 2004 se implantaron en Suiza algo menos de 4.000 dispositivos cardiacos, esta cifra creci\u00f3 hasta la nada desde\u00f1able cifra de 6.000 dispositivos en 2013. La cuota de dispositivos CRT se triplic\u00f3 entre 2004 y 2010 (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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\nUn hito t\u00e9cnico fue la introducci\u00f3n del DAI subcut\u00e1neo y la demostraci\u00f3n de la viabilidad\/seguridad de la estimulaci\u00f3n sin cables. Sin embargo, aunque estas nuevas tecnolog\u00edas s\u00f3lo se est\u00e1n abriendo paso gradualmente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual, la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes de RM en pacientes con dispositivos no compatibles con la RM o la evitaci\u00f3n de infecciones de los dispositivos son retos frecuentes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria que se abordar\u00e1n brevemente en este art\u00edculo de revisi\u00f3n.<\/p>\n

Selecci\u00f3n de pacientes para la terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca<\/h2>\n

En el campo de la TRC, se han realizado y publicado numerosos estudios interesantes en los \u00faltimos a\u00f1os. El estudio de extensi\u00f3n CARE-HF demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del riesgo relativo de mortalidad por todas las causas del 40% (reducci\u00f3n absoluta del 38,1 al 24,7%) en un plazo de tres a\u00f1os con TRC en pacientes con insuficiencia cardiaca grave tratada de forma \u00f3ptima (NYHA III\/IV), FEVI \u226435% y complejo QRS ensanchado. En pacientes con insuficiencia cardiaca leve (NYHA I\/II) y una indicaci\u00f3n primaria profil\u00e1ctica de DAI, la TRC adicional no redujo el criterio de valoraci\u00f3n compuesto primario en el ensayo REVERSE, pero s\u00ed redujo las hospitalizaciones relacionadas con la insuficiencia cardiaca y afect\u00f3 favorablemente a la geometr\u00eda ventricular izquierda con un aumento significativo de la fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n. La mortalidad anual en el seguimiento a 5 a\u00f1os recientemente publicado fue sorprendentemente baja, del 2,9%, lo que explica al menos en parte la falta de impacto de la terapia en este criterio de valoraci\u00f3n en 610 pacientes incluidos . El ensayo similar RAFT compar\u00f3 el tratamiento con TRC-DCI con el tratamiento con DAI solo y descubri\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del criterio de valoraci\u00f3n primario de mortalidad por todas las causas y hospitalizaci\u00f3n relacionada con la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA II\/III. En conjunto, estos dos trabajos sugieren que los pacientes con insuficiencia cardiaca m\u00e1s leve tambi\u00e9n se benefician de la TRC. Tambi\u00e9n podr\u00eda producirse una expansi\u00f3n adicional de la TRC  en el futuro a partir de los resultados positivos del estudio sobre IC en bloque publicado recientemente, en el que los pacientes con indicaci\u00f3n de marcapasos debido a arritmia lenta se beneficiaron de la TRC en comparaci\u00f3n con la terapia de marcapasos convencional independientemente de su clase de la NYHA si la funci\u00f3n de bombeo del ventr\u00edculo izquierdo era inferior al 50%.<\/p>\n

El hecho de que los pacientes con una anchura del QRS <de 120 ms puedan tener pruebas ecocardiogr\u00e1ficas de disincron\u00eda y que algunos estudios monoc\u00e9ntricos hayan mostrado un beneficio en los s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca de la TRC en estos pacientes llev\u00f3 a la idea de ampliar el concepto de TRC a los pacientes con un QRS relativamente estrecho. Sin embargo, los dos ensayos controlados aleatorios multic\u00e9ntricos LESSER-EARTH y EchoCRT mostraron no s\u00f3lo una falta de beneficio en la supervivencia de la TRC en comparaci\u00f3n con la terapia de DAI sola, sino incluso un exceso de mortalidad en el grupo de TRC (EchoCRT), por lo que la TRC es ahora una contraindicaci\u00f3n en pacientes con un QRS <120 ms sin indicaci\u00f3n de marcapasos.<\/p>\n

El inconveniente del aumento de las indicaciones de TRC es, sin duda, la mayor tasa de complicaciones de los dispositivos de TRC en comparaci\u00f3n con los de DAI. En un an\u00e1lisis multivariable, el implante de TRC-D se asoci\u00f3 a un riesgo 2,2 veces mayor de complicaciones en los 45 d\u00edas posteriores al implante en comparaci\u00f3n con el implante de DAI monocameral [1], y el implante de TRC-D es un factor de riesgo independiente para las revisiones del dispositivo en comparaci\u00f3n con el implante de DAI solo.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n multisitio del VI<\/h2>\n

La disminuci\u00f3n de la respuesta a la TRC puede observarse con el aumento de la cicatrizaci\u00f3n del VI, la cicatrizaci\u00f3n posterolateral o la disincron\u00eda mec\u00e1nica extrema [2]. Las zonas cicatriciales tienen propiedades de conducci\u00f3n el\u00e9ctrica desfavorables, por lo que la estimulaci\u00f3n en una zona de cicatriz mioc\u00e1rdica es indeseable. Los ensayos TARGET y STARTER demuestran que la colocaci\u00f3n selectiva de sondas de VI en segmentos mioc\u00e1rdicos de excitaci\u00f3n tard\u00eda identificados ecocardiogr\u00e1ficamente puede influir favorablemente en el pron\u00f3stico [2]. Las sondas multipolares de VI con m\u00faltiples vectores de estimulaci\u00f3n entre los que elegir pueden ofrecer ventajas en este sentido, ya que los segmentos mioc\u00e1rdicos viables y\/o las zonas de excitaci\u00f3n tard\u00eda pueden estimularse espec\u00edficamente incluso despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n de la sonda (multipolar) de VI mediante una programaci\u00f3n adecuada. Adem\u00e1s, la posible estimulaci\u00f3n fr\u00e9nica puede obviarse cambiando el vector de estimulaci\u00f3n. Las ventajas te\u00f3ricas son convincentes y queda por ver si los pocos datos disponibles que confirman este concepto se consolidar\u00e1n tambi\u00e9n en estudios m\u00e1s amplios.
\npuede.<\/p>\n

CDI subcut\u00e1neo<\/h2>\n

Los sistemas de DAI transvenoso desarrollados en la d\u00e9cada de 1980 requieren electrodos complejos que deben cumplir funciones tanto de detecci\u00f3n\/estimulaci\u00f3n como de desfibrilaci\u00f3n. Por lo tanto, no es de extra\u00f1ar que, a pesar de las tecnolog\u00edas innovadoras, estos electrodos sean propensos a los defectos, como nos han demostrado los electrodos Medtronic SprintFidelis o SJM Riata. En un estudio alem\u00e1n monoc\u00e9ntrico de 990 pacientes con DAI, el 15% tuvo problemas con los electrodos durante el seguimiento (mediana de 2,5 a\u00f1os) [3], 56 defectos de aislamiento, 12 fracturas de electrodos y el 31% otros problemas como p\u00e9rdida de captura, problemas de detecci\u00f3n o impedancia. Aunque estas elevadas cifras no pudieron confirmarse en un estudio multic\u00e9ntrico en el que la tasa de revisiones del electrodo a los 5 a\u00f1os fue del 2,5% [4], no cabe duda de que el mayor punto d\u00e9bil de un DAI es el electrodo. Por lo tanto, resulta tentador poder ofrecer protecci\u00f3n antitaquicardia sin las dificultades asociadas a los cables transvenosos; este enfoque ha sido posible, al menos en parte, gracias a la introducci\u00f3n del S-ICD, que no requiere un cable intravenoso (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La ausencia de un electrodo intravascular tiene ventajas a la hora de implantar el dispositivo (reducci\u00f3n de la dosis de radiaci\u00f3n de rayos X) y evita futuros problemas de electrodos con extracciones de electrodos posiblemente complicadas y necesarias. La desventaja del S-ICD es que, en ausencia de un cable de electrograf\u00eda intracard\u00edaca, la detecci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n ventricular puede resultar dif\u00edcil, por lo que debe analizarse detalladamente el ECG de superficie antes de implantar un S-ICD. Sin embargo, seg\u00fan los datos del registro m\u00e1s completo publicado hasta la fecha [5], la tasa de descargas inadecuadas es del 7%, es decir, en comparaci\u00f3n con los sistemas de DAI convencionales, la tasa de descargas injustificadas de DAI es bastante baja [6]. La antitaquipaseo para sobreestimular la taquicardia ventricular no es posible con los sistemas subcut\u00e1neos (o no ser\u00eda tolerada por los pacientes), por lo que estos sistemas tienden a utilizarse menos en pacientes con enfermedad arterial coronaria o miocardiopat\u00eda no isqu\u00e9mica  y las principales indicaciones son pacientes con trastornos de los canales i\u00f3nicos, miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica o pacientes tras infecciones de DAI con sistemas transvenosos. Por \u00faltimo, para terminar con la taquicardia\/fibrilaci\u00f3n ventricular se necesita un mayor aumento de corriente cargando el condensador a 80 J, lo que requiere un dispositivo m\u00e1s grande. Por lo tanto, en casos individuales es necesario sopesar cr\u00edticamente las ventajas y los inconvenientes antes de implantar un S-ICD.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n sin cable<\/h2>\n

Muchas complicaciones de la implantaci\u00f3n de dispositivos se deben a que los electrodos tienen que insertarse y anclarse intravascularmente en el coraz\u00f3n y est\u00e1n sometidos a una tensi\u00f3n mec\u00e1nica constante durante toda la vida del paciente. Por ello, una forma de estimular el coraz\u00f3n sin sondas resulta muy atractiva. En el estudio LEADLESS, el sistema de marcapasos sin plomo Nanostim\u2122 desarrollado por Nanostim (adquirida por St. Jude Medical)  se prob\u00f3 por primera vez en 33 pacientes y result\u00f3 ser viable y seguro. Medtronic ha desarrollado un sistema similar (Micra\u2122 Transcatheter Pacing System), que tambi\u00e9n puede anclarse en el \u00e1pex del ventr\u00edculo derecho mediante un cat\u00e9ter dirigible desde la ingle. La bater\u00eda de este sistema tiene una vida \u00fatil prevista de unos ocho a\u00f1os. Se est\u00e1n realizando esfuerzos t\u00e9cnicos para permitir la comunicaci\u00f3n entre distintos marcapasos peque\u00f1os colocados en la aur\u00edcula derecha y en ambos ventr\u00edculos, allanando el camino para los sistemas sin plomo de dos y tres c\u00e1maras. Si estos sistemas se generalizan en el futuro , de lo que estamos convencidos, cambiar\u00e1 en gran medida nuestra t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n, ya que estos sistemas deben insertarse por v\u00eda inguinal en un laboratorio de electrofisiolog\u00eda\/cateterismo cardiaco y los cat\u00e9teres actuales, que a\u00fan no est\u00e1n en el mercado, tienen hoy entre 18 y 23 F de di\u00e1metro.  En manos inexpertas, esto conduce inevitablemente a complicaciones y plantea nuevos retos para la log\u00edstica hospitalaria.<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica en pacientes con dispositivos card\u00edacos<\/h2>\n

Se calcula que hasta el 75% de los pacientes con marcapasos recibir\u00e1n una indicaci\u00f3n para una resonancia magn\u00e9tica a lo largo de su vida. Esta constataci\u00f3n es tenida en cuenta por un n\u00famero cada vez mayor de dispositivos compatibles con la resonancia magn\u00e9tica de diferentes fabricantes, que a menudo y  se implantan con gusto en la vida cotidiana. A pesar de la creciente popularidad de estos dispositivos, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria se plantea a menudo el problema de un examen de RM deseado en pacientes con sistemas existentes no aptos para RM. En estos casos, no suele ser factible realizar una resonancia magn\u00e9tica. Aunque cada vez hay m\u00e1s pruebas de que las exploraciones por RM tienen relativamente pocas complicaciones incluso en estos pacientes,  la FDA estadounidense y los fabricantes de dispositivos consideran que todos los DAI y la mayor\u00eda de los marcapasos son contraindicaciones para la exploraci\u00f3n por RM. No obstante, seg\u00fan las \u00faltimas directrices de la ESC [7], tras excluir a los pacientes con dispositivos reci\u00e9n implantados o electrodos izquierdos no conectados (fragmentos), un examen por RM est\u00e1 justificado en caso de absoluta necesidad (ning\u00fan procedimiento alternativo de obtenci\u00f3n de im\u00e1genes por cortes) tras una cuidadosa evaluaci\u00f3n de riesgos\/beneficios, incluso en pacientes sin dispositivos aptos para RM, y puede realizarse a 1,5 Tesla con un bajo riesgo de complicaciones, siempre que se haya realizado una preparaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n

Reducci\u00f3n del riesgo de infecci\u00f3n durante la implantaci\u00f3n del dispositivo<\/h2>\n

La infecci\u00f3n es probablemente la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida de la implantaci\u00f3n de un dispositivo y se asocia a elevados costes econ\u00f3micos y tambi\u00e9n a un aumento de la mortalidad. Los factores de riesgo de las infecciones del dispositivo son las reintervenciones, la fiebre y\/o la falta de profilaxis antibi\u00f3tica de la infecci\u00f3n [8]. Curiosamente, hasta un tercio de los alojamientos o electrodos de DAI se colonizan bacteriol\u00f3gicamente durante la sustituci\u00f3n del DAI [9], lo que podr\u00eda estar relacionado con el mayor riesgo de infecci\u00f3n tras las reintervenciones. El \u00fanico ensayo controlado aleatorio que comparaba la administraci\u00f3n periintervencionista de antibi\u00f3ticos frente a placebo antes de la implantaci\u00f3n de un marcapasos tuvo que interrumpirse prematuramente tras reclutar a dos tercios de los pacientes previstos debido a la clara ventaja de la administraci\u00f3n de antibi\u00f3ticos [10]. En un estudio de registro prospectivo publicado recientemente, se demostr\u00f3 que la administraci\u00f3n adicional de antibi\u00f3ticos postoperatorios durante cuatro d\u00edas conduce a una reducci\u00f3n significativa adicional de las infecciones del dispositivo tanto en la cirug\u00eda inicial como en las reoperaciones [11]. Adem\u00e1s, se dispone de pocos datos, aunque prometedores, sobre una malla antibi\u00f3tica absorbible disponible recientemente (Fig. 3) <\/strong> [12].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Esta malla, autoabsorbida al cabo de nueve semanas y recubierta con minociclina y rifampicina , consigui\u00f3 reducir significativamente la tasa de infecci\u00f3n del 3 al 0,9% en una poblaci\u00f3n de pacientes seleccionada en comparaci\u00f3n con un control hist\u00f3rico y es especialmente eficaz en pacientes con alto riesgo de infecci\u00f3n [12]. Son necesarios y est\u00e1n en curso otros estudios (estudio CITADEL\/CENTURION).<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Las innovaciones t\u00e9cnicas muestran el creciente esfuerzo por alejarse de los electrodos insertados por v\u00eda transcut\u00e1nea, ya se trate de un DAI subcut\u00e1neo o de un marcapasos sin sonda. Dado que a\u00fan faltan grandes cifras de implantaci\u00f3n y que los datos de los criterios de valoraci\u00f3n deben confirmar primero los prometedores resultados preliminares, queda por ver si estas nuevas tecnolog\u00edas se abrir\u00e1n camino en el uso cl\u00ednico cotidiano y con qu\u00e9 rapidez. En cuanto a la reducci\u00f3n de las tasas de infecci\u00f3n, especialmente tras cambiar los taquidev\u00e1lvulas, necesitamos urgentemente nuevos estudios que investiguen la administraci\u00f3n peri y postoperatoria de antibi\u00f3ticos. Se han publicado pruebas retrospectivas de la antibiosis prolongada, y los datos positivos de las envolturas empapadas de antibi\u00f3tico apoyan el concepto de antibiosis prolongada para prevenir la infecci\u00f3n.<\/p>\n

Dr. med. Dr. scient. Dr. Roman Brenner<\/em><\/strong>
\nDr. David Altmann
\nProf. Dr. med. Peter Ammann<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Lee DS, et al: Evaluation of early complications related to De Novo cardioverter defibrillator implantation insights from the Ontario ICD database. J Am Coll Cardiol 2010; 55(8): 774-782.<\/li>\n
  2. Leyva F, Nisam S, Auricchio A: 20 a\u00f1os de terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca. J Am Coll Cardiol 2014; 64(10): 1047-1058.<\/li>\n
  3. Kleemann T, et al: Tasa anual de defectos del cable de desfibrilaci\u00f3n transvenoso en desfibriladores cardioversores implantables durante un periodo de >10 a\u00f1os. Circulation 2007; 115(19): 2474-2480.<\/li>\n
  4. Eckstein J, et al: Necesidad de revisi\u00f3n quir\u00fargica de cables de desfibrilador implantados a largo plazo: causas y gesti\u00f3n. Circulation 2008; 117(21): 2727-2733.<\/li>\n
  5. Lambiase PD, et al: Experiencia mundial con un desfibrilador implantable totalmente subcut\u00e1neo: primeros resultados del registro EFFORTLESS S-ICD. Eur Heart J 2014; 35(25): 1657-1665.<\/li>\n
  6. Poole JE, Gold MR: \u00bfQui\u00e9n debe recibir el desfibrilador implantable subcut\u00e1neo?: El desfibrilador cardioversor implantable (DAI) subcut\u00e1neo debe considerarse en todos los pacientes con DAI que no requieran estimulaci\u00f3n. Circ Arritmia Electrofisiol 2013; 6(6): 1236-1244; discusi\u00f3n 1244-1245.<\/li>\n
  7. Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desarrollado en colaboraci\u00f3n con la Asociaci\u00f3n Europea del Ritmo Cardiaco (EHRA). Eur Heart J 2013; 34(29): 2281-2329.<\/li>\n
  8. Klug D, et al: Factores de riesgo relacionados con las infecciones de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantados: resultados de un gran estudio prospectivo. Circulation 2007; 116(12): 1349-1355.<\/li>\n
  9. Kleemann T, et al: Prevalencia de la colonizaci\u00f3n bacteriana de las bolsas del generador en pacientes con desfibrilador cardioversor implantable sin signos de infecci\u00f3n sometidos a sustituci\u00f3n del generador o revisi\u00f3n del cable. Europace 2010; 12(1): 58-63.<\/li>\n
  10. De Oliveira JC, et al: Eficacia de la profilaxis antibi\u00f3tica antes de la implantaci\u00f3n de marcapasos y desfibriladores cardioversores: resultados de un gran ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Circ Arritmia Electrofisiol 2009; 2(1): 29-34.<\/li>\n
  11. Senaratne JM, et al: Un estudio de 19 a\u00f1os sobre las infecciones relacionadas con los marcapasos: una reivindicaci\u00f3n del uso de antibi\u00f3ticos postoperatorios. Marcapasos Clin Electrophysiol 2014; 37(8): 947-954.<\/li>\n
  12. Mittal S, et al: Infecciones de dispositivos electr\u00f3nicos implantables card\u00edacos: incidencia, factores de riesgo y efecto de la envoltura antibacteriana AigisRx. Ritmo cardiaco 2014; 11(4): 595-601.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015; 14(1): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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