{"id":343813,"date":"2015-02-02T01:00:00","date_gmt":"2015-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/deteccion-precoz-de-trastornos-cognitivos\/"},"modified":"2015-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-02T00:00:00","slug":"deteccion-precoz-de-trastornos-cognitivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/deteccion-precoz-de-trastornos-cognitivos\/","title":{"rendered":"Detecci\u00f3n precoz de trastornos cognitivos"},"content":{"rendered":"

Registrar los trastornos cognitivos lo antes posible tiene mucho sentido: por un lado, se pueden descubrir causas tratables y, por otro, los afectados a\u00fan tienen la oportunidad de ayudar a planificar su futuro personal. Existen varias herramientas para que el m\u00e9dico de cabecera determine las deficiencias cognitivas – ahora tambi\u00e9n est\u00e1 disponible el “BrainCheck”. En el caso de las personas con un alto nivel educativo, hay que tener en cuenta que suelen tener una gran reserva cognitiva y, por lo tanto, las limitaciones en la capacidad mental a menudo s\u00f3lo se manifiestan en una fase avanzada de la enfermedad.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La edad es el factor de riesgo m\u00e1s importante para el desarrollo de trastornos cognitivos. Por lo tanto, debido al r\u00e1pido aumento de la proporci\u00f3n de personas mayores en la poblaci\u00f3n mundial, cabe suponer un n\u00famero igualmente creciente de personas con trastornos cerebrales. Los datos recientes de Inglaterra, Suecia y los Pa\u00edses Bajos s\u00ed indican que el n\u00famero previsto de pacientes con demencia no ser\u00e1 tan elevado como se esperaba anteriormente porque la salud de la poblaci\u00f3n de m\u00e1s edad ser\u00e1 mejor de lo previsto. No obstante, los trastornos cognitivos siguen siendo un problema sanitario muy relevante y ciertamente creciente.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 un diagn\u00f3stico precoz?<\/h2>\n

Por una serie de razones, est\u00e1 indicado detectar lo antes posible los cambios en el rendimiento cognitivo. Por un lado, alrededor del 10% de las causas son tratables causalmente y -al menos parcialmente- reversibles. Se trata, por ejemplo, de la hidrocefalia de presi\u00f3n normal, la carencia de vitamina B12, los trastornos afectivos pronunciados o el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o. Los s\u00edntomas de estos trastornos suelen mejorar significativamente con una terapia exitosa. Pero aunque los trastornos cognitivos no puedan tratarse de forma causal, existen terapias sintom\u00e1ticas eficaces. Por ejemplo, los efectos de los f\u00e1rmacos contra la demencia -los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina- se han probado repetidamente en enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy o la demencia asociada al Parkinson. El retraso alcanzable en el deterioro supone una ganancia en calidad de vida para los afectados y su entorno social, y tambi\u00e9n contribuye a reducir los costes asistenciales a largo plazo.<\/p>\n

La identificaci\u00f3n precoz de los trastornos cognitivos y su clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica diferencial tambi\u00e9n sirven para evitar errores de tratamiento. Por ejemplo, en las primeras fases de la demencia con cuerpos de Lewy, debe evitarse en lo posible el tratamiento con estas sustancias debido al aumento de la sensibilidad a los neurol\u00e9pticos.
\nEl objetivo de identificar el cambio cognitivo es estabilizar -y en algunos casos incluso mejorar ligeramente- los s\u00edntomas. Si esto se consigue en la fase m\u00e1s temprana posible de la enfermedad, los afectados a\u00fan tienen la oportunidad de ayudar a planificar su futuro personal, como la futura vivienda o la situaci\u00f3n de los cuidados y la redacci\u00f3n de un testamento vital. Dado que los s\u00edntomas cognitivos suelen ser muy estresantes no s\u00f3lo para los propios pacientes sino tambi\u00e9n para sus familiares, un reconocimiento precoz y un diagn\u00f3stico diferencial correcto permiten un asesoramiento espec\u00edfico y tambi\u00e9n el apoyo del entorno social.<\/p>\n

\u00bfCribado o “detecci\u00f3n de casos”?<\/h2>\n

\u00bfCu\u00e1l es una forma sensata de detectar cambios en la cognici\u00f3n y, si es necesario, en el comportamiento en una fase temprana? En un an\u00e1lisis para la US Preventive Services Task Force, Lin et al. lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que no hay pruebas suficientes a favor o en contra del beneficio del cribado rutinario en toda la poblaci\u00f3n de personas mayores para detectar s\u00edntomas cognitivos [1]. Por otro lado, la Asociaci\u00f3n Americana de Alzheimer se\u00f1ala en sus recomendaciones para la detecci\u00f3n de s\u00edntomas cognitivos como parte del chequeo m\u00e9dico anual que se debe actuar en la consulta del m\u00e9dico de cabecera cuando se presenten indicios iniciales relevantes de cambios cognitivos, por lo que este cribado se denomina en sentido estricto “detecci\u00f3n de casos” [2]. La indicaci\u00f3n de “b\u00fasqueda de casos” siempre se da cuando los pacientes o familiares informan de problemas correspondientes o cuando se observa un comportamiento correspondiente en la rutina diaria de la consulta de un m\u00e9dico. Entre ellas se incluyen:<\/p>\n

    \n
  • S\u00edntomas mentales, por ejemplo, disminuci\u00f3n de la memoria, de la capacidad de planificaci\u00f3n, del inter\u00e9s, del impulso<\/li>\n
  • Cambios de comportamiento, por ejemplo, reducci\u00f3n de la distancia, irritabilidad, retraimiento social<\/li>\n
  • Observaciones en la consulta, por ejemplo, faltar varias veces a las citas con el m\u00e9dico, ropa inadecuada.<\/li>\n<\/ul>\n

    B\u00fasqueda de casos en la consulta familiar<\/h2>\n

    El m\u00e9dico de cabecera tiene un papel muy importante en la detecci\u00f3n de los s\u00edntomas cognitivos. Esto se expresa en el llamado modelo de dos etapas, muy utilizado en Suiza (Fig. 1)<\/strong> [3]. Los criterios de consenso suizos para el diagn\u00f3stico y el tratamiento de los pacientes con demencia hacen hincapi\u00e9 en que la evaluaci\u00f3n por parte del m\u00e9dico generalista y, en caso necesario, un examen interdisciplinar posterior en una cl\u00ednica de la memoria aportan claridad sobre el alcance y la causa de los trastornos mentales, de modo que puedan establecerse las intervenciones farmacol\u00f3gicas y no farmacol\u00f3gicas adecuadas [4].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Para la atenci\u00f3n primaria, existe toda una gama de programas de detecci\u00f3n y tratamiento. Existen herramientas de b\u00fasqueda de casos para identificar los d\u00e9ficits cognitivos. A continuaci\u00f3n, en un siguiente paso, deber\u00e1n aclararse de forma m\u00e1s exhaustiva y diferenciada. Sin embargo, hay que subrayarlo: Los procedimientos de cribado no deben, no pueden y no deben utilizarse para realizar diagn\u00f3sticos, \u00a1bajo ninguna circunstancia!<\/p>\n

    Adem\u00e1s de la herramienta m\u00e1s conocida, el Mini Estado Mental (MMS), se utiliza la prueba del reloj o, cada vez m\u00e1s, la prueba MoCA (Evaluaci\u00f3n Cognitiva de Montreal; www.mocatest.org), as\u00ed como toda una serie de otros procedimientos.<\/p>\n

    Sin embargo, en la pr\u00e1ctica de la medicina general, el tiempo necesario para evaluar los aspectos de la capacidad mental es un factor cr\u00edtico, ya que las consultas suelen implicar la evaluaci\u00f3n de muchos par\u00e1metros m\u00e9dicos, y ello con recursos de tiempo muy limitados. Adem\u00e1s, el uso de este tipo de pruebas cortas suele ser percibido por m\u00e9dicos y pacientes como desagradable y conflictivo debido a la naturaleza de las preguntas, por lo que se evita en muchos casos. En el caso del MMS, se da adem\u00e1s la circunstancia de que a este procedimiento se le aplica un derecho de autor y su utilizaci\u00f3n est\u00e1 sujeta a una tasa.<\/p>\n

    Entonces, \u00bfqu\u00e9 puede ayudar a los m\u00e9dicos de cabecera a decidir de forma eficiente en el tiempo si el rendimiento cognitivo de un paciente ha cambiado de tal forma que requiera una mayor aclaraci\u00f3n, o si est\u00e1 indicado un enfoque observacional de esperar y ver? La propuesta de Cordell et al. prev\u00e9 que se utilicen tres fuentes de informaci\u00f3n normalizadas para los primeros indicios de s\u00edntomas cognitivos: La entrevista del paciente, un breve test y la entrevista de los familiares.<\/p>\n

    Pruebas mediante “BrainCheck<\/h2>\n

    La realizaci\u00f3n de un instrumento breve con esta combinaci\u00f3n de informaci\u00f3n ya era el objetivo de un estudio multic\u00e9ntrico de varias cl\u00ednicas de la memoria en Suiza antes de la publicaci\u00f3n de estas recomendaciones. Se desarroll\u00f3 “BrainCheck”, una herramienta breve de unos cinco minutos que, utilizada en la consulta del m\u00e9dico de cabecera, da una indicaci\u00f3n de c\u00f3mo proceder de forma significativa [5]. En el caso de un resultado llamativo, debe llevarse a cabo una aclaraci\u00f3n en profundidad, normalmente interdisciplinar; en el caso de un resultado poco llamativo, es aconsejable una espera de observaci\u00f3n, si es necesario con repetici\u00f3n del examen en 6-12 meses.<\/p>\n

    BrainCheck consta de (a) tres preguntas al paciente, (b) la prueba del reloj (Fig. 2)<\/strong> y (c) la entrevista con un familiar sobre los cambios del paciente en los dos \u00faltimos a\u00f1os (Cuestionario del Informante sobre el deterioro cognitivo en los ancianos, IQCODE) (Tab. 1)<\/strong> [6,7].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Tras el desarrollo del BrainCheck, se prob\u00f3 su aplicabilidad por parte de los m\u00e9dicos de cabecera en un estudio preliminar. En un estudio posterior podr\u00eda demostrarse que con el algoritmo de evaluaci\u00f3n derivado emp\u00edricamente (Fig. 3<\/strong> ) es posible clasificar correctamente a los individuos de un grupo de personas sanas y de un grupo de pacientes (con trastorno cognitivo leve, demencia leve de Alzheimer o depresi\u00f3n grave) como “normales” o “con necesidad de aclaraci\u00f3n” en el 89% de los casos.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    El tiempo necesario para su aplicaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n es de tan s\u00f3lo unos minutos, lo que resulta significativamente inferior al de otras herramientas de detecci\u00f3n (el cuestionario puede ser cumplimentado f\u00e1cilmente por el familiar en la sala de espera).<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Reserva cognitiva<\/h2>\n

    La detecci\u00f3n precoz de los s\u00edntomas mentales no s\u00f3lo es \u00fatil cuando se cumplen los criterios de un s\u00edndrome demencial y existe una indicaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico. Se plantea un reto especial cuando hay que detectar los cambios cognitivos m\u00e1s tempranos en pacientes con un nivel mental inicial (muy) alto. Puede ser significativo realizar un estudio m\u00e1s detallado incluso si los resultados de procedimientos cortos sencillos no son destacables pero los pacientes se quejan de cambios en su rendimiento.<\/p>\n

    El concepto de reserva cognitiva supone que, en presencia de un proceso cerebral patol\u00f3gico, las redes cognitivas pueden utilizarse de forma m\u00e1s flexible y eficiente en la realizaci\u00f3n de tareas cuando las personas tienen una mayor cualificaci\u00f3n educativa y profesional y son mentalmente activas – incluso si la mayor actividad mental s\u00f3lo ha tenido lugar en etapas posteriores de la vida (Fig. 4)<\/strong> [8].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Este concepto tiene importantes implicaciones no s\u00f3lo para el proceso de diagn\u00f3stico, sino tambi\u00e9n para la atenci\u00f3n al paciente. Cuando la patolog\u00eda cerebral empiece a perjudicar el rendimiento en una persona con una reserva cognitiva elevada, el declive ser\u00e1 m\u00e1s r\u00e1pido porque la extensi\u00f3n de la patolog\u00eda ya es muy pronunciada en ese momento. Esto requiere un seguimiento m\u00e1s estrecho para poder ajustar la terapia a tiempo.<\/p>\n

    Terapia de los factores de riesgo<\/h2>\n

    Aunque a\u00fan no se han establecido pruebas causales, los estudios epidemiol\u00f3gicos indican que la incidencia de la enfermedad de Alzheimer podr\u00eda reducirse significativamente mediante el tratamiento coherente de los factores de riesgo potencialmente modificables [9]. Adem\u00e1s de la mejora del acceso a la educaci\u00f3n, incluyen la reducci\u00f3n de los factores de riesgo vascular – inactividad f\u00edsica, hipertensi\u00f3n, tabaquismo, obesidad, diabetes – as\u00ed como la depresi\u00f3n.<\/p>\n

    En la Conferencia Internacional de la Asociaci\u00f3n de Alzheimer (AAIC) celebrada este a\u00f1o en Copenhague, se presentaron los resultados de varios estudios en los que se contrarrestaron los factores de riesgo mediante enfoques terap\u00e9uticos multimodales e individualizados. Las recomendaciones derivadas de estos programas incluyen medidas para aumentar las actividades f\u00edsicas y tambi\u00e9n sociales, una nutrici\u00f3n sana, as\u00ed como el bienestar mental. Aunque se necesitan datos m\u00e1s s\u00f3lidos para demostrar efectos contundentes, est\u00e1 claro que s\u00f3lo la detecci\u00f3n precoz de los cambios cognitivos permite -y luego intensificar- la intervenci\u00f3n temprana, aunque actualmente no sea posible curar ciertos trastornos cognitivos. Los datos sobre la reserva cognitiva deber\u00edan ser un motivo para dar al aumento de las actividades cognitivamente beneficiosas una prioridad importante en el futuro. Adem\u00e1s, sigue estando claro que el desarrollo de mejores opciones terap\u00e9uticas para los trastornos cerebrales en la vejez debe ser prioritario en vista de la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n
      \n
    • La identificaci\u00f3n precoz de los s\u00edntomas cognitivos es un requisito previo para las estrategias de tratamiento individual que permitan mantener y mejorar la calidad de vida de los afectados y de su entorno social.<\/li>\n
    • Muchas causas de los d\u00e9ficits cognitivos no son curables, pero s\u00ed tratables. Este tratamiento debe realizarse lo antes posible.<\/li>\n
    • La consulta del m\u00e9dico de cabecera tiene un papel central en la identificaci\u00f3n de los trastornos de la cognici\u00f3n y el comportamiento.<\/li>\n
    • Los procedimientos de detecci\u00f3n no proporcionan diagn\u00f3sticos, pero ayudan a decidir c\u00f3mo proceder.<\/li>\n
    • La herramienta “BrainCheck” es breve, menos conflictiva, incorpora informaci\u00f3n de los familiares, es f\u00e1cil de evaluar y consigue una tasa muy alta de decisiones correctas.<\/li>\n
    • Los enfoques terap\u00e9uticos no farmacol\u00f3gicos para reducir los factores de riesgo deben recibir una mayor prioridad en un futuro inmediato.<\/li>\n<\/ul>\n

      Dr. Michael Ehrensperger<\/em><\/strong><\/p>\n

      \nLiteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Lin JS, et al: Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013; 159: 601-612.<\/li>\n
      2. Cordell CB, et al: Recomendaciones de la Asociaci\u00f3n de Alzheimer para operativizar la detecci\u00f3n del deterioro cognitivo durante la visita anual de bienestar de Medicare en un entorno de atenci\u00f3n primaria. Alzheimers Dement 2013; 9: 141-150.<\/li>\n
      3. St\u00e4helin HB, et al: Diagn\u00f3stico precoz de la demencia mediante un procedimiento de cribado y diagn\u00f3stico en dos pasos. Int Psychogeriatr 1997; 9(Suppl. 1): 123.<\/li>\n
      4. Monsch AU, et al.: Consenso 2012 sobre el diagn\u00f3stico y la terapia de los pacientes con demencia en Suiza. Praxis 2012; 101(19): 1239-1249.<\/li>\n
      5. Ehrensperger MM, et al.: BrainCheck – una herramienta muy breve para detectar el deterioro cognitivo incipiente: b\u00fasqueda optimizada de casos combinando datos basados en pacientes e informantes. Alz Res Ther 2014; 6: 69. doi:10.1186\/s13195-014-0069-y.<\/li>\n
      6. Jorm AF, et al: Evaluaci\u00f3n del deterioro cognitivo en la demencia mediante informante. cuestionario. Int J Geriatr Psychiatr 1989; 4: 35-39.<\/li>\n
      7. Ehrensperger MM, et al.: Propiedades de cribado del IQCODE alem\u00e1n con un marco temporal de dos a\u00f1os en DCL y enfermedad de Alzheimer temprana. Int Psychogeriatr 2010; 22(1): 91-100.<\/li>\n
      8. Stern Y: Reserva cognitiva. Neuropsychologia 2009; 47: 2015-2028.<\/li>\n
      9. Norton S, et al: Potencial para la prevenci\u00f3n primaria de la enfermedad de Alzheimer: un an\u00e1lisis de datos poblacionales. Lancet Neurol 2014; 13: 788-794.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(1): 30-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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