{"id":343794,"date":"2015-02-03T01:00:00","date_gmt":"2015-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-estadificacion-la-operabilidad-y-los-factores-pronosticos-determinan-la-indicacion\/"},"modified":"2015-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-03T00:00:00","slug":"la-estadificacion-la-operabilidad-y-los-factores-pronosticos-determinan-la-indicacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-estadificacion-la-operabilidad-y-los-factores-pronosticos-determinan-la-indicacion\/","title":{"rendered":"La estadificaci\u00f3n, la operabilidad y los factores pron\u00f3sticos determinan la indicaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La elecci\u00f3n de las modalidades de tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n depende de varios factores. La estadificaci\u00f3n precisa, la evaluaci\u00f3n de la operabilidad y el conocimiento de factores pron\u00f3sticos como el n\u00famero de estaciones ganglionares afectadas y la gradaci\u00f3n son cruciales. El tratamiento est\u00e1ndar para los estadios iniciales es la cirug\u00eda primaria. Para los pacientes en estadios avanzados pero a\u00fan operables, la quimioterapia neoadyuvante puede mejorar la resecabilidad. Para aumentar las tasas de supervivencia del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, deben llevarse a cabo programas de cribado en individuos de riesgo.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, con una tasa actual de supervivencia a 5 a\u00f1os del 15,1%, sigue siendo una forma de c\u00e1ncer con una mortalidad muy elevada. A pesar de la financiaci\u00f3n masiva y de las mejoras en todas las modalidades de tratamiento disponibles -incluidas las terapias con anticuerpos de \u00faltima generaci\u00f3n-, la mortalidad ha permanecido invariable durante 30 a\u00f1os [1]. La raz\u00f3n de esta evoluci\u00f3n insatisfactoria es el hecho de que el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n s\u00f3lo suele diagnosticarse cuando la enfermedad ya se encuentra en una fase avanzada.<\/p>\n

Sin duda, el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n podr\u00eda curarse, sobre todo gracias a las opciones de tratamiento quir\u00fargico, pero en el momento del diagn\u00f3stico el 75% de los pacientes afectados ya no son curables. Esta posici\u00f3n de partida desfavorable s\u00f3lo mejorar\u00e1 para los pacientes si se realiza un cribado sistem\u00e1tico del grupo de riesgo con TC de baja dosis seg\u00fan un algoritmo definido con precisi\u00f3n y si este cribado tambi\u00e9n lo pagan los fondos del seguro de enfermedad. Entonces el pron\u00f3stico podr\u00eda mejorar realmente, como se ha documentado cient\u00edficamente de forma impresionante [2], y la mortalidad por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n disminuir\u00eda de forma continua y significativa. El papel de la cirug\u00eda cambiar\u00e1 a medida que surjan programas de cribado y, en consecuencia, aumenten los m\u00e9todos quir\u00fargicos m\u00ednimamente invasivos y las resecciones limitadas [3].<\/p>\n

Puesta en escena<\/h2>\n

La estadificaci\u00f3n del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n no microc\u00edtico (CPNM) se realiza seg\u00fan la clasificaci\u00f3n TNM y la estadificaci\u00f3n cl\u00ednica seg\u00fan la AJCC [4]. Se realiza despu\u00e9s de la estadificaci\u00f3n y es muy relevante para la selecci\u00f3n de las modalidades terap\u00e9uticas en la discusi\u00f3n obligatoria en la junta tumoral interdisciplinar. Una correcta estadificaci\u00f3n del CPNM incluye broncoscopia con biopsia y TC y PET. Determinar el estadio exacto de los ganglios linf\u00e1ticos (estadio N) es muy relevante para la planificaci\u00f3n de la terapia quir\u00fargica. La PET tiene un gran peso en este caso, ya que proporciona resultados muy fiables en t\u00e9rminos de valor predictivo negativo (VPN). Sin embargo, los ganglios linf\u00e1ticos del mediastino positivos para la PET deben documentarse siempre histol\u00f3gicamente (por ejemplo, con ecograf\u00eda endobronquial, biopsia transbronquial o mediastinoscopia), ya que la PET es insuficiente en t\u00e9rminos de valor predictivo positivo (VPP). Esto tambi\u00e9n se aplica a la localizaci\u00f3n del tumor primario en el par\u00e9nquima pulmonar. Si no hay histolog\u00eda transbronquial o al menos una citolog\u00eda al ras documenta malignidad, se recomienda la punci\u00f3n transtor\u00e1cica o la resecci\u00f3n toracosc\u00f3pica en cu\u00f1a para completar la estadificaci\u00f3n [5\u20137].<\/p>\n

Operatividad<\/h2>\n

La mayor\u00eda de los pacientes con CPNM son fumadores activos o ex fumadores con la correspondiente comorbilidad pulmonar y cardiaca (EPOC, enfisema, etc.). La llamada estadificaci\u00f3n funcional es, por tanto, un componente importante antes de la indicaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Las pruebas clave para ello son la prueba de funci\u00f3n pulmonar, la ergometr\u00eda y, en casos cr\u00edticos, la espiroergometr\u00eda en combinaci\u00f3n con la gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n. Se recomienda seguir las directrices de la ESMO [8]. A efectos pr\u00e1cticos, una buena pauta sigue siendo el FEV1, que deber\u00eda ser como m\u00ednimo de aproximadamente 1 litro despu\u00e9s de la operaci\u00f3n.<\/p>\n

Factores pron\u00f3sticos de la indicaci\u00f3n<\/h2>\n

La planificaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el CPNM es muy compleja y requiere un conocimiento detallado debido a la amplia gama de apariencia tumoral. Existen normas metodol\u00f3gicas claras para la indicaci\u00f3n y el objetivo es proporcionar al paciente el tratamiento m\u00e1s adaptado o adecuado. ofrecer una terapia quir\u00fargica individualizada. Mientras que para los estadios iniciales (T1-2, N0, M0 o AJCC IA-IB) la atenci\u00f3n se centra en los m\u00e9todos de tratamiento m\u00ednimamente invasivos que salvan el par\u00e9nquima, incluida la linfadenectom\u00eda de estadificaci\u00f3n, para los estadios avanzados que a\u00fan pueden tratarse quir\u00fargicamente (T1-4, N1-2, M0 o AJCC IIA-IIIB) la atenci\u00f3n se centra en optimizar las terapias oncol\u00f3gicas, radioterap\u00e9uticas y quir\u00fargicas multimodales. El cirujano debe tener un conocimiento detallado de los factores pron\u00f3sticos importantes y ser capaz de ajustar la terapia tambi\u00e9n intraoperatoriamente, utilizando diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gicos r\u00e1pidos con la mayor frecuencia posible. Seg\u00fan los conocimientos actuales, los siguientes factores son factores pron\u00f3sticos independientes para el tratamiento quir\u00fargico del CPNM, ponderados seg\u00fan su importancia [9\u201312]:<\/p>\n

    \n
  1. N\u00famero de estaciones ganglionares afectadas<\/li>\n
  2. Clasificaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n histol\u00f3gica<\/li>\n
  3. Linfangioinvasi\u00f3n en la histolog\u00eda definitiva<\/li>\n
  4. N\u00famero total de ganglios linf\u00e1ticos afectados<\/li>\n
  5. Respuesta con terapia neoadyuvante<\/li>\n
  6. Sexo y edad del paciente<\/li>\n
  7. Tama\u00f1o del tumor<\/li>\n<\/ol>\n

    Terapia quir\u00fargica de los estadios iniciales<\/h2>\n

    Los tumores en estadios T1-T2 sin afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos se denominan estadios iniciales y tienen un pron\u00f3stico correspondientemente bueno (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    El tratamiento est\u00e1ndar es la terapia quir\u00fargica primaria. Dependiendo de la localizaci\u00f3n del tumor en el l\u00f3bulo pulmonar, puede ser necesaria una resecci\u00f3n segmentaria o una lobectom\u00eda. Es obligatorio verificar el estadio N0 mediante un muestreo sistem\u00e1tico de los ganglios linf\u00e1ticos del mediastino (Fig. 2)<\/strong>. En caso de cambio intraoperatorio de estadio (sorprendente afectaci\u00f3n N1 o N2), es necesario un ajuste inmediato de la terapia quir\u00fargica con linfadenectom\u00eda radical y lobectom\u00eda completa. La edad y el estado funcional del paciente tambi\u00e9n deben incluirse como criterios esenciales en esta decisi\u00f3n. Si un paciente ha sido sometido a una resecci\u00f3n segmentaria y se comprueba en el postoperatorio que existen numerosos factores de riesgo pron\u00f3stico (linfangioinvasi\u00f3n, afectaci\u00f3n ganglionar subsegmentaria, mala gradaci\u00f3n, adenocarcinoma en hombres, etc.), es necesaria una lobectom\u00eda completa en el sentido de una segunda operaci\u00f3n y debe discutirse la quimioterapia aditiva en la junta tumoral [13].<\/p>\n

    \"\"
    \n <\/p>\n

    Terapia quir\u00fargica de estadios avanzados<\/h2>\n

    Todos los estadios T con afectaci\u00f3n N1 o N2 son estadios avanzados pero a\u00fan operables (IIA-IIIB). Existen morfolog\u00edas muy diferentes en este grupo de pacientes y la planificaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico es correspondientemente compleja. Hay dos cuestiones cruciales para fijar el rumbo de los conceptos terap\u00e9uticos disponibles:<\/p>\n

      \n
    1. \u00bfHay una gran masa tumoral o ganglionar central o en los ganglios linf\u00e1ticos? \u00bfcerca de la divisi\u00f3n bronquial principal o cerca de otros \u00f3rganos mediast\u00ednicos (aorta, coraz\u00f3n)?<\/li>\n
    2. \u00bfEst\u00e1n afectadas varias estaciones de ganglios linf\u00e1ticos N2? Y si es as\u00ed, \u00bfcu\u00e1les en relaci\u00f3n con el l\u00f3bulo afectado por el tumor?<\/li>\n<\/ol>\n

      Si una de estas preguntas debe responderse con un “s\u00ed”, surge la cuesti\u00f3n del pretratamiento neoadyuvante. Si ambas preguntas pueden responderse negativamente, el paciente se trata principalmente con cirug\u00eda. El objetivo del pretratamiento neoadyuvante es mejorar la resecabilidad y conseguir pacientes con un pron\u00f3stico intacto. Despu\u00e9s de, por lo general, tres ciclos de quimioterapia (por ejemplo, con cisplatino y docetaxel), tiene lugar la reestadificaci\u00f3n. Si la respuesta es buena, la cirug\u00eda es el siguiente paso. Si no hay respuesta o incluso progresi\u00f3n de la enfermedad, el paciente no re\u00fane los requisitos para una terapia quir\u00fargica; seguir\u00e1 recibiendo quimioterapia o radioterapia con intenci\u00f3n paliativa [14,15].<\/p>\n

      Caso 1: estadio IIIA, no voluminoso, T3 N1<\/h2>\n

      En la paciente afectada, el diagn\u00f3stico por imagen muestra un adenocarcinoma originado en la l\u00edngula, con afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos N1 y dos tumores en el l\u00f3bulo (T3) (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nLa estadificaci\u00f3n preoperatoria con PET y ecograf\u00eda endobraquial (EBUS) de las salas N2 no revela evidencia tumoral. Por lo tanto, la paciente re\u00fane los requisitos para una terapia quir\u00fargica directa. Se realiza una resecci\u00f3n toracosc\u00f3pica del l\u00f3bulo superior (lobectom\u00eda VATS m\u00ednimamente invasiva [VATS thoracic surgery]) (Fig. 4)<\/strong> con linfadenectom\u00eda mediast\u00ednica extensa. Intraoperatoriamente, la resecci\u00f3n R0 se confirma mediante un r\u00e1pido diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico de los m\u00e1rgenes de resecci\u00f3n y los ganglios linf\u00e1ticos N2. El estadio tumoral definitivo TNM de la patolog\u00eda es pT3, pN1 (3 de 34), L1, V1, Pn0, R0. Debido a la situaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, se recomienda la quimioterapia adyuvante.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Caso 2: estadio IIIA, extenso (voluminoso), T2 N2<\/h2>\n

      El diagn\u00f3stico por imagen muestra un adenocarcinoma originado en el l\u00f3bulo superior derecho con afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos  del grupo N2 4R (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nEsta infestaci\u00f3n es muy voluminosa y se extiende hasta o m\u00e1s all\u00e1 de la carina principal. La cirug\u00eda radical primaria no puede realizarse en esta zona. El tumor primario no es voluminoso y mide unos 5 cm en el estadio T2. La estadificaci\u00f3n preoperatoria con PET y EBUS de las estaciones N2 no revela la detecci\u00f3n de tumores en otras estaciones N2 o N3 contralaterales. No obstante, esta paciente es candidata a un pretratamiento neoadyuvante para reducir los hallazgos extensos y seleccionarla para la cirug\u00eda. Despu\u00e9s de tres ciclos de quimioterapia, un nuevo TAC muestra una muy buena respuesta (estadiaje descendente) y ninguna nueva manifestaci\u00f3n tumoral en el sentido de nuevos agrandamientos ganglionares, focos redondos o met\u00e1stasis (Fig. 6) <\/strong>. <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nAs\u00ed pues, la paciente re\u00fane ahora los requisitos para una terapia quir\u00fargica secundaria. La resecci\u00f3n abierta del l\u00f3bulo superior con resecci\u00f3n en bloque del bronquio principal y reconstrucci\u00f3n broncopl\u00e1stica (Fig. 7 <\/strong>) da lugar a una resecci\u00f3n R0 con confirmaci\u00f3n intraoperatoria mediante diagn\u00f3stico histopatol\u00f3gico r\u00e1pido de los m\u00e1rgenes de la incisi\u00f3n y de los ganglios linf\u00e1ticos mediast\u00ednicos radicalmente despejados. El estadio tumoral definitivo TNM de la patolog\u00eda es ypT1a, ypN0 (0 de 29), L0, V0, Pn0, R0 (“y” denota el estado tras el pretratamiento neoadyuvante). Debido a la extensi\u00f3n peribronquial principalmente muy extensa, se recomienda en este caso la radiaci\u00f3n consolidadora del mediastino para completar el concepto de terapia multimodal.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      \nPerspectivas<\/h2>\n

      El tratamiento de los estadios avanzados del CPNM es un reto interdisciplinar y de t\u00e9cnica quir\u00fargica. El pron\u00f3stico medio de supervivencia a 5 a\u00f1os para los pacientes afectados se sit\u00faa entre el 23 y un m\u00e1ximo del 55%. La probabilidad de supervivencia es realmente buena para los tumores en estadio temprano. La cohorte del Programa Internacional de Acci\u00f3n contra el C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n en Estadios Tempranos (IELCAP) muestra curvas de supervivencia para los pacientes sometidos a cribado en estadios tempranos de m\u00e1s del 90% (\u00a1supervivencia a 10 a\u00f1os!). En la actualidad, el pron\u00f3stico global del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es de s\u00f3lo un 15,1% de supervivencia a 5 a\u00f1os en todos los estadios, incluido el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. inoperable. Todos los esfuerzos para mejorar esta cifra deben centrarse en la mejora de la prevenci\u00f3n entre los j\u00f3venes y en el cribado sistem\u00e1tico entre los grupos de riesgo (fumadores activos o ex fumadores, mayores de 50 a\u00f1os, m\u00e1s de 20 a\u00f1os-paquete). Entonces, la mala situaci\u00f3n actual, con s\u00f3lo un 15,1% de supervivencia a 5 a\u00f1os, puede mejorar significativamente.<\/p>\n

      Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n
        \n
      • S\u00f3lo una cuarta parte de los pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n pueden recibir terapia quir\u00fargica y, por tanto, una posible cura.<\/li>\n
      • El cribado del grupo de riesgo es necesario para detectar las fases iniciales; un programa de cribado con TC de baja dosis reduce significativamente la mortalidad.<\/li>\n
      • El grupo de riesgo son los fumadores activos o ex fumadores mayores de 50 a\u00f1os con m\u00e1s de 20 paquetes-a\u00f1o.<\/li>\n
      • El profundo conocimiento de los factores pron\u00f3sticos individuales y generales determina el concepto de terapia a medida, especialmente en los casos que requieren tratamiento quir\u00fargico.<\/li>\n<\/ul>\n

        Prof. Dr. med. Othmar Sch\u00f6b<\/em><\/strong><\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Ferlay J, et al: Eur J of Cancer 2013; 49: 1374-1403.<\/li>\n
        2. El equipo de investigaci\u00f3n del ensayo nacional de cribado pulmonar: Reducci\u00f3n de la mortalidad por c\u00e1ncer de pulm\u00f3n con el cribado mediante tomograf\u00eda computarizada de baja dosis. N Engl J Med 2011; 365: 395-409.<\/li>\n
        3. Altorki NK, et al: J Thor Cardiovasc Surg 2014; 147(2): 754-764.<\/li>\n
        4. Comit\u00e9 conjunto americano sobre el c\u00e1ncer. 7\u00aa edici\u00f3n.<\/li>\n
        5. Sahiner I, et al: Quant Imaging Med Surg 2014; 4(3): 195-206.<\/li>\n
        6. Shingyoji M, et al: Ann Thorac Surg 2014, Aug 19. pii: S0003-4975(14)01277-6. doi: 10.1016\/j.athoracsur.2014. 05.078. [Epub ahead of print].<\/li>\n
        7. Teran MD, et al: J Thorac Dis 2014; 6(3): 230-236.<\/li>\n
        8. Vansteenkiste J, et al: Ann Onc 2014; 25: 1462-1474.<\/li>\n
        9. Riquet M, et al: Ann Thorac Surg 2014; 98: 224-231.<\/li>\n
        10. Ichinose J, et al: Chest 2014; 146;(3); 644-649.<\/li>\n
        11. Kuo SW, et al: J Thorac Cardiovesc Surg 2014; 148(4): 1200-1207.<\/li>\n
        12. Ito M, et al: Lungcan 2014; 85: 270-275.<\/li>\n
        13. Mediratta N, et al: Cirug\u00eda cardio-tor\u00e1cica 2014; 46: 267-273.<\/li>\n
        14. Jaklitsch MT, et al: J Surg Oncol 2006: 94(7): 599-606.<\/li>\n
        15. Trodella L, et al: Ann Oncol 2014; 15: 389-398.<\/li>\n<\/ol>\n

          InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2015; 3(1): 13-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          La elecci\u00f3n de las modalidades de tratamiento del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n depende de varios factores. La estadificaci\u00f3n precisa, la evaluaci\u00f3n de la operabilidad y el conocimiento de factores pron\u00f3sticos como…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":49185,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia quir\u00fargica para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n","footnotes":""},"category":[11346,11478,11424,11336,11552],"tags":[42939,11719,22974,11720,12125,48292],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-343794","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-neumologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-ajcc-es","tag-cancer-de-pulmon","tag-carcinoma-bronquial-es","tag-cpnm","tag-epoc","tag-primeras-etapas","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 04:50:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343794","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=343794"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/343794\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/49185"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=343794"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=343794"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=343794"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=343794"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}