{"id":343910,"date":"2015-01-16T08:44:44","date_gmt":"2015-01-16T07:44:44","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cual-es-la-mejor-terapia-actual\/"},"modified":"2015-01-16T08:44:44","modified_gmt":"2015-01-16T07:44:44","slug":"cual-es-la-mejor-terapia-actual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cual-es-la-mejor-terapia-actual\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1l es la mejor terapia actual?"},"content":{"rendered":"

La sospecha diagn\u00f3stica de hipertensi\u00f3n arterial debe confirmarse con mediciones ambulatorias de la presi\u00f3n arterial o (mejor) mediante la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial en 24 horas. En pacientes j\u00f3venes, con antecedentes familiares negativos, hipertensi\u00f3n en estadio 2 \u00f3 3 o hipertensi\u00f3n arterial refractaria, debe considerarse la posibilidad de una causa secundaria de hipertensi\u00f3n. Antes de iniciar la terapia, es importante tener en cuenta la edad del paciente, los factores de riesgo cardiovascular, cualquier da\u00f1o en los \u00f3rganos finales y las enfermedades concomitantes. La elecci\u00f3n del tratamiento antihipertensivo se basa en la consideraci\u00f3n de las enfermedades concomitantes e incluye principalmente inhibidores de la renina-angiotensina, antagonistas del calcio, betabloqueantes y diur\u00e9ticos. Los valores objetivo del tratamiento dependen de la edad, el estado de salud y las enfermedades concomitantes (diabetes).<\/strong><\/p>\n

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Las \u00faltimas recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensi\u00f3n y Cardiolog\u00eda se publicaron en 2013 y, junto con otras directrices (brit\u00e1nicas de 2011), sirven de base para este art\u00edculo [1,2]. Se hace hincapi\u00e9 en la terapia actual y en los objetivos de la misma.<\/p>\n

Los valores que definen la hipertensi\u00f3n arterial var\u00edan en funci\u00f3n de la t\u00e9cnica de medici\u00f3n y del lugar de medici\u00f3n (resumidos en la tabla 1<\/strong> ).<\/p>\n

En todo paciente con valores elevados de presi\u00f3n arterial, el objetivo principal es confirmar la sospecha diagn\u00f3stica de hipertensi\u00f3n arterial. Siempre que sea posible, la tensi\u00f3n arterial debe ser medida por el paciente fuera de la consulta o mediante una medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial a largo plazo (medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial en 24 horas). Este examen puede utilizarse para evaluar la presi\u00f3n arterial diurna y la ca\u00edda nocturna. Tambi\u00e9n puede detectarse un posible componente de bata blanca de la hipertensi\u00f3n arterial o hipertensi\u00f3n enmascarada.<\/p>\n

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Pasos adicionales antes de iniciar el tratamiento<\/h2>\n

Para determinar la estrategia de tratamiento y la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n, hay que responder a las siguientes preguntas tras el diagn\u00f3stico de hipertensi\u00f3n arterial:
\n\u00bfCu\u00e1l es la causa de la hipertensi\u00f3n arterial? \u00bfPodr\u00eda ser una causa secundaria de hipertensi\u00f3n? La m\u00e1s com\u00fan, con diferencia, es la hipertensi\u00f3n arterial esencial. S\u00f3lo en un 5-10% de los casos existe una causa secundaria de hipertensi\u00f3n. Sin embargo, en caso de sospecha cl\u00ednica o de hallazgos de laboratorio anormales, debe hacerse una aclaraci\u00f3n espec\u00edfica con respecto a las causas secundarias de hipertensi\u00f3n (tab. 2)<\/strong>. Debe considerarse una causa secundaria de hipertensi\u00f3n especialmente en pacientes con antecedentes familiares negativos, pacientes menores de 30 a\u00f1os, hipertensi\u00f3n de grado 2 o 3 o hipertensi\u00f3n arterial resistente al tratamiento [3].<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 edad tiene el paciente, cu\u00e1l es el riesgo cardiovascular, hay da\u00f1os en \u00f3rganos terminales? La edad, los factores de riesgo cardiovascular, las comorbilidades y cualquier da\u00f1o en los \u00f3rganos finales son importantes para la estratificaci\u00f3n del riesgo y la planificaci\u00f3n del tratamiento. Todos los pacientes deben someterse a investigaciones b\u00e1sicas que incluyan hemograma, creatinina, urea, electrolitos, \u00e1cido \u00farico, glucosa en ayunas, HbA1c, perfil lip\u00eddico, orina con sedimento para buscar proteinuria o proteinuria con sedimento. microalbuminuria y se realiza un ECG de 12 derivaciones. Posteriormente, el c\u00e1lculo del riesgo y la estrategia de tratamiento pueden extraerse de la tabla 3<\/strong>.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 enfermedades concomitantes se conocen? \u00c9stas influyen en la estrategia de tratamiento, los valores objetivo de presi\u00f3n arterial y la elecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n, y deben evaluarse en consecuencia.<\/p>\n

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Terapia de la hipertensi\u00f3n arterial<\/h2>\n

Tras responder a las preguntas anteriores, se puede determinar la estrategia de tratamiento seg\u00fan la tabla 3. Pueden considerarse las siguientes opciones de tratamiento:
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Opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico: medidas relacionadas con el estilo de vida: <\/strong>Las directrices hacen hincapi\u00e9 en la importancia de las medidas relacionadas con el estilo de vida. Estos incluyen ejercicio regular (30 min. de ejercicio aer\u00f3bico moderado al menos cinco d\u00edas a la semana), p\u00e9rdida de peso si hay sobrepeso (objetivo de IMC inferior a 25 kg\/m2) y un cambio en los h\u00e1bitos alimenticios con una dieta baja en sal (5-6 g al d\u00eda), un consumo regular de frutas y verduras y una dieta baja en grasas, as\u00ed como s\u00f3lo un consumo moderado de alcohol (20-30 g al d\u00eda para los hombres, 10-20 g al d\u00eda para las mujeres) [1,4]. Debido a las ideas a menudo err\u00f3neas sobre los h\u00e1bitos diet\u00e9ticos \u00f3ptimos del paciente y su entorno, creemos que el asesoramiento nutricional es muy recomendable. Tambi\u00e9n debe recomendarse a los pacientes que dejen de fumar.<\/p>\n

Opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico:<\/strong> En principio, la monoterapia puede iniciarse en pacientes con niveles de presi\u00f3n arterial de leve a moderadamente elevados y\/o riesgo cardiovascular de bajo a moderado. Las recomendaciones actuales favorecen la terapia con un inhibidor de la renina-angiotensina o un antagonista del calcio en muchos casos. Si el efecto es insuficiente, es posible un cambio a otro grupo de sustancias, por un lado, un aumento de la dosis, por otro, o finalmente el inicio de una terapia combinada.<\/p>\n

En pacientes con niveles de presi\u00f3n arterial muy elevados y\/o riesgo cardiovascular de alto a muy alto, se recomienda principalmente una terapia combinada (de dosis bajas). La tabla 4<\/strong> ofrece informaci\u00f3n sobre las posibles combinaciones de los grupos de sustancias actuales. La \u00fanica terapia combinada no recomendada es la terapia simult\u00e1nea con dos inhibidores del sistema renina-aldosterona (excepci\u00f3n: combinaci\u00f3n con antagonistas de la aldosterona espironolactona o eplerenona) [5]. A la hora de seleccionar la medicaci\u00f3n, es importante tener en cuenta las enfermedades concomitantes (tab. 5) <\/strong>y la edad del paciente.<\/p>\n

En nuestra opini\u00f3n, en las directrices brit\u00e1nicas se recomienda un concepto de tratamiento bueno y pragm\u00e1tico (Fig. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

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Opciones terap\u00e9uticas invasivas para la hipertensi\u00f3n refractaria<\/h2>\n

La hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento se define como una tensi\u00f3n arterial superior a 140\/90 mmHg a pesar de las medidas adecuadas de estilo de vida y de al menos tres antihipertensivos con dosis adecuadas (al menos un diur\u00e9tico) [1]. Algunos expertos exigen la adici\u00f3n de espironolactona o eplerenona. En pacientes con hipertensi\u00f3n arterial resistente a la terapia, s\u00f3lo pueden considerarse opciones terap\u00e9uticas invasivas para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial una vez confirmada la resistencia a la terapia.<\/p>\n

Denervaci\u00f3n renal:<\/strong> En los \u00faltimos a\u00f1os, la denervaci\u00f3n renal parec\u00eda ser una opci\u00f3n terap\u00e9utica v\u00e1lida en pacientes con hipertensi\u00f3n arterial refractaria (estudios observacionales Simplicity-HTN1 y 2) [6,7]. Sin embargo, los resultados del primer ensayo prospectivo aleatorizado y ciego (ensayo Simplicity-HTN3) han relativizado estos hallazgos. Se consigui\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la presi\u00f3n arterial tanto en el grupo de denervaci\u00f3n renal como en el grupo de procedimiento simulado (angiograf\u00eda). Sin embargo, las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas [8]. Debido al resultado, el entusiasmo respecto a esta opci\u00f3n terap\u00e9utica se ha relativizado fuertemente. Se necesitan m\u00e1s estudios en este sentido. Hasta entonces, la denervaci\u00f3n renal se reservar\u00e1 a pacientes seleccionados y a pacientes en ensayos.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n del barorreceptor carot\u00eddeo:<\/strong> En relaci\u00f3n con esta opci\u00f3n terap\u00e9utica, remitimos al informe del Prof. Dr. med. J\u00fcrg Schmidli, Berna, en este n\u00famero (p. 6 y ss.).<\/p>\n

Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en la arteria renal:<\/strong> La estenosis de la arteria renal debida a la aterosclerosis es relativamente frecuente en los pacientes hipertensos de edad avanzada. No se recomienda ninguna intervenci\u00f3n si la funci\u00f3n renal se ha mantenido estable durante los \u00faltimos seis a doce meses y la hipertensi\u00f3n puede controlarse con medicaci\u00f3n. En general, sin embargo, sigue habiendo controversia sobre el beneficio de la intervenci\u00f3n, excepto en pacientes con estenosis bilateral y descompensaci\u00f3n cardiaca aguda recurrente. En este caso se favorece el tratamiento invasivo [9].
\nEn pacientes con displasia fibromuscular (pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, en su mayor\u00eda mujeres), las directrices actuales recomiendan la intervenci\u00f3n percut\u00e1nea bas\u00e1ndose en los resultados de los estudios (estudios no controlados) [10].<\/p>\n

Objetivos de la terapia<\/h2>\n

El concepto de tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial leve a la refractaria se resume en la figura 2<\/strong>.<\/p>\n

Para la mayor\u00eda de los pacientes hipertensos, los valores objetivo de tensi\u00f3n arterial seg\u00fan las directrices actuales se sit\u00faan en el intervalo <140\/90 mmHg. La \u00fanica excepci\u00f3n son los pacientes con diabetes, en los que se dan valores objetivo de <140\/85 mmHg. En los pacientes de m\u00e1s edad, pueden ser aceptables valores de tensi\u00f3n arterial ligeramente superiores, de 150-160 mmHg sist\u00f3lica, en funci\u00f3n de la salud f\u00edsica y mental. Otra excepci\u00f3n son los pacientes con insuficiencia renal diab\u00e9tica o no diab\u00e9tica y proteinuria (relaci\u00f3n prote\u00edna-creatinina >0,22 g\/g [11]). En estos pacientes, pueden considerarse valores de presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica <130 mmHg bajo estrecha vigilancia de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

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Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular adicionales<\/h2>\n

Dado que la hipertensi\u00f3n arterial es s\u00f3lo una parte del tratamiento del riesgo cardiovascular, tambi\u00e9n es esencial el tratamiento de los dem\u00e1s factores de riesgo cardiovascular (tab. 6)<\/strong>.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Mancia G, et al: 2013 ESH\/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34(28): 2159-2219.<\/li>\n
  2. Krause T, et al: Tratamiento de la hipertensi\u00f3n: resumen de las orientaciones del NICE. BMJ 2011; 343: d4891.<\/li>\n
  3. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH: Hipertensi\u00f3n arterial secundaria: \u00bfcu\u00e1ndo, qui\u00e9n y c\u00f3mo realizar el cribado? Eur Heart J 2014; 35(19): 1245-1254.<\/li>\n
  4. Dickinson HO, et al: Intervenciones en el estilo de vida para reducir la presi\u00f3n arterial elevada: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de ensayos controlados aleatorizados. J Hypertens 2006; 24(2): 215-233.<\/li>\n
  5. Mann JF, et al: Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372(9638): 547-553.<\/li>\n
  6. Krum H, et al: Denervaci\u00f3n simp\u00e1tica renal con cat\u00e9ter para la hipertensi\u00f3n resistente: un estudio de cohortes multic\u00e9ntrico de seguridad y prueba de principio. Lancet 2009; 373(9671): 1275-1281.<\/li>\n
  7. Esler MD, et al: Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376(9756): 1903-1909.<\/li>\n
  8. Bhatt DL, et al: Un ensayo controlado de denervaci\u00f3n renal para la hipertensi\u00f3n resistente. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.<\/li>\n
  9. Gray BH, et al: Beneficio cl\u00ednico de la angioplastia de la arteria renal con colocaci\u00f3n de stent para el control de la insuficiencia cardiaca congestiva recurrente y refractaria. Vasc Med 2002; 7(4): 275-279.<\/li>\n
  10. Safian RD, Textor SC: Estenosis de la arteria renal. N Engl J Med 2001; 344(6): 431-442.<\/li>\n
  11. Appel LJ, et al: Control intensivo de la presi\u00f3n arterial en la enfermedad renal cr\u00f3nica hipertensiva. N Engl J Med 2010; 363(10): 918-929.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(6): 12-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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