{"id":343772,"date":"2015-02-17T01:00:00","date_gmt":"2015-02-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-terapeutica-para-el-medico-de-atencion-primaria\/"},"modified":"2015-02-17T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-17T00:00:00","slug":"actualizacion-terapeutica-para-el-medico-de-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-terapeutica-para-el-medico-de-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n terap\u00e9utica para el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Con un diagn\u00f3stico y una terapia precoces, la esperanza de vida de las personas infectadas por el VIH se aproxima a la de las personas seronegativas que, por lo dem\u00e1s, gozan de una salud comparable. Seg\u00fan las directrices de la FOPH, la prueba del VIH debe realizarse en diversas situaciones cl\u00ednicas indicadoras para permitir un diagn\u00f3stico precoz. La terapia contra el VIH es cada vez m\u00e1s f\u00e1cil y tolerable, y se est\u00e1n estudiando las ventajas de iniciarla cada vez antes. Se est\u00e1 investigando una cura, pero a\u00fan queda mucho camino por recorrer. Los nuevos f\u00e1rmacos ofrecen ventajas en t\u00e9rminos de tolerabilidad y perfil metab\u00f3lico. Sin embargo, una terapia anti-VIH en funcionamiento s\u00f3lo debe cambiarse si existe una indicaci\u00f3n clara. Debe comprobarse si los medicamentos interact\u00faan con los medicamentos anti-VIH. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La incidencia del VIH no ha cambiado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os, en contraste con el continuo aumento de las infecciones bacterianas de transmisi\u00f3n sexual desde 2009. Es digna de elogio la muy buena disposici\u00f3n a la prevenci\u00f3n que se observa de forma constante entre los consumidores de drogas, que desde finales de la d\u00e9cada de 1990 presentan la incidencia m\u00e1s baja entre los grupos de riesgo cl\u00e1sicos (Fig. 1) <\/strong>[1]. Con un diagn\u00f3stico a tiempo, un buen cumplimiento terap\u00e9utico y la ausencia de comorbilidades significativas, la esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH se ve m\u00ednimamente limitada [2]. Por tanto, seg\u00fan el pron\u00f3stico m\u00e9dico, una infecci\u00f3n por VIH bien controlada es compatible con la contrataci\u00f3n de un seguro de vida [3]. No obstante, cada nueva infecci\u00f3n sigue siendo una carga para los pacientes y sus familiares. Por desgracia, hoy en d\u00eda los pacientes siguen amenazados por la estigmatizaci\u00f3n y pierden un trozo de libertad con las revisiones m\u00e9dicas peri\u00f3dicas y la medicaci\u00f3n diaria desde el inicio de la terapia. Adem\u00e1s, con cada nueva infecci\u00f3n se incurre en costes considerables debido a los precios todav\u00eda muy elevados de los medicamentos.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Para una presentaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva de este tema, remitimos al n\u00famero especial de Therapeutische Umschau de agosto de 2014 (“HIV heute”, Volumen 71, N\u00famero 8, agosto de 2014).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y aclaraciones b\u00e1sicas<\/h2>\n

La prueba del VIH debe ofrecerse a los siguientes grupos de pacientes: Personas que pertenecen a un grupo demogr\u00e1fico con mayor riesgo de contraer el VIH (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres). [MSM]origen subsahariano, consumo de drogas por v\u00eda intravenosa), as\u00ed como las personas que desean someterse a un chequeo a petici\u00f3n propia por riesgo sexual o al regreso de un viaje (“asesoramiento y pruebas voluntarias”, APV). Los profesionales m\u00e9dicos tambi\u00e9n deber\u00edan sugerir la realizaci\u00f3n de pruebas del VIH (“asesoramiento y pruebas iniciados por el proveedor”, PICT) en las situaciones enumeradas en la tabla 1<\/strong> [4].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Procedimiento preferido para la prueba del VIH: A partir de la primera muestra (sangre capilar o suero\/plasma), s\u00f3lo se realiza el cribado del VIH con pruebas combinadas (anticuerpos del VIH-1\/2 y ant\u00edgeno p24). Si la primera prueba es positiva, se env\u00eda una segunda muestra de sangre fresca con EDTA (7-10 ml) directamente a uno de los laboratorios designados para la notificaci\u00f3n del VIH para su confirmaci\u00f3n, junto con el resultado escrito de la primera prueba. Esto incluye: Confirmaci\u00f3n de la reactividad con otro procedimiento de prueba, diferenciaci\u00f3n VIH-1\/2\/doble infecci\u00f3n, carga viral, pruebas de resistencia y diferenciaci\u00f3n epidemiol\u00f3gicamente importante entre infecciones recientes (<hace 3-6 meses) o m\u00e1s antiguas mediante Western blot [5].<\/p>\n

Progresos en el frente de la investigaci\u00f3n<\/h2>\n

Aparte del llamado paciente de Berl\u00edn, que se cur\u00f3 de su leucemia y del VIH al mismo tiempo gracias a una donaci\u00f3n de m\u00e9dula \u00f3sea “resistente al VIH”, todav\u00eda no ha habido una cura duradera para el VIH. Sin embargo, una estrategia b\u00e1sica en particular para una “cura del VIH” est\u00e1 ganando popularidad. Consiste en movilizar el reservorio latente del VIH de las c\u00e9lulas del organismo y eliminar posteriormente las c\u00e9lulas activadas y los virus de forma selectiva. A pesar de los enfoques prometedores, todav\u00eda se espera que pasen a\u00f1os o d\u00e9cadas antes de que sea posible una cura. La investigaci\u00f3n tambi\u00e9n pudo demostrar que los pacientes sin terapia, aunque sigan teniendo c\u00e9lulas CD4 normales, envejecen metab\u00f3licamente m\u00e1s r\u00e1pido, al menos mientras no se supriman la replicaci\u00f3n del VIH y la respuesta inflamatoria asociada. \u00c9sta es una de las razones por las que la indicaci\u00f3n de la terapia se hace cada vez m\u00e1s precoz.<\/p>\n

Indicaci\u00f3n de la terapia<\/h2>\n

La indicaci\u00f3n de iniciar la terapia debe discutirse con un m\u00e9dico con experiencia en medicina del VIH. Las siguientes indicaciones cl\u00e1sicas son v\u00e1lidas para iniciar la terapia antirretrov\u00edrica (TAR):<\/p>\n

    \n
  1. Inicio de urgencia (en el plazo de uno, m\u00e1ximo dos d\u00edas) en caso de infecci\u00f3n primaria sintom\u00e1tica por VIH o de nuevo diagn\u00f3stico de VIH al final del embarazo.<\/li>\n
  2. Lo antes posible tras la aparici\u00f3n de una enfermedad definitoria de SIDA (Tab. 1)<\/strong>: Inicie la terapia en cuanto se estabilice.<\/li>\n
  3. En pacientes asintom\u00e1ticos, el TAR puede iniciarse de forma electiva (es decir, tras una informaci\u00f3n detallada sobre el TAR y si el paciente ha expresado su voluntad de iniciarlo) si los pacientes tienen un recuento de c\u00e9lulas CD4 inferior a 350 c\u00e9lulas\/\u00b5l. Adem\u00e1s, puede iniciarse la terapia antirretrov\u00edrica en casos individuales para prevenir nuevas infecciones, incluso con c\u00e9lulas CD4 m\u00e1s altas, por ejemplo, en parejas discordantes o con un comportamiento de riesgo persistente pronunciado. Este concepto de “tratamiento como prevenci\u00f3n” est\u00e1 ganando peso epidemiol\u00f3gico. El hecho de que funcione qued\u00f3 impresionantemente documentado en un estudio aleatorizado de parejas serodiscordantes en el sur de \u00c1frica [6]. Sin embargo, si el inicio precoz de la terapia en pacientes seropositivos es beneficioso a largo plazo (como ya sugieren algunas directrices internacionales) s\u00f3lo quedar\u00e1 claro tras un periodo de observaci\u00f3n m\u00e1s prolongado. A\u00fan est\u00e1 en marcha un estudio global cuyos resultados informar\u00e1n mejor sobre esta cuesti\u00f3n (insight.ccbr.umn.edu\/start\/).<\/li>\n<\/ol>\n

    Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

    La terapia de primera l\u00ednea sigue consistiendo en dos inhibidores nucle\u00f3sidos de la transcriptasa inversa (INTR) y una tercera sustancia de una de las siguientes clases terap\u00e9uticas: Inhibidores no nucle\u00f3sidos de la transcriptasa inversa (INNTI)\/inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir (r\/PI)\/inhibidores de la integrasa (INI). En los dos \u00faltimos a\u00f1os, han salido al mercado nuevas sustancias y nuevas combinaciones de TAR de una sola pastilla (“combinaciones de dosis fijas”, CDF). Las ventajas de estos nuevos tratamientos incluyen una administraci\u00f3n de comprimidos m\u00e1s f\u00e1cil, una mejor tolerabilidad y un perfil metab\u00f3lico m\u00e1s favorable en comparaci\u00f3n con las terapias m\u00e1s antiguas. En los \u00faltimos a\u00f1os se han aprobado nuevas sustancias en todas las clases de sustancias:<\/p>\n

      \n
    • NNRTI: Rilpivirina<\/li>\n
    • IP: Darunavir<\/li>\n
    • INI: Elvitegravir y dolutegravir<\/li>\n<\/ul>\n

      Se espera con impaciencia el desarrollo ulterior del fumarato de alafenamida de tenofovir (TAF). Esta sustancia es un precursor del ya conocido tenofovir disoproxil fumarato (TDF, Viread\u00ae<\/sup>), pero con mayor potencia antiv\u00edrica y acumulaci\u00f3n en las c\u00e9lulas linfoides, por lo que deben utilizarse dosis m\u00e1s bajas. Es interesante observar que la concentraci\u00f3n en las c\u00e9lulas renales se reduce al mismo tiempo, por lo que cabe esperar muchos menos efectos secundarios renales y \u00f3seos que con el TDF.<\/p>\n

      Estas nuevas sustancias son adiciones muy bienvenidas a la terapia existente. Sin embargo, un cambio de los tratamientos existentes virol\u00f3gica e inmunol\u00f3gicamente exitosos s\u00f3lo debe hacerse si est\u00e1 estrictamente indicado. El objetivo principal de la terapia sigue siendo la supresi\u00f3n sostenida de la replicaci\u00f3n v\u00edrica.<\/p>\n

      Seguimiento y prevenci\u00f3n de los efectos secundarios de la terapia a largo plazo<\/h2>\n

      Para la mayor\u00eda de los pacientes, la terapia antirretrov\u00edrica es una medicaci\u00f3n que probablemente se tomar\u00e1 durante d\u00e9cadas. Esto requiere un seguimiento regular con respecto a posibles toxicidades. La lipodistrofia, atribuible principalmente a las primeras combinaciones de ART, se ha vuelto mucho m\u00e1s rara. Sin embargo, los efectos secundarios renales (especialmente la tubulopat\u00eda proximal) y el desarrollo acelerado de osteoporosis, as\u00ed como la dislipidemia debida a la medicaci\u00f3n, siguen siendo relevantes y requieren un seguimiento regular.<\/p>\n

      Interacciones trampas<\/h2>\n

      Los IP y los ITINN tienen un alto potencial de interacci\u00f3n, ya que se metabolizan a trav\u00e9s del sistema del citocromo P450 y ellos mismos lo inhiben (IP) o lo inducen (ITINN). Los INTI y los INI son menos problem\u00e1ticos en este sentido. En particular, los niveles de los antagonistas del calcio, las estatinas, los inmunosupresores, los esteroides (incluidos los preparados inhalados e inyectables de dep\u00f3sito), los nuevos anticoagulantes orales y los anticonceptivos hormonales pueden modificarse significativamente en presencia de los INNTR y los IP. Recomendamos encarecidamente consultar la p\u00e1gina web sobre interacciones (www.hiv-druginteractions.org), el Compendio de Medicamentos (www.compendium.ch) o a un especialista en VIH antes de cualquier cambio de terapia en pacientes en tratamiento antirretroviral.<\/p>\n

      PEP – los puntos antiguos y nuevos m\u00e1s importantes<\/h2>\n

      La decisi\u00f3n sobre la profilaxis postexposici\u00f3n (PPE) con una triple combinaci\u00f3n antirretrov\u00edrica tras un contacto confirmado o posible con el VIH es una urgencia que requiere una evaluaci\u00f3n precisa del riesgo. B\u00e1sicamente, las dos situaciones principales en las que puede producirse una PPE se tratan de forma diferente en t\u00e9rminos de evaluaci\u00f3n de riesgos: por un lado, la exposici\u00f3n a sangre potencialmente infecciosa en personas que ejercen profesiones sanitarias con directrices que datan de 2007 [7]. Por otro lado, la PPE tambi\u00e9n deber\u00eda considerarse tras contactos sexuales de riesgo relevantes; las directrices correspondientes se revisaron el a\u00f1o pasado [8].<\/p>\n

      Innovaciones importantes: <\/strong>Para los contactos sexuales<\/em> de riesgo, ahora s\u00f3lo se aplica una ventana de 48 horas<\/em> para el inicio de la PPE. Por el momento, se sigue aplicando un plazo de 72 horas para la PPE por indicaci\u00f3n profesional. La PPE debe realizarse ahora con una de las siguientes combinaciones de TAR durante cuatro semanas:<\/p>\n

        \n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d m\u00e1s Isentress\u00ae<\/sup> (raltegravir) 2\u00d7 400 mg\/d<\/li>\n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d m\u00e1s Tivicay\u00ae<\/sup> (dolutegravir) 50 mg 1\u00d7\/d<\/li>\n
      • Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) 1\u00d7\/d m\u00e1s Prezista\u00ae<\/sup> (darunavir) 800 mg
        \n 1\u00d7\/d m\u00e1s Norvir\u00ae<\/sup> (ritonavir) 100 mg 1\u00d7\/d<\/li>\n<\/ul>\n

        En casos individuales, el PEP puede modificarse tras obtener la opini\u00f3n de un experto. Para obtener informaci\u00f3n sobre qui\u00e9n debe recibir una PPE, consulte la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

         <\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        PrEP – Profilaxis preexposici\u00f3n ante situaciones de riesgo sexual<\/h2>\n

        Truvada\u00ae<\/sup> (tenofovir\/emtricitabina) ha demostrado su eficacia en la PPrE en varios estudios. El 29.10.2014, el ensayo franc\u00e9s IPERGAY [9] con Truvada\u00ae<\/sup> se interrumpi\u00f3 prematuramente debido a una eficacia convincente. El requisito previo para el funcionamiento es la ingesta de al menos cuatro comprimidos seguidos en caso de exposici\u00f3n epis\u00f3dica poco frecuente y la ingesta de al menos cuatro comprimidos por semana en caso de uso pr\u00e1cticamente continuo. Debido a los elevados costes, la PPrE a\u00fan no es sufragada por las compa\u00f1\u00edas de seguros sanitarios y sigue siendo el coto de una minor\u00eda con el comportamiento de riesgo y los medios econ\u00f3micos correspondientes. Los preparados inyectables de dep\u00f3sito podr\u00edan ofrecer una alternativa en el futuro.<\/p>\n

        \nLiteratura:<\/p>\n

          \n
        1. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: VIH y SIDA en Suiza: Gr\u00e1ficos. 2013. www.bag.admin.ch\/de\/hiv-grafiken (disponible en las cuatro lenguas nacionales).    <\/li>\n
        2. Sabin CA: \u00bfTienen las personas infectadas por el VIH una esperanza de vida normal en la era de la terapia antirretrov\u00edrica combinada? BMC Med 2013; 11: 251.<\/li>\n
        3. Kaulich-Bartz J, et al: Asegurabilidad de las personas seropositivas tratadas con terapia antirretrov\u00edrica en Europa: an\u00e1lisis colaborativo de estudios de cohortes sobre el VIH. AIDS 2013; 27(10): 1641-1655.<\/li>\n
        4. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: La prueba del VIH a iniciativa del m\u00e9dico para determinados cuadros cl\u00ednicos (enfermedades indicadoras del VIH). Bolet\u00edn FOPH 18 de noviembre de 2013. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de<\/li>\n
        5. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: Das schweizerische Testkonzept – eine aktualisierte \u00dcbersicht. 2013. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\u2122\/index.html?lang=en    <\/li>\n
        6. Cohen MS, et al: Prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n por VIH-1 con terapia antirretrov\u00edrica precoz. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.<\/li>\n
        7. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: Procedimiento tras la exposici\u00f3n a sangre u otros fluidos biol\u00f3gicos de los trabajadores sanitarios – recomendaciones actualizadas. 2007. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de<\/li>\n
        8. Oficina Federal de Salud P\u00fablica: Exposici\u00f3n de emergencia al VIH – La PPE puede ser la respuesta adecuada. 2014. www.bag.admin.ch\/hiv_aids\/05464\/12752\/index.html?lang=de    <\/li>\n
        9. Molina JM, ANRS. Estudio Ipergay. 2014. %20release%
          \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

          PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(2): 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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