{"id":343848,"date":"2015-02-03T01:00:00","date_gmt":"2015-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conceptos-actuales-de-radioterapia\/"},"modified":"2015-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-03T00:00:00","slug":"conceptos-actuales-de-radioterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conceptos-actuales-de-radioterapia\/","title":{"rendered":"Conceptos actuales de radioterapia"},"content":{"rendered":"<p><strong>La radioterapia constituye un componente integral en el tratamiento del CPNM. Los recientes avances de la radioterapia en el CPNM se basan tanto en los avances t\u00e9cnicos como en la mejor comprensi\u00f3n de la biolog\u00eda de la radiaci\u00f3n de las tolerancias de los tejidos normales y las dosis tumorales m\u00e1ximas tolerables. La radioterapia corporal estereot\u00e1ctica es en la actualidad una opci\u00f3n de tratamiento aceptable para el CPNM en estadio temprano situado perif\u00e9ricamente en pacientes no aptos para someterse a cirug\u00eda definitiva. Otras estrategias recientes incluyen el aumento de la dosis de radiaci\u00f3n, el uso de la planificaci\u00f3n del tratamiento basada en PET-TAC, la radioterapia isot\u00f3xica y el uso de la radioterapia con haz de part\u00edculas.  <\/strong><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es uno de los m\u00e1s frecuentes en todo el mundo. Seg\u00fan el GLOBOCAN 2012 [1], se estima que en todo el mundo, una incidencia del 16,7% convierte al c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en el c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en varones y tambi\u00e9n contribuye a la mayor mortalidad anual relacionada con el c\u00e1ncer, del 34,2%. En las mujeres, la incidencia es del 8,8% con una mortalidad del 13,8%. Las incidencias de la tasa estandarizada por edad (TEA) para hombres y mujeres fueron de 34,2 por 100.000 y 8,8 por 100.000 respectivamente. Para ambos sexos combinados, el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n fue la enfermedad m\u00e1s mortal, con una mortalidad del 19,4% de todas las neoplasias malignas.<\/p>\n<p>En 2012, el Instituto Nacional de Epidemiolog\u00eda y Registro del C\u00e1ncer (NICER) inform\u00f3 de que en Suiza se detectan anualmente unos 2.500 y 1.200 nuevos casos en hombres y mujeres, respectivamente [2]. En consecuencia, el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n representa el segundo y el tercer c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en hombres y mujeres respectivamente en el pa\u00eds. Durante el periodo comprendido entre 1995-1999 y 2005-2009, el porcentaje de supervivencia relativa estandarizado por edad para hombres y mujeres combinados hab\u00eda mostrado una mejora para el primer a\u00f1o tras el diagn\u00f3stico del 37,8 al 44,5% y para el quinto a\u00f1o del 12,4 al 15,9%. Se observ\u00f3 que la supervivencia relativa fue sistem\u00e1ticamente mejor en las mujeres que en los hombres durante estos dos periodos del calendario.<\/p>\n<p>Alrededor del 85-90% de todos los c\u00e1nceres de pulm\u00f3n son c\u00e1nceres de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as (CPCNP). El diagn\u00f3stico precoz y la mejora de las intervenciones terap\u00e9uticas mediante cirug\u00eda, radioterapia y quimioterapia, podr\u00edan haber contribuido sin duda a la mejora de los resultados evidenciada durante este periodo. La cirug\u00eda sigue consider\u00e1ndose la modalidad primaria para el tratamiento de los pacientes m\u00e9dicamente aptos con CPNM operable en estadios iniciales. La quimioterapia cuenta ahora con una serie de nuevos agentes quimioterap\u00e9uticos y varios compuestos dirigidos prometedores. La radioterapia, un componente clave en el tratamiento de estos c\u00e1nceres, tambi\u00e9n ha experimentado considerables mejoras t\u00e9cnicas en los \u00faltimos a\u00f1os. Este art\u00edculo pretende presentar una visi\u00f3n general de las diversas indicaciones de la radioterapia en los distintos estadios del CPNM y discutir los \u00faltimos avances en el estado del arte de la radioterapia para el CPNM.<\/p>\n<h2 id=\"opciones-de-radioterapia-en-el-cpnm\">Opciones de radioterapia en el CPNM<\/h2>\n<p>Las distintas opciones de radioterapia utilizadas en el CPNM dependen del estadio de la enfermedad, del estado general del paciente y de la disponibilidad de instalaciones espec\u00edficas de radioterapia en una instituci\u00f3n determinada. As\u00ed pues, bas\u00e1ndose en las directrices de la NCCN, la ESMO y la DEGRO, la radioterapia en el CPNM podr\u00eda utilizarse en t\u00e9rminos generales como se resume <strong>(Fig. 1)<\/strong> [3\u20135]:<\/p>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioterapia definitiva o radical sola:  &nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>a) Con fotones: radioterapia conformada 3D (3D CRT), radioterapia de intensidad modulada (IMRT) o terapia de arco volum\u00e9trico modulado (VMAT) apoyada por radioterapia guiada por imagen (IGRT) y radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT). Todo ello podr\u00eda llevarse a cabo con diversas t\u00e9cnicas de gating respiratorio, seg\u00fan se disponga en un centro determinado;<\/li>\n<li>b) Terapia con haz de protones<\/li>\n<\/ul>\n<p class=\"rteindent1\">&#8211; Radioterapia preoperatoria o postoperatoria: utilizando la t\u00e9cnica adecuada seg\u00fan lo indicado anteriormente<br \/>\n&#8211; Radioterapia en combinaci\u00f3n con quimioterapia: Quimiorradioterapia concomitante (CTRT) o uso secuencial de las dos modalidades.<br \/>\n&#8211; Radioterapia paliativa con radioterapia externa o braquiterapia intraluminal.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p class=\"rteindent1\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-5223\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb1_oh1_s7.png\" style=\"height:486px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"892\"><\/p>\n<p>Los enfoques recientes en la radioterapia para el CPNM que incluyen la planificaci\u00f3n del tratamiento con gating respiratorio, la planificaci\u00f3n del tratamiento basada en PET-TAC, la escalada de dosis con estrategias de fraccionamiento alteradas, la radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT), los enfoques de radioterapia isot\u00f3xica y el uso de haces de part\u00edculas &#8211; protones e iones de carbono &#8211; se resumen en las siguientes secciones.<\/p>\n<h2 id=\"planificacion-del-tratamiento-y-gating-respiratorio\">Planificaci\u00f3n del tratamiento y gating respiratorio<\/h2>\n<p>La mayor\u00eda de los pacientes se someten a una evaluaci\u00f3n detallada en las distintas juntas tumorales multidisciplinares para perfilar el enfoque terap\u00e9utico \u00f3ptimo en funci\u00f3n del tumor y de las caracter\u00edsticas del paciente. Una vez considerada para la radioterapia, la paciente se somete a una serie de pasos para la planificaci\u00f3n de la radioterapia dirigidos principalmente a minimizar la dosis en las estructuras cr\u00edticas al tiempo que se administran dosis adecuadas al tumor y a las estaciones ganglionares adyacentes <strong>(Fig. 2).<\/strong><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5224 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb2_oh1_s8.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/921;height:502px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"921\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Dado que los tumores pulmonares siguen los movimientos respiratorios, es obligatorio tener en cuenta el movimiento respiratorio y los desplazamientos resultantes de la lesi\u00f3n primaria en el pulm\u00f3n. Actualmente se dispone de varios m\u00e9todos. Entre ellas se incluyen la respiraci\u00f3n libre o el volumen objetivo no interno (non-ITV) mediante simulaci\u00f3n de TC est\u00e1ndar sin TC 4D o fusi\u00f3n de exploraciones de inhalaci\u00f3n o exhalaci\u00f3n; el enfoque de contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n o gating non-ITV en el que se adquiere una \u00fanica imagen de TC 3D a un nivel de respiraci\u00f3n predeterminado; el uso de compresiones abdominales durante la TC;&nbsp;  Enfoque de TC 4D, que implica la adquisici\u00f3n de al menos dos conjuntos de im\u00e1genes de TC 3D al final de la inspiraci\u00f3n o al final de la espiraci\u00f3n y hasta diez conjuntos de datos de TC 3D correspondientes a los distintos niveles del ciclo respiratorio. El TAC 4D se utilizar\u00eda para definir los vol\u00famenes diana mientras se adquiere un TAC de respiraci\u00f3n libre independiente para la planificaci\u00f3n del tratamiento y el c\u00e1lculo de la dosis. Los vol\u00famenes objetivo resultantes suelen definirse seg\u00fan los informes 62 y 83 de la ICRU [6,7]. Un debate detallado sobre ellos queda fuera del alcance de este art\u00edculo y los lectores interesados pueden consultar los informes 62 y 83 de la ICRU para una revisi\u00f3n exhaustiva.<\/p>\n<p>Una vez delineados los vol\u00famenes diana y los \u00f3rganos en riesgo, se procede a la planificaci\u00f3n del tratamiento para optimizar la combinaci\u00f3n de haces coplanares o no coplanares con diferentes ponderaciones, \u00e1ngulos, formas y tiempos de encendido de los haces, en funci\u00f3n de la t\u00e9cnica de tratamiento que se vaya a utilizar: CRT 3D, IMRT y VMAT. Se esbozan una dosis de radiaci\u00f3n definida y el calendario de fraccionamiento con restricciones de dosis especificadas para varios \u00f3rganos de riesgo, especialmente los pulmones, la m\u00e9dula espinal, el es\u00f3fago, el plexo braquial y el coraz\u00f3n. Los distintos planes de tratamiento alternativos se someten a una cuidadosa evaluaci\u00f3n y se selecciona el plan definitivo bas\u00e1ndose en la evaluaci\u00f3n de los histogramas dosis-volumen para las dosis a los vol\u00famenes diana y los distintos \u00f3rganos en riesgo. La administraci\u00f3n del tratamiento suele realizarse bajo una cuidadosa supervisi\u00f3n y se lleva a cabo en modo de respiraci\u00f3n libre, contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n o gating. Todos ellos necesitar\u00edan im\u00e1genes a bordo para minimizar los errores entre los planes de tratamiento y su ejecuci\u00f3n diaria.<\/p>\n<h2 id=\"planificacion-de-la-radioterapia-basada-en-pet-tac\">Planificaci\u00f3n de la radioterapia basada en PET-TAC<\/h2>\n<p>La PET-TC con FDG es actualmente una de las modalidades de diagn\u00f3stico utilizadas de forma rutinaria para la estadificaci\u00f3n del CPNM. Tambi\u00e9n se utiliza para la planificaci\u00f3n de la radioterapia debido a varias ventajas [8] <strong>(Fig.&nbsp;3) <\/strong>.  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5225 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb3_oh1_s9.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/584;height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Entre ellas se incluyen la delimitaci\u00f3n de los vol\u00famenes diana macrosc\u00f3picos en un pulm\u00f3n colapsado; la asistencia en la identificaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos regionales implicados para la irradiaci\u00f3n y la planificaci\u00f3n del CTV; la detecci\u00f3n de cualquier propagaci\u00f3n extrator\u00e1cica de la enfermedad que pueda alterar el estadio de la enfermedad y el plan de tratamiento para el escalado de dosis a la enfermedad macrosc\u00f3pica basado en las im\u00e1genes anatomometab\u00f3licas obtenidas mediante FDG-PET. La PET-TAC 4D tambi\u00e9n ha demostrado su utilidad en la localizaci\u00f3n precisa de pacientes con tumores peque\u00f1os que precisan tratamiento y planificaci\u00f3n de radioterapia con gu\u00eda respiratoria.<\/p>\n<p>Los resultados cl\u00ednicos basados en la planificaci\u00f3n por PET-TAC son bastante prometedores y parecen tener una baja incidencia de recidiva locorregional. En un estudio de 137 pacientes, con CPNM en estadio III, la recidiva loco-regional fue del 14,6% para los pacientes planificados mediante PET-TC [9]. Los resultados de un estudio piloto de 32 pacientes, informaron s\u00f3lo de un paciente cada uno con fracaso regional y progresi\u00f3n tumoral local tras quimiorradioterapia concurrente basada en PET-CT [10]. En la actualidad, varios grupos de Europa y EE.UU. est\u00e1n explorando el uso de la FDG-PET para la radioterapia en el CPNM (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01024829 y 01507428). La aplicaci\u00f3n de la planificaci\u00f3n basada en PET-TAC podr\u00eda ampliarse a\u00fan m\u00e1s en futuros estudios que incluyan el escalado de dosis a los tumores primarios. Esto podr\u00eda llevarse a cabo con PET utilizando trazadores hip\u00f3xicos, como F-MISO, 18F-FAZA o 18F-HX4, que pueden identificar zonas hip\u00f3xicas radioresistentes que podr\u00edan beneficiarse especialmente de un aumento selectivo de la dosis [8].<\/p>\n<h2 id=\"estrategias-de-escalada-de-dosis-y-fraccionamientos-alterados\">Estrategias de escalada de dosis y fraccionamientos alterados<\/h2>\n<p>Se han realizado estudios de escalada de dosis en un intento de mejorar el control local y se hab\u00eda demostrado que mejoraba la mediana de supervivencia de 20 a 26 meses con dosis escaladas hasta 74 Gy en m\u00faltiples estudios de fase I\/II de grupos cooperativos junto con quimiorradioterapia concurrente [11\u201313]. Sin embargo, los resultados recientemente comunicados del ensayo de fase III, RTOG 0617 en el que se aleatoriz\u00f3 a los pacientes a 74 Gy en 37 fracciones frente al est\u00e1ndar de 60 Gy en 30 fracciones con paclitaxel\/carboplatino semanal con o sin cetuximab no lograron mostrar ning\u00fan beneficio con 74 Gy [14]. Sorprendentemente, los fracasos locales y loco-regionales fueron peores en el brazo de dosis m\u00e1s alta, aunque las toxicidades entre los dos grupos fueron comparables. Las posibles razones de ello podr\u00edan ser el aumento de la dosis cardiaca y la prolongaci\u00f3n del tiempo total de tratamiento en el brazo de dosis alta. Se est\u00e1 investigando el informe final y las posibles razones de la falta de mejora con dosis m\u00e1s altas.<\/p>\n<p>Los esquemas de fraccionamiento alterados que utilizan el hiperfraccionamiento (por ejemplo, CHART: 54 Gy en tres fracciones diarias de 1,5 Gy durante doce d\u00edas continuos) tambi\u00e9n se han explorado en el CPNM y los ensayos aleatorizados han mostrado un beneficio en los resultados de supervivencia con respecto a los esquemas de fraccionamiento convencionales [15\u201317]. Sin embargo, el r\u00e9gimen es log\u00edsticamente dif\u00edcil de aplicar aunque prometa mejorar los resultados de supervivencia.<\/p>\n<p>Con la disponibilidad de la planificaci\u00f3n del tratamiento basada en PET-TAC y las t\u00e9cnicas de tratamiento radioter\u00e1pico de \u00faltima generaci\u00f3n, actualmente se est\u00e1n explorando esquemas de radiaci\u00f3n hipofraccionada con administraci\u00f3n de dosis superiores a la est\u00e1ndar de 2 Gy por fracci\u00f3n, que se han mostrado prometedores para los tumores en estadios tempranos y han dado como resultado una mediana de supervivencia de 38,5 meses [18]. Esto ha llevado a su uso en la radioterapia corporal estereot\u00e1ctica en el CPNM temprano, especialmente en pacientes m\u00e9dicamente no aptos para la cirug\u00eda.<\/p>\n<h2 id=\"radioterapia-corporal-estereotactica-sbrt\">Radioterapia corporal estereot\u00e1ctica (SBRT)<\/h2>\n<p>La SBRT permite administrar una dosis elevada de radiaci\u00f3n a peque\u00f1os vol\u00famenes tumorales con precisi\u00f3n y permite la pr\u00e1ctica de una radioterapia hiperfraccionada de alta dosis. Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Europea para la Investigaci\u00f3n y el Tratamiento del C\u00e1ncer (EORTC), la SBRT es un enfoque adecuado para pacientes con lesiones ganglionares negativas y perif\u00e9ricas de menos de 6 cm y podr\u00eda utilizarse en pacientes de edad avanzada que no son aptos para la cirug\u00eda [19]. Tambi\u00e9n podr\u00eda aplicarse a pacientes que se hubieran sometido a una neumonectom\u00eda previa. Se recomienda el gating respiratorio junto con la planificaci\u00f3n del tratamiento basada en la PET-TC con FDG para la delimitaci\u00f3n de los distintos vol\u00famenes diana.<\/p>\n<p>Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizada por Sold\u00e0 et al. compar\u00f3 los resultados con una cohorte quir\u00fargica de una serie de 45 informes que compromet\u00edan a 3771 pacientes [20]. Se inform\u00f3 de una amplia gama de esquemas de fraccionamiento de dosis. \u00c9stas oscilaron entre 30 Gy en una sola fracci\u00f3n y 45-72,5 Gy en tres a diez fracciones. La supervivencia a 2 a\u00f1os de 3201 pacientes con CPNM en estadio I con SBRT fue del 70% con un control local a 2 a\u00f1os del 91%. Esto se compara bien con la supervivencia a 2 a\u00f1os del 68% en 2038 pacientes en estadio I tratados con cirug\u00eda. No hubo diferencias en la supervivencia ni en la supervivencia libre de progresi\u00f3n local entre los pacientes tratados con las diferentes t\u00e9cnicas de radioterapia utilizadas para la SBRT.<\/p>\n<p>Un metaan\u00e1lisis reciente del que se acaba de informar, se llev\u00f3 a cabo en 4850 pacientes de 40 estudios de SBRT y se compar\u00f3 con los resultados quir\u00fargicos de 23 estudios que comprend\u00edan 7071 pacientes en estadio I de CPNM [21]. La edad media de los pacientes sometidos a SBRT fue inferior a la de los de la serie quir\u00fargica, 74 y 66 a\u00f1os, respectivamente. Al ajustar la proporci\u00f3n de pacientes operables y la edad, la supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y el control local no difirieron significativamente entre la SBRT y la cirug\u00eda. Los autores concluyeron que los abordajes quir\u00fargicos segu\u00edan siendo la norma de tratamiento actual para los pacientes operables desde el punto de vista m\u00e9dico, pero a los que no son aptos desde el punto de vista m\u00e9dico o pueden rechazar la cirug\u00eda, deber\u00eda ofrec\u00e9rseles la SBRT como norma de tratamiento debido a su eficacia demostrada y su baja toxicidad.<\/p>\n<p>La SBRT se suele recomendar para tumores perif\u00e9ricos y su uso en tumores de localizaci\u00f3n central es a\u00fan incierto debido a un mayor riesgo anticipado de toxicidad. Los resultados de la SBRT en 90 pacientes con CPNM estadio I de localizaci\u00f3n central (50%) y perif\u00e9rica (56%) se han comunicado a partir de una base de datos combinada de 13 centros acad\u00e9micos de radioterapia alemanes y austriacos [22]. Los tumores perif\u00e9ricos hab\u00edan recibido una dosis biol\u00f3gicamente eficaz (BED10) m\u00e1s elevada (72 Gy para los tumores centrales frente a 84 Gy para los perif\u00e9ricos). La supervivencia global actuarial a 3 a\u00f1os fue del 29% en los tumores centrales frente al 51% en los perif\u00e9ricos (p&lt;0,001), mientras que la correspondiente libertad de progresi\u00f3n local fue del 52% y el 84% respectivamente (p&lt;0,001). No se registraron diferencias significativas en las toxicidades relacionadas con el tratamiento. Aunque estos resultados indican que los tumores centrales podr\u00edan tratarse con SBRT, sus resultados quiz\u00e1 se vean limitados por una dosis reducida en los tumores centrales.<br \/>\nAs\u00ed pues, la SBRT para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es un enfoque de tratamiento viable para los tumores perif\u00e9ricos de hasta 6 cm y podr\u00eda considerarse una alternativa para los pacientes que de otro modo no son aptos m\u00e9dicamente para la cirug\u00eda [3\u20135]. Una BED de &gt;100Gy, prescrita en la isodosis envolvente suele ser deseable para lograr los resultados \u00f3ptimos.<br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-5226 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2015\/02\/abb4_oh1_s10.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/843;height:460px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"843\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"radioterapia-isotoxica-o-personalizada\">Radioterapia isot\u00f3xica o personalizada<\/h2>\n<p>La radioterapia isot\u00f3xica o personalizada implica la administraci\u00f3n de dosis de radiaci\u00f3n basadas en las limitaciones del tejido normal de cada paciente. La pr\u00e1ctica actual de la radioterapia implica haces de radiaci\u00f3n conformados individualmente a las dimensiones del tumor en cada paciente individual, lo que supone un paso adelante hacia la planificaci\u00f3n individualizada del tratamiento con radiaci\u00f3n. Sin embargo, el tratamiento individualizado tambi\u00e9n podr\u00eda ampliarse para incluir la dosis tumoral total (TTD) m\u00e1s alta tolerable que pudiera administrarse y tolerarse en un paciente determinado respetando las limitaciones del tejido normal. Baardwijk et al. plantearon la hip\u00f3tesis de que el mejor programa de radiaci\u00f3n alcanzable incluir\u00eda la mayor TTD basada en las limitaciones individualizadas de la dosis en tejido normal administrada en un tiempo total de tratamiento inferior a cinco semanas [23]. Consiguieron demostrar su viabilidad y administraron una dosis tumoral media de 63 Gy (rango 46,8-79,2 Gy) en pacientes m\u00e9dicamente inoperables con CPNM localmente avanzado con una toxicidad tisular aguda y tard\u00eda aceptable. Consiguieron una respuesta metab\u00f3lica completa en el 44% de los pacientes, con una supervivencia global a un a\u00f1o del 57,1%. Actualmente se est\u00e1n llevando a cabo varios ensayos en varios centros del Reino Unido y Europa.<\/p>\n<p>Reymen et al. informaron recientemente de los resultados en los estadios T4N0-1 y estaci\u00f3n ganglionar \u00fanica IIIA-N2 de la radioterapia acelerada isot\u00f3xica individualizada (INDAR) y la quimioterapia en el CPNM [24]. Se trat\u00f3 a 83 pacientes con una dosis media de 65 Gy (43,5-72 Gy) en un tiempo medio de tratamiento global de 30 d\u00edas (17-48 d\u00edas). El tratamiento consisti\u00f3 en 30 fracciones de 1,5 Gy dos veces al d\u00eda seguidas de 2 Gy por fracci\u00f3n hasta un TTD m\u00e1ximo limitado por las restricciones del tejido normal. 52 pacientes recibieron quimioterapia concurrente mientras que 31 fueron tratados con quimioterapia secuencial junto con INDAR. Las supervivencias globales para T4N0-1 a los 2 y 5 a\u00f1os fueron del 55 y el 25% respectivamente, mientras que las supervivencias correspondientes para IIIA-N2 fueron del 53 y el 24% respectivamente. El efecto secundario m\u00e1s grave observado fue una esofagitis de grado 3 en siete pacientes, pero todos se resolvieron con tratamiento conservador.<\/p>\n<p>Estos resultados indican que la radioterapia isot\u00f3xica con prescripci\u00f3n individualizada de dosis podr\u00eda mejorar a\u00fan m\u00e1s los resultados de estos tumores inoperables localmente avanzados y lograr una supervivencia a largo plazo con baja morbilidad. En futuros ensayos de radioterapia isot\u00f3xica podr\u00eda explorarse sin duda un mayor aumento de la dosis con una mejor planificaci\u00f3n y administraci\u00f3n de la radioterapia, nuevos f\u00e1rmacos quimioterap\u00e9uticos o agentes biol\u00f3gicamente dirigidos o incluso una combinaci\u00f3n con cirug\u00eda.  &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"terapia-con-haces-de-particulas-terapia-con-haces-de-protones-y-de-carbono\">Terapia con haces de part\u00edculas &#8211; terapia con haces de protones y de carbono<\/h2>\n<p>El pico de Bragg caracter\u00edstico (dosis baja a la entrada del haz y una ca\u00edda r\u00e1pida en la deposici\u00f3n de la dosis m\u00e1xima) proporciona una ventaja dosim\u00e9trica \u00fanica de los haces de protones y carbono sobre los fotones [25]. Desde el punto de vista radiobiol\u00f3gico, aunque se cree que los fotones son casi similares a los protones, las elevadas propiedades de transferencia de energ\u00eda lineal de los iones de carbono confieren una ventaja radiobiol\u00f3gica a \u00e9stos sobre los protones y los fotones. As\u00ed, te\u00f3ricamente las distribuciones de dosis de protones e iones de carbono podr\u00edan ser m\u00e1s conformes a los vol\u00famenes diana con dosis integrales menores en comparaci\u00f3n con la radioterapia basada en fotones.<\/p>\n<p>Varios estudios de fase I\/II con haces de part\u00edculas han resultado seguros y eficaces en el CPNM en estadio I. Un metaan\u00e1lisis realizado por Grutters et al. ha estudiado la eficacia comparativa de protones, fotones y carbones [26]. La supervivencia global corregida a los 2 a\u00f1os fue del 53% para la radioterapia convencional con fotones, del 70% para la SBRT, del 61% para los protones y del 74% para el carbono. A los 5 a\u00f1os, la supervivencia global de la radioterapia convencional (20%) fue significativamente inferior a la de la SBRT (42%), la terapia de protones (40%) y la de iones de carbono (42%). As\u00ed pues, parece que aunque los resultados con las terapias de part\u00edculas son mejores que los del haz de fotones convencional, siguen siendo comparables a los de la SBRT. Se cree que la terapia de part\u00edculas podr\u00eda ser quiz\u00e1 m\u00e1s beneficiosa en el CPNM en estadio III, en el que la supervivencia global a los 2 a\u00f1os desciende a un escaso 26-36% con la quimiorradioterapia convencional [26].<\/p>\n<p>Un informe reciente de Chang et al. destac\u00f3 la capacidad de la terapia de protones de intensidad modulada (IMPT) para ser viable junto con la gesti\u00f3n del movimiento respiratorio basada en TC 4D para el CPNM. En un estudio piloto en el que participaron 34 pacientes consecutivos, se observ\u00f3 que la IMPT con gating respiratorio produc\u00eda una reducci\u00f3n significativa en todos los par\u00e1metros dosim\u00e9tricos considerados que la IMRT est\u00e1ndar [27].<\/p>\n<p>Con el auge de las instalaciones de haz de protones, la introducci\u00f3n de la terapia de haz de protones de intensidad modulada (IMPT) y la gu\u00eda por imagen de volumen a bordo, cabr\u00eda esperar una mejora de los resultados con la terapia de protones, aunque esto debe confirmarse mediante ensayos aleatorizados con SBRT.<\/p>\n<h2 id=\"conclusiones\">Conclusiones<\/h2>\n<p>El CPNM sigue imponiendo a los onc\u00f3logos tratantes el reto de integrar las mejores opciones posibles de una combinaci\u00f3n de cirug\u00eda, radioterapia y quimioterapia. Incluso con los \u00faltimos avances en cada una de estas modalidades, tanto el control local como la supervivencia global siguen preocupando a los onc\u00f3logos tratantes.<\/p>\n<p>Los actuales avances tecnol\u00f3gicos en radioterapia, junto con la comprensi\u00f3n de las implicaciones radiobiol\u00f3gicas de los distintos esquemas de fraccionamiento de dosis, han permitido sin duda una administraci\u00f3n m\u00e1s segura y precisa de la radioterapia. Esto ha abierto las diversas opciones como la SBRT, la radioterapia isot\u00f3xica, el haz de part\u00edculas, etc. como posible alternativa para un grupo selecto de pacientes. Sin embargo, la integraci\u00f3n con otras modalidades como los agentes quimioterap\u00e9uticos y las terapias moleculares dirigidas recientemente desarrolladas necesita una mayor investigaci\u00f3n basada tanto en la evidencia como en la medicina personalizada para producir los resultados deseados.&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<p><em><strong>Prof. Dr. med. Niloy Ranjan Datta<\/strong><\/em><br \/>\n<em><strong>Dr. med. Silvia G\u00f3mez Ord\u00f3\u00f1ez<\/strong><br \/>\n<strong>Prof. Dr. med. Stephan Bodis<\/strong><\/em><\/p>\n<p>Literatur:<\/p>\n<ol>\n<li>Ferlay J, et al: GLOBOCAN 2012 v1.0, Incidencia y mortalidad por c\u00e1ncer en el mundo: IARC Cancer Base No. 11 [Internet]. Lyon, Francia: Centro Internacional de Investigaciones sobre el C\u00e1ncer; 2013. Disponible en: http:\/\/globocan.iarc.fr.<\/li>\n<li>Bordoni A, et al: Tendencias en la supervivencia del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n en Suiza. Schweizer Krebsbulletin 2012; 3. Disponible en: www.nicer.org\/assets\/files\/skb_3-2012_nicer_lung_cancer_survival_in_ch.pdf.<\/li>\n<li>Vansteenkiste J, et al.: Annl Oncol 2013; 24(suppl 6): vi89-vi98.<\/li>\n<li>Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica en oncolog\u00eda de la NCCN: C\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as, versi\u00f3n 4. 2014. Disponible en: www.nccn.org\/professionals\/physician_gls\/pdf\/nscl.pdf.<\/li>\n<li>Sociedad Alemana de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica (DEGRO): Directrices para la radioterapia estereot\u00e1ctica extracraneal. Disponible en: www.degro.org\/dav\/html\/download\/pdf\/ESRT_Leitlinie.pdf.<\/li>\n<li>Comisi\u00f3n Internacional de Unidades y Medidas de Radiaci\u00f3n: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy (Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, Bethesda, MD, 1999.<\/li>\n<li>Comisi\u00f3n Internacional de Unidades y Medidas de Radiaci\u00f3n: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Intensity Modulated Radiation Therapy, ICRU Informe 83, Bethesda, MD, 2010.<\/li>\n<li>Chi A, Nguyen NP: Front Oncol 2014 Oct 7; 4: 273.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al.: Eur J Cancer 2012; 48: 2339-2346.<\/li>\n<li>Fleckenstein J, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: e282-289.<\/li>\n<li>Bradley JD, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77: 367-372.<\/li>\n<li>Schild SE, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65: 1106-1111.<\/li>\n<li>Sociniski MA, et al: J Clin Oncol 2008; 26: 2457-2463.<\/li>\n<li>Bradley J, et al: J Clin Oncol 2013; 31(15): 7501.<\/li>\n<li>Belani CP, et al: J Clin Oncol 2005; 23: 3760-3767.<\/li>\n<li>Hatton M, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81: 712-718.<\/li>\n<li>Saunders M, et al: Lancet 1977; 350: 161-165.<\/li>\n<li>Bogart JA, et al: J Clin Oncol 2010; 28: 202-206.<\/li>\n<li>Ruysscher DD, et al.: J Clin Oncol 2010; 28: 5301-5310.<\/li>\n<li>Sold\u00e0 F, et al: Radiother Oncol 2013; 109: 1-7.<\/li>\n<li>Zheng X, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: 603-611.<\/li>\n<li>Schanne DH, et al.: Strahlenther Onkol 2014, doi: 10.1007\/s00066-014-0739-5.<\/li>\n<li>van Baardwijk A, et al.: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1394-1401.<\/li>\n<li>Reymen B, et al:&nbsp; Radiother Oncol 2014; 110: 482-487.<\/li>\n<li>Grant JD, Chang JY: Biomed Res Int 2014: 389048. doi: 10.1155\/2014\/389048.<\/li>\n<li>Grutters JPC, et al.: Radiother Oncol 2010; 95: 32-40.<\/li>\n<li>Chang JY, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 90: 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c4MATOLOGIE 2015; 3(1): 6-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La radioterapia constituye un componente integral en el tratamiento del CPNM. 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