{"id":343852,"date":"2015-01-27T01:00:00","date_gmt":"2015-01-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ictus-cerebral-un-cuadro-clinico-desde-dos-perspectivas-diferentes\/"},"modified":"2015-01-27T01:00:00","modified_gmt":"2015-01-27T00:00:00","slug":"ictus-cerebral-un-cuadro-clinico-desde-dos-perspectivas-diferentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ictus-cerebral-un-cuadro-clinico-desde-dos-perspectivas-diferentes\/","title":{"rendered":"Ictus cerebral: un cuadro cl\u00ednico desde dos perspectivas diferentes"},"content":{"rendered":"

Dos expertos de diferentes campos hablaron sobre el tema del “ictus cerebral” en la 19\u00aa Jornada Cardiovascular de Z\u00farich. Desde una perspectiva neurol\u00f3gica, en los \u00faltimos a\u00f1os se han identificado las microhemorragias cerebrales como un factor de riesgo. En este caso, el tratamiento de la tensi\u00f3n arterial parece ser el enfoque terap\u00e9utico central. Cardiol\u00f3gicamente, la fibrilaci\u00f3n auricular es y sigue siendo el mayor peligro. Los nuevos anticoagulantes orales son ahora el tratamiento est\u00e1ndar.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>El Prof. Dr. med. Andreas Luft, del Departamento de Neurolog\u00eda del Hospital Universitario de Z\u00farich, habl\u00f3 sobre la perspectiva neurol\u00f3gica del ictus: “La estrategia de prevenci\u00f3n m\u00e1s eficaz es el tratamiento de la fibrilaci\u00f3n auricular, la estenosis carot\u00eddea, la diabetes y el tabaquismo. Desde el punto de vista neurol\u00f3gico, las denominadas microhemorragias cerebrales desempe\u00f1an un papel importante. Estos parecen influir de forma bastante dr\u00e1stica en la mortalidad de los pacientes con ictus, principalmente a trav\u00e9s de la isquemia [1]”. Existen dos tipos diferentes de microhemorragias: En el caso de las formas hemisf\u00e9ricas profundas, el principal riesgo es la isquemia; en el caso de las formas lobares aisladas (angiopat\u00eda amiloide), el principal riesgo es la hemorragia [2]. El primer tipo es ligeramente m\u00e1s frecuente (15 frente a 8%) y m\u00e1s dependiente de la tensi\u00f3n arterial, el segundo m\u00e1s dependiente de la edad (parece favorecer la demencia [3]).<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

El enfoque terap\u00e9utico m\u00e1s importante es el tratamiento de la tensi\u00f3n arterial. Se recomienda precauci\u00f3n con respecto a la anticoagulaci\u00f3n: El estudio SPS 3 [4] hab\u00eda demostrado para los infartos microvasculares (lacunares) que la adici\u00f3n de clopidogrel a la aspirina en la prevenci\u00f3n de nuevos infartos no aporta ning\u00fan beneficio, sino que aumenta los da\u00f1os (hemorragias y muerte). Por lo tanto, no est\u00e1 indicada una combinaci\u00f3n, sino aspirina o clopidogrel solos. Lo que s\u00ed tuvo un efecto positivo significativo (p=0,03) al menos en la tasa de hemorragia intracerebral recurrente fue un control m\u00e1s estricto de la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (<130 mmHg) [5].<\/p>\n

Adem\u00e1s, las modificaciones del estilo de vida, como la actividad f\u00edsica, desempe\u00f1an un papel crucial tras un ictus, ya sea para la capacidad de caminar, la forma f\u00edsica, la actividad mental o la calidad de vida y la salud cardiovascular [6,7].<\/p>\n

El cribado es crucial<\/h2>\n

PD Dr. med. Jan Steffel, Cardiolog\u00eda Hospital Universitario de Z\u00farich, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n de las bases cardiol\u00f3gicas del ictus cerebral. Considera que el cribado de la fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es crucial, ya que el ictus es una de las principales complicaciones de la FA. Casi una de cada cuatro personas mayores de 55 a\u00f1os desarrollar\u00e1 una FVC en alg\u00fan momento de su vida. Esto multiplica por cinco el riesgo de ictus y es responsable de casi un tercio de todos los ictus (aunque \u00e9stos suelen ser m\u00e1s graves que los debidos a otras causas). El cribado oportunista de la FVC en pacientes \u226565 a\u00f1os es, por tanto, una recomendaci\u00f3n de clase 1 y est\u00e1 fuertemente indicado.<\/p>\n

El estudio CRYSTAL-AF [8] ha demostrado que pueden lograrse resultados muy impresionantes en la detecci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n ventricular con una llamada grabadora de bucle r\u00e1pidamente implantable y mediante monitorizaci\u00f3n domiciliaria: En los pacientes tras un ictus criptog\u00e9nico, el diagn\u00f3stico de FVC pudo realizarse con una frecuencia significativamente mayor con el nuevo procedimiento que con el seguimiento convencional. El ECG es demasiado impreciso en comparaci\u00f3n con el registrador de bucle. Por lo tanto, la vigilancia estrecha de la FHV es fundamental en la prevenci\u00f3n secundaria.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 medicamentos ayudan?<\/h2>\n

El riesgo de tromboembolia en la FVC debe determinarse con la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc (recomendaci\u00f3n de clase IA). Los nuevos anticoagulantes orales (NOAK) pueden considerarse la terapia est\u00e1ndar para la FVC. Un resumen de los estudios (RE-LY [9], ROCKET-AF [10], ARISTOTLE [11], ENGAGE-AF [12]) muestra que los NOAK son generalmente superiores a los antagonistas de la vitamina K (AVK). Esto tambi\u00e9n est\u00e1 en consonancia con las recomendaciones de las directrices de la ESC (2012): Cuando est\u00e9 indicada la anticoagulaci\u00f3n oral (estratificaci\u00f3n del riesgo seg\u00fan la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc), los NOAK -ya sea un inhibidor directo de la trombina (dabigatr\u00e1n) o un inhibidor directo del factor Xa (rivaroxab\u00e1n, apixab\u00e1n)- deben preferirse a los AVK ajustados a la dosis en la mayor\u00eda de los pacientes con FVC no valvular.<\/p>\n

“La aspirina est\u00e1 fuera de la mesa para la FVC”, dice el Dr. Steffel. El estudio de Connolly et al. [13] compar\u00f3 el apixab\u00e1n con la aspirina en pacientes con FHV para los que la terapia con AVK no era una opci\u00f3n. Debido a los malos resultados, el estudio tuvo que interrumpirse antes de tiempo: El ictus o la embolia sist\u00e9mica se produjeron en aproximadamente el doble de casos con aspirina que con apixab\u00e1n (criterio de valoraci\u00f3n primario, HR con apixab\u00e1n 0,45; IC 95%: 0,32-0,62; p<0,001).<\/p>\n

CAVE: Situaciones especiales y uso fuera de lo indicado<\/h2>\n

Los datos a largo plazo sobre los NOAK refuerzan los resultados positivos de los estudios obtenidos hasta ahora. “Por supuesto, la tasa de eventos no es cero ni siquiera con estos agentes”, se\u00f1al\u00f3 el ponente. Tambi\u00e9n debe tenerse especial cuidado en situaciones en las que exista riesgo de interacciones o en casos de insuficiencia renal grave (es una contraindicaci\u00f3n). Sin embargo, seg\u00fan el ponente, es cuestionable que existan alternativas, ya que la situaci\u00f3n de los datos tambi\u00e9n es mala con los AVK (y tambi\u00e9n est\u00e1n formalmente contraindicados).
\nPor supuesto, el uso fuera de lo indicado de los NOAK es siempre delicado y debe evitarse, por ejemplo en la FVC valvular (estenosis mitral, v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas) y en subgrupos especiales (mujeres embarazadas, personas infectadas por el VIH, etc.).<\/p>\n

Fuente: 19\u00aa Jornada Cardiovascular de Z\u00farich, 4 de diciembre de 2014, Z\u00farich<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Song TJ, et al: Asociaci\u00f3n de microhemorragias cerebrales con la mortalidad en pacientes con ictus que padecen fibrilaci\u00f3n auricular. Neurolog\u00eda 2014 Oct 7; 83(15): 1308-1315.<\/li>\n
  2. Greenberg SM, et al: Microsangrados cerebrales: gu\u00eda de campo para su detecci\u00f3n e interpretaci\u00f3n. Lancet Neurol Feb 2009; 8(2): 165-174.<\/li>\n
  3. Miwa K, et al: Microhemorragias cerebrales m\u00faltiples o mixtas y demencia en pacientes con factores de riesgo vascular. Neurolog\u00eda 2014 ago 12; 83(7): 646-653.<\/li>\n
  4. Investigadores del SPS3: Efectos del clopidogrel a\u00f1adido a la aspirina en pacientes con ictus lacunar reciente. N Engl J Med 2012 Ago 30; 367(9): 817-825.<\/li>\n
  5. Grupo de estudio SPS3: Objetivos de presi\u00f3n arterial en pacientes con ictus lacunar reciente: el ensayo aleatorizado SPS3. Lancet 2013 Ago 10; 382(9891): 507-515.<\/li>\n
  6. Luft AR, et al: El ejercicio en cinta activa las redes neuronales subcorticales y mejora la marcha tras un ictus: un ensayo controlado aleatorizado. Ictus 2008 dic; 39(12): 3341-3350.<\/li>\n
  7. Kirk H, et al: El modelo cardiaco de rehabilitaci\u00f3n para la reducci\u00f3n de los factores de riesgo cardiovascular tras el accidente isqu\u00e9mico transitorio y el ictus: un ensayo controlado aleatorizado. Clin Rehab 2014 abr; 28(4): 339-349.<\/li>\n
  8. Sanna T, et al: Ictus criptog\u00e9nico y fibrilaci\u00f3n auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486.<\/li>\n
  9. Connolly SJ, et al: Dabigatr\u00e1n frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.<\/li>\n
  10. Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilaci\u00f3n auricular no valvular. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.<\/li>\n
  11. Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.<\/li>\n
  12. Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.<\/li>\n
  13. Connolly SJ, et al: Apixaban en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. N Engl J Med 2011; 364: 806-881.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2015; 10(1): 47-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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