{"id":343868,"date":"2015-02-01T01:00:00","date_gmt":"2015-02-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/algoritmo-de-clarificacion-y-consideraciones-relevantes-para-el-seguro\/"},"modified":"2015-02-01T01:00:00","modified_gmt":"2015-02-01T00:00:00","slug":"algoritmo-de-clarificacion-y-consideraciones-relevantes-para-el-seguro","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/algoritmo-de-clarificacion-y-consideraciones-relevantes-para-el-seguro\/","title":{"rendered":"Algoritmo de clarificaci\u00f3n y consideraciones relevantes para el seguro"},"content":{"rendered":"

En el caso del dolor cr\u00f3nico, son de gran importancia diversos aspectos diagn\u00f3sticos, terap\u00e9uticos y de opini\u00f3n experta. Un estado f\u00edsico completo sigue siendo muy importante. Los modelos del dolor como puente comunicativo en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente son \u00fatiles para ambas partes. Es indispensable un enfoque terap\u00e9utico multimodal. El art\u00edculo explica la importancia de los factores psicosociales para la experiencia subjetiva del dolor y el curso de las enfermedades con dolor cr\u00f3nico, la clasificaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico del dolor somatomorfo cr\u00f3nico, aspectos importantes relevantes para el seguro y un algoritmo de clarificaci\u00f3n para la evaluaci\u00f3n de la discapacidad en caso de incapacidad laboral de larga duraci\u00f3n en el contexto del dolor cr\u00f3nico.<\/strong><\/p>\n

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Adem\u00e1s del agotamiento y los mareos, el dolor es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente que se observa en el m\u00e9dico de cabecera. Seg\u00fan la definici\u00f3n de la ISAP de 1979, una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un da\u00f1o tisular real o potencial o descrita en t\u00e9rminos de dicho da\u00f1o. El dolor conlleva importantes limitaciones para cumplir con las obligaciones profesionales y familiares. La prevalencia anual del dolor cr\u00f3nico idiop\u00e1tico en la poblaci\u00f3n general es de aproximadamente el 10%. El dolor es siempre subjetivo, el da\u00f1o tisular no tiene por qu\u00e9 ser obligatorio [1].<\/p>\n

Definici\u00f3n de dolor cr\u00f3nico<\/h2>\n

Existe una experiencia de dolor cr\u00f3nico  cuando el dolor persiste m\u00e1s all\u00e1 del tiempo habitual de curaci\u00f3n tras intentos infructuosos de tratamiento [1]. El resultado es una disminuci\u00f3n del umbral del dolor y deficiencias a nivel biol\u00f3gico, psicol\u00f3gico y social. A menudo no existe un sustrato cl\u00ednico detectable. La generalizaci\u00f3n y la extensi\u00f3n a otras disfunciones son t\u00edpicas. El modelo biopsicosocial de la enfermedad de G. L. Engels de 1977 ofrece un enfoque adecuado para el diagn\u00f3stico y la terapia. Una anamnesis y un diagn\u00f3stico exhaustivos en un ambiente de confianza son un requisito previo.<\/p>\n

El dolor perif\u00e9rico se diferencia del dolor central. Tras un da\u00f1o tisular (por ejemplo, un corte), los impulsos dolorosos perif\u00e9ricos se transmiten centralmente a trav\u00e9s de v\u00edas nerviosas designadas y pueden experimentarse como sensaciones dolorosas. Tras la curaci\u00f3n, los impulsos de dolor y, paralelamente, la percepci\u00f3n central del dolor disminuyen. En el caso del llamado dolor central, la causa se encuentra en el SNC desde el principio. El dolor neurop\u00e1tico central se distingue del dolor somatomorfo central. El dolor neurop\u00e1tico central se desarrolla en aproximadamente el 10% de los pacientes tras una lesi\u00f3n cerebrovascular o un ictus. En el 50% de los casos tras lesiones medulares, el dolor somatomorfo central se presenta, por ejemplo, como dolencias en forma de fibromialgia o tras una larga historia de tortura.<\/p>\n

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En el caso del dolor somatomorfo central, como mucho s\u00f3lo pueden detectarse ligeros cambios estructurales, pero en algunos estudios hay pruebas claras de cambios funcionales [2] (ejemplos de pacientes 1 y 2) <\/strong>. Alrededor de dos tercios de todos los pacientes con dolor cr\u00f3nico tras un traumatismo y a menudo con trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico consecutivo y depresi\u00f3n desarrollan trastornos hemisensoriales funcionales con hipoestesia ipsilateral t\u00e9rmica y t\u00e1ctil no relacionada con el dermatoma. El trastorno debe buscarse cl\u00ednicamente de forma activa y no es en absoluto de naturaleza hist\u00e9rica. Se supone un patr\u00f3n de desregulaci\u00f3n complejo en  la matriz somatosensorial y l\u00edmbica cerebral del dolor.<\/p>\n

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Modelos de dolor<\/h2>\n

Los pacientes con dolor central cr\u00f3nico suelen pedir explicaciones a los m\u00e9dicos que los tratan y tambi\u00e9n se sienten obligados a justificar sus quejas ante su entorno social. A lo largo de la historia de la medicina, se ha ampliado la concepci\u00f3n del origen del dolor central cr\u00f3nico. A continuaci\u00f3n se describen brevemente cinco modelos de dolor:<\/p>\n

    \n
  1. En el siglo XVII, en la \u00e9poca de Ren\u00e9 Descartes, se supon\u00eda que tras un da\u00f1o en los tejidos perif\u00e9ricos, los impulsos nerviosos transmitidos al cerebro interactuar\u00edan con un esp\u00edritu inmaterial, lo que dar\u00eda lugar a la correspondiente sensaci\u00f3n de dolor (dualismo interaccionista de sustancias).<\/li>\n
  2. A principios del siglo pasado, ya hab\u00eda factores adicionales que influ\u00edan en la percepci\u00f3n del dolor (por ejemplo, el estr\u00e9s psicol\u00f3gico), tal y como Freud esboz\u00f3 en su teor\u00eda del dolor de conversi\u00f3n [3].<\/li>\n
  3. La teor\u00eda del control de puertas mostr\u00f3 una inhibici\u00f3n resp. Los impulsos de dolor en la m\u00e9dula espinal se regulan en funci\u00f3n de hasta qu\u00e9 punto el organismo mantiene abierta o cerrada la “puerta del dolor” [4]. Los impulsos de dolor perif\u00e9rico en la piel, los m\u00fasculos, las articulaciones y los \u00f3rganos internos pueden amplificarse a nivel de la nocicepci\u00f3n, iniciarse en la segunda neurona del dolor en el cuerno posterior o transmitirse al t\u00e1lamo y la corteza sensorial o al cerebro. modificarse por influencias del sistema l\u00edmbico. Este modelo del dolor es muy adecuado para explicar el dolor neurop\u00e1tico o el efecto de la acupuntura, la hipnosis, la autosugesti\u00f3n o el placebo. La teor\u00eda tambi\u00e9n facilita la comprensi\u00f3n de por qu\u00e9 el dolor suele percibirse menos en las lesiones agudas graves. El estado de \u00e1nimo actual y la duraci\u00f3n del sue\u00f1o tambi\u00e9n influyen en la percepci\u00f3n del dolor. La teor\u00eda del gate-control tambi\u00e9n subyace en el mecanismo central de acci\u00f3n de los analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos.<\/li>\n
  4. El modelo biopsicosocial asume fundamentalmente una disposici\u00f3n nerviosa central y responsabiliza a la amplificaci\u00f3n del est\u00edmulo somatosensorial de las diferencias inter e intraindividuales en la percepci\u00f3n del dolor [5]. La percepci\u00f3n subjetiva del estr\u00e9s psicol\u00f3gico, la interpretaci\u00f3n cognitiva del dolor y las influencias de las \u00e1reas cerebrales vecinas asociadas tienen un efecto desigual sobre las v\u00edas del dolor.<\/li>\n
  5. La visi\u00f3n cient\u00edfica humana actual sobre el origen del dolor se basa en la denominada matriz del dolor [6]. Esto se refiere principalmente a la corteza somatosensorial primaria y secundaria (S1 y S2), la corteza cingulada anterior (ACC) y la \u00ednsula, que est\u00e1n implicadas en la percepci\u00f3n subjetiva del dolor, como demuestran numerosos estudios hemodin\u00e1micos, cl\u00ednicos, neuroel\u00e9ctricos y neuroqu\u00edmicos. Sin embargo, en la atenci\u00f3n al paciente no deben olvidarse los modelos de dolor individuales, que deben plantearse a cada paciente de forma centrada en \u00e9l, mediante un interrogatorio abierto y una escucha activa en todos los pasos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos [7].<\/li>\n<\/ol>\n

    Influencia de los factores psicosociales<\/h2>\n

    Numerosos estudios muestran una mayor influencia de los factores psicosociales en la intensidad y el curso del dolor cr\u00f3nico que el propio da\u00f1o estructural. El estr\u00e9s laboral, los conflictos de pareja y los recuerdos negativos de la infancia son m\u00e1s importantes en la cronificaci\u00f3n de la lumbalgia que los da\u00f1os vertebrales estructuralmente subyacentes [8]. La intensidad del dolor de la artrosis depende predominantemente del estr\u00e9s cotidiano, los factores de personalidad y el estatus socioecon\u00f3mico. Los estados de \u00e1nimo depresivos o las suposiciones sobre las causas del dolor son m\u00e1s decisivos para la percepci\u00f3n subjetiva del dolor que el tama\u00f1o del tumor y las met\u00e1stasis.<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n y diagn\u00f3stico del dolor cr\u00f3nico<\/h2>\n

    Una entrevista biopsicosocial semiestructurada y un examen f\u00edsico minucioso son indispensables para el diagn\u00f3stico. Esto proporciona informaci\u00f3n importante para el diagn\u00f3stico y la clasificaci\u00f3n del dolor centralizado (tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Los cuadros de dolor cr\u00f3nico sin una causa org\u00e1nica clara figuran en la CIE-10 bajo el ep\u00edgrafe F45. Desde 2009, se agrupan bajo el diagn\u00f3stico “Trastorno por dolor persistente F45.4”, si no est\u00e1n causados por procesos fisiol\u00f3gicos o por el propio dolor. puede explicarse por un trastorno org\u00e1nico (F45.40) o los factores som\u00e1ticos son causales pero tambi\u00e9n intervienen factores psicol\u00f3gicos (F45.41) (Tab. 2 y 3)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Los pacientes con dolores que no tienen una causa org\u00e1nica clara tambi\u00e9n suelen ser atendidos por especialistas de subespecialidades m\u00e9dicas. A menudo, se define un s\u00edndrome de dolor funcional (tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    No es infrecuente que el dolor cr\u00f3nico se considere err\u00f3neamente un sustituto de la depresi\u00f3n. El t\u00e9rmino somatomorfo no es considerado significativo por los proveedores de atenci\u00f3n primaria ni aceptado por los pacientes. El t\u00e9rmino igualmente com\u00fan “s\u00edntomas m\u00e9dicamente inexplicables” implica un dualismo cuerpo-alma, que se compra con costosas aclaraciones e incluye el riesgo de complicaciones iatrog\u00e9nicas. El DSM-5 acepta la interacci\u00f3n permanente entre factores psicoemocionales y fisiol\u00f3gico-f\u00edsicos con la nueva entidad diagn\u00f3stica “Trastorno de los s\u00edntomas som\u00e1ticos” (TSS). As\u00ed, los pacientes con enfermedades principalmente som\u00e1ticas y s\u00edntomas psicol\u00f3gicos adicionales deber\u00edan tener m\u00e1s posibilidades de acceder a servicios de terapia adecuados. Cada vez se utilizan m\u00e1s y se ampl\u00edan m\u00e1s los correspondientes programas de formaci\u00f3n y perfeccionamiento para reconocer los indicios de trastornos mentales que requieren un tratamiento psicoterap\u00e9utico espec\u00edfico (SIWF).<\/p>\n

    Acceso terap\u00e9utico<\/h2>\n

    El dolor cr\u00f3nico se aborda multimodalmente en unidades de tratamiento designadas. Varios especialistas m\u00e9dicos, psic\u00f3logos, especialistas en enfermer\u00eda, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, asesores sociales y terapeutas especiales trabajan juntos de forma interdisciplinar. Se utiliza medicaci\u00f3n para el dolor basada en la evidencia, as\u00ed como agentes para la regulaci\u00f3n del sue\u00f1o y el tratamiento de trastornos psiqui\u00e1tricos com\u00f3rbidos. Los m\u00e9todos psicoterap\u00e9uticos suelen ser cognitivo-conductuales [9]. La implicaci\u00f3n sist\u00e9mica de familiares, empleadores u otros cuidadores importantes tambi\u00e9n puede ser \u00fatil, por ejemplo para hacer frente a la ganancia secundaria de la enfermedad y a las pautas de relaci\u00f3n colusorias. La terapia de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica puede abordar los estresores y conflictos internos (Tab. 5)<\/strong>.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    En \u00faltima instancia, todas las medidas psicoterap\u00e9uticas pretenden evitar las suposiciones negativas que mantienen el dolor y sustituir los “escenarios catastr\u00f3ficos” por suposiciones realistas. Indicaciones de resp. estructural Los cambios funcionales tras las intervenciones psicoterap\u00e9uticas tambi\u00e9n se han demostrado en estudios de imagen. Concretamente, averiguamos qu\u00e9 est\u00edmulos internos y externos desencadenan o intensifican el dolor. Las enfermedades psiqui\u00e1tricas concomitantes de los s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico deben tenerse en cuenta en el tratamiento, especialmente la depresi\u00f3n, los trastornos de ansiedad, los trastornos adictivos, el estr\u00e9s postraum\u00e1tico y los trastornos de personalidad.<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n y aspectos relevantes para el seguro<\/h2>\n

    Los pacientes con dolor cr\u00f3nico deben ser tomados en serio en su experiencia subjetiva. Es obligatoria una indagaci\u00f3n activa sobre c\u00f3mo afrontan los exploradores las limitaciones funcionales y sobre su modelo de enfermedad. Con una actitud imparcial, cr\u00edtica pero emp\u00e1tica, se lleva a cabo una exploraci\u00f3n completa de los s\u00edntomas f\u00edsicos y psicol\u00f3gicos por parte de un equipo interdisciplinar de especialistas m\u00e9dicos coordinados por un especialista experimentado. Al final, este \u00faltimo toma la iniciativa en la evaluaci\u00f3n cr\u00edtica de todos los hallazgos, comprobando su coherencia, resumi\u00e9ndolos tras un amplio estudio de los expedientes y evaluando la causalidad entre los hallazgos objetivos y la experiencia subjetiva, teniendo en cuenta el curso de los acontecimientos.  <\/p>\n

    Los expertos dividen el dolor b\u00e1sicamente en tres grupos:<\/p>\n

    A) El dolor como s\u00edntoma acompa\u00f1ante del da\u00f1o tisular (por ejemplo, debido a una lesi\u00f3n)<\/p>\n

    B) Dolor con da\u00f1o tisular y enfermedad mental acompa\u00f1ante (por ejemplo, trastorno de dolor persistente con da\u00f1o f\u00edsico y factores mentales perpetuantes).<\/p>\n

    C) El dolor como s\u00edntoma principal de una enfermedad mental (por ejemplo, la cenestesia en la psicosis esquizofr\u00e9nica).<\/p>\n

    La jurisprudencia no tiene en cuenta los factores sociales. Para evaluar el grado de discapacidad, cualquier da\u00f1o ps\u00edquico debe ser diagnosticable con suficiente certeza en el marco de un sistema de clasificaci\u00f3n v\u00e1lido (por ejemplo, trastorno por dolor somatomorfo F45.4) una vez excluida una causa org\u00e1nica, y el dolor que se produzca en el proceso debe haber sido evaluado como voluntariamente insuperable. Aparte de una enfermedad psiqui\u00e1trica concomitante de considerable gravedad, intensidad, manifestaci\u00f3n y duraci\u00f3n, que pudiera conducir a la insuperabilidad del dolor (por ejemplo, un trastorno depresivo grave recurrente), la superaci\u00f3n voluntaria del dolor sobre la base de los llamados criterios de Foerster es entonces el centro de la evaluaci\u00f3n (tab. 6) <\/strong>. <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    La figura 1<\/strong> muestra el algoritmo resumido para la evaluaci\u00f3n de un trastorno del procesamiento del dolor en el sentido de la jurisprudencia actualmente vigente [10].<\/p>\n

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    Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n
      \n
    • La anamnesis biopsicosocial semiestructurada exhaustiva y la evaluaci\u00f3n con preguntas abiertas y escucha activa en un ambiente de confianza son un requisito previo para la terapia y la evaluaci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico: cada paso del diagn\u00f3stico tambi\u00e9n forma parte de la terapia.<\/li>\n
    • El estado del arte es una terapia multimodal en unidades de tratamiento designadas o en red en la consulta en un equipo interdisciplinar formado por varios especialistas m\u00e9dicos, psic\u00f3logos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, terapeutas especiales, especialistas en enfermer\u00eda y  terapeutas especiales – juntos en lugar de solos.<\/li>\n
    • A diferencia de la medicina, la jurisprudencia no sigue el modelo bio-psico-social de la enfermedad, sino la comprensi\u00f3n bio-psicol\u00f3gica de la enfermedad, que no tiene en cuenta los factores sociales. Para evaluar el grado de incapacidad tras un periodo m\u00e1s largo de incapacidad laboral, se compara la superaci\u00f3n voluntaria del dolor con la ganancia secundaria de la enfermedad utilizando los criterios de F\u00f6rster.<\/li>\n<\/ul>\n

      PD Stefan Begr\u00e9, MD, EMBA<\/strong><\/em>
      \n <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Clasificaci\u00f3n del dolor cr\u00f3nico: descripciones de los s\u00edndromes de dolor cr\u00f3nico y definiciones de los t\u00e9rminos relacionados con el dolor \/ preparada por el Grupo de Trabajo sobre Taxonom\u00eda de la Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del Dolor,2\u00aa<\/sup> ed., IASP Press, Seattle, 1994.<\/li>\n
      2. Mackey SC: Neuroimagen central del dolor. J Pain 2013; 14(4): 328-331.<\/li>\n
      3. Freud S, Elisabeth von R: En: Estudios sobre la histeria. 1895; GW I: 75-312.<\/li>\n
      4. Melzack R, Wall PD: Mecanismos del dolor: una nueva teor\u00eda. Science 1965; 150(699): 971-979.<\/li>\n
      5. Latremoliere A, Woolf CJ: Sensibilizaci\u00f3n central: un generador de hipersensibilidad al dolor por plasticidad neural central. J Pain 2009; 10(9): 895-926.<\/li>\n
      6. Apkarian AV, et al: Mecanismos cerebrales humanos de percepci\u00f3n y regulaci\u00f3n del dolor en la salud y la enfermedad. Eur J Pain 2005; 9(4): 463-484.<\/li>\n
      7. Langewitz W, et al: Evaluaci\u00f3n de un plan de estudios de dos a\u00f1os en medicina psicosocial y psicosom\u00e1tica – tratamiento de las emociones y entrevista centrada en el paciente. Psychother Psych Med 2010; 60(11): 451-456.<\/li>\n
      8. Carragee EJ: Pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Lumbalgia persistente. N Eng J Med 2005; 352(18): 1891-1898.<\/li>\n
      9. van Dessel N, et al: Intervenciones no farmacol\u00f3gicas para los trastornos somatomorfos y los s\u00edntomas f\u00edsicos m\u00e9dicamente inexplicables (MUPS) en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2014; 11: CD011142.<\/li>\n
      10. Decisi\u00f3n del Tribunal Federal BGE 130 V 352 de 12 de marzo de 2004.<\/li>\n
      11. Rief W, et al: La clasificaci\u00f3n de los s\u00edntomas somatomorfos m\u00faltiples. J Nerv Ment Dis 1996; 184(11): 680-687.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2015; 13(1): 16-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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