{"id":343966,"date":"2015-01-03T01:00:00","date_gmt":"2015-01-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/han-pasado-muchas-cosas\/"},"modified":"2015-01-03T01:00:00","modified_gmt":"2015-01-03T00:00:00","slug":"han-pasado-muchas-cosas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/han-pasado-muchas-cosas\/","title":{"rendered":"Han pasado muchas cosas"},"content":{"rendered":"

En el Foro de la Demencia celebrado este a\u00f1o en Basilea se ofreci\u00f3 una actualizaci\u00f3n sobre diagn\u00f3stico y terapia. Los dos expertos Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch y el Prof. Dr. med. Reto W. Kressig del Felix-Platter-Spital Basel debatieron sobre las posibilidades de la detecci\u00f3n y el diagn\u00f3stico precoces, la importancia de los biomarcadores, los enfoques preventivos y las estrategias terap\u00e9uticas de hoy y de ma\u00f1ana.<\/strong><\/p>\n

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(ag) <\/em>En primer lugar, el Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch una puesta al d\u00eda sobre la prevenci\u00f3n primaria y el diagn\u00f3stico de los trastornos neurocognitivos: “En Suiza viven actualmente unas 113.000 personas con demencia, lo que ocasiona unos costes directos e indirectos anuales de m\u00e1s de siete mil millones de francos suizos. As\u00ed pues, la prevenci\u00f3n no s\u00f3lo tiene un importante valor social, sino tambi\u00e9n financiero.” En el curso de la Estrategia Nacional contra la Demencia se est\u00e1n realizando intensos esfuerzos, entre otras cosas, para establecer y ampliar los centros suizos de competencia para el diagn\u00f3stico (cl\u00ednicas de la memoria). Estos centros deben ser accesibles a todo el mundo lo m\u00e1s cerca posible de su domicilio y ofrecer un alto nivel de calidad para la evaluaci\u00f3n y la detecci\u00f3n precoz de la demencia. El objetivo es ponerse en contacto con todas las organizaciones relevantes a finales de 2014 y desarrollar normas de diagn\u00f3stico y un concepto de formaci\u00f3n espec\u00edfico en el nuevo a\u00f1o.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la prevenci\u00f3n primaria debe abordar los factores de riesgo del Alzheimer (especialmente la diabetes, la hipertensi\u00f3n, la obesidad, la inactividad, el tabaquismo, la depresi\u00f3n y las bajas capacidades educativas). “Mediante la educaci\u00f3n y manteni\u00e9ndonos mentalmente activos, podemos desarrollar una especie de reserva cognitiva que nos permita compensar los d\u00e9ficits durante m\u00e1s tiempo y cruzar as\u00ed el umbral de la demencia m\u00e1s tarde. Sin embargo, la evoluci\u00f3n de los pacientes con una gran reserva cognitiva es entonces menos favorable, algo que el m\u00e9dico cuidador deber\u00eda tener en cuenta sin duda”, afirm\u00f3 el ponente. Los factores de riesgo suelen estar interrelacionados y darse juntos. Recientemente se ha demostrado que, entre ellos, la educaci\u00f3n en particular desempe\u00f1a un papel muy central [1]. “Una herramienta interesante para el enfoque quiz\u00e1 m\u00e1s l\u00fadico de la prevenci\u00f3n primaria es la aplicaci\u00f3n CAIDE Risk, un \u00edndice de riesgo de demencia basado en datos finlandeses”, explic\u00f3 el profesor Monsch [2].<\/p>\n

Detecci\u00f3n precoz y enfoques diagn\u00f3sticos<\/h2>\n

Mediante la b\u00fasqueda de casos, se pueden distinguir los casos para los que es suficiente una estrategia de “espera vigilante” de los que requieren m\u00e1s pasos diagn\u00f3sticos. Con el BrainCheck, los consultorios m\u00e9dicos disponen ahora de una herramienta que permite realizar una evaluaci\u00f3n en este sentido en muy poco tiempo (plantillas multiling\u00fces, accesibles en l\u00ednea, en papel y en app; art\u00edculo m\u00e1s extenso sobre el tema del BrainCheck en el n\u00famero 1\/2015). En el diagn\u00f3stico, la llamada Evaluaci\u00f3n Cognitiva de Montreal (MoCA) pronto sustituir\u00e1 al Mini Examen del Estado Mental (MMSE), ya que es significativamente m\u00e1s sensible (pero tambi\u00e9n m\u00e1s dif\u00edcil).<\/p>\n

“El DSM-5 trajo una terminolog\u00eda revisada. En realidad, el t\u00e9rmino demencia ha quedado obsoleto, ya que se percibe como estigmatizante. Ahora corresponde al denominado “trastorno neurocognitivo mayor”. Sin embargo, el procedimiento sigue siendo b\u00e1sicamente el mismo: al principio siempre se reconoce una disminuci\u00f3n o deterioro del rendimiento cognitivo, despu\u00e9s se intenta determinar la causa\/etiolog\u00eda (por ejemplo, una enfermedad de Alzheimer)”, explic\u00f3 el ponente. En la pr\u00e1ctica, ya se dispone de valores v\u00e1lidos de las siguientes dimensiones cognitivas relevantes para diferenciar los diagn\u00f3sticos: Atenci\u00f3n, aprendizaje y memoria (tanto verbal como visual), producci\u00f3n del lenguaje y funciones ejecutivas (motoras y visuales) [3]. En Basilea tambi\u00e9n se est\u00e1 llevando a cabo una intensa investigaci\u00f3n sobre el registro de la dimensi\u00f3n “cognici\u00f3n social” del DSM-5. Incluso varios a\u00f1os antes del diagn\u00f3stico de un “deterioro cognitivo leve” (DCL), pueden observarse alteraciones cognitivas. Como muy pronto, entre ocho y seis a\u00f1os antes del diagn\u00f3stico, aparecen trastornos en la memoria epis\u00f3dica verbal, entre cuatro y dos a\u00f1os antes en la memoria visual. Adem\u00e1s, pueden detectarse problemas en la memoria sem\u00e1ntica, la velocidad de procesamiento de la informaci\u00f3n y las funciones ejecutivas 24 meses antes del DCL. En este punto, los familiares tambi\u00e9n informan de los cambios.<\/p>\n

En cuanto a los biomarcadores, a\u00fan existen problemas con la tecnolog\u00eda de laboratorio y los valores umbral en el an\u00e1lisis del LCR. La volumetr\u00eda por resonancia magn\u00e9tica est\u00e1 en camino. La FDG-PET es un servicio sujeto a seguro obligatorio desde el 1.7.2014 y es importante para el diagn\u00f3stico diferencial especializado. El PET amiloide tambi\u00e9n est\u00e1 aprobado en Suiza (florbetapir), pero siguen abiertas algunas cuestiones relativas a la indicaci\u00f3n y a los resultados falsos positivos.<\/p>\n

Lo \u00faltimo en terapia de la demencia<\/h2>\n

“Este a\u00f1o hay mucho que contar sobre la investigaci\u00f3n del Alzheimer”, dijo el Prof. Reto W. Kressig, MD, al presentar su conferencia. El enfoque multifactorial en la terapia de la demencia es m\u00e1s importante que nunca: la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica profesional a los familiares es un componente central en el concepto global (estudio START), lo que permite, entre otras cosas, retrasar la institucionalizaci\u00f3n y ahorrar costes asistenciales adicionales.<\/p>\n

Adem\u00e1s, los enfoques no farmacol\u00f3gicos tambi\u00e9n son cada vez m\u00e1s relevantes para los propios afectados. En el congreso de la AAIC celebrado en Copenhague se presentaron interesantes hallazgos sobre el estilo de vida en este sentido: el ensayo finland\u00e9s FINGER fue el primer estudio de intervenci\u00f3n a gran escala (1260 participantes) que examin\u00f3 la influencia de un programa integral consistente en cambios diet\u00e9ticos, actividad f\u00edsica, entrenamiento cognitivo, actividades sociales y control de los factores de riesgo cardiovascular sobre el rendimiento cognitivo al cabo de dos a\u00f1os. Los participantes no padec\u00edan demencia, sino que s\u00f3lo se les consideraba en riesgo de sufrir deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer. En comparaci\u00f3n con el brazo sometido a un asesoramiento sanitario est\u00e1ndar, la intervenci\u00f3n mostr\u00f3 realmente una mejora, por lo que cabe suponer que la enfermedad de Alzheimer puede retrasarse con ajustes en el estilo de vida. Otro ensayo controlado aleatorizado (FINALEX) [4] pudo demostrar que un programa de entrenamiento intensivo y de larga duraci\u00f3n mejora significativamente la competencia f\u00edsica de los enfermos de Alzheimer que viven en casa sin incurrir en costes adicionales en el balance final. Existen resultados similares para las intervenciones culinarias y musicales [5]. El objetivo es siempre reducir parte del estr\u00e9s y el esfuerzo de los cuidadores mostrando mejoras emocionales y de comportamiento en la persona afectada. A la inversa, esto tambi\u00e9n tiene un efecto positivo en el paciente.<\/p>\n

“Los esfuerzos de prevenci\u00f3n de los \u00faltimos a\u00f1os parecen estar dando sus frutos poco a poco. Sobre todo, el tratamiento consecuente de los factores de riesgo cardiovascular est\u00e1 conduciendo actualmente a un descenso de la incidencia de la demencia. As\u00ed lo confirma, entre otros, el estudio Framingham”, afirma el experto.<\/p>\n

Terapia farmacol\u00f3gica: ampliando el campo<\/h2>\n

\u00bfC\u00f3mo ser\u00e1 la investigaci\u00f3n terap\u00e9utica en 2015? Interesantes enfoques ofrecen el gantenerumab, el crenezumab (anticuerpo contra el amiloide, “vacunaci\u00f3n” pasiva), el CAD-106 (inmunizaci\u00f3n activa) y la pioglitazona (conocida por la terapia de la diabetes, \u00bfefecto a trav\u00e9s de la reducci\u00f3n de la neuroinflamaci\u00f3n?) La eficacia preventiva de la pioglitazona se est\u00e1 investigando prospectivamente en un estudio, a una dosis m\u00ednima de 0,5 mg\/d\u00eda durante siete a\u00f1os en sujetos cognitivamente sanos pero APO-E4 positivos.<\/p>\n

Desde el a\u00f1o pasado, tambi\u00e9n est\u00e1 disponible el parche de rivastigmina 15 de dosis m\u00e1s alta (13,3 mg\/24 h), que mostr\u00f3 un efecto significativamente mayor en la escala ADCS-iADL y una buena tolerancia en las semanas 16 y 48 en comparaci\u00f3n con la dosis de 9,5 [6]. “En los pacientes que han tolerado bien el tratamiento con la dosis m\u00e1s baja durante al menos seis meses y muestran un deterioro cognitivo y\/o funcional (evaluado por el m\u00e9dico), se puede utilizar la dosis m\u00e1s alta”, explic\u00f3 el profesor Kressig. \u00a1”En mi opini\u00f3n, los preparados que contienen ginkgo tambi\u00e9n tienen cabida en la terapia de la demencia, ya que, por ejemplo, producen mejoras significativas en las actividades cotidianas, como han demostrado GOTADAY y GOT-IT! Sin embargo, el efecto s\u00f3lo se confirma en la dosis de 240 mg”. La memantina s\u00f3lo debe utilizarse ahora en la demencia de Alzheimer en combinaci\u00f3n con inhibidores de la colinesterasa (aprobada, pero no sujeta a seguro obligatorio) (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Por \u00faltimo, seg\u00fan el Prof. Kressig, los suplementos nutricionales tambi\u00e9n son pilares muy \u00fatiles en el concepto terap\u00e9utico global. Aqu\u00ed destac\u00f3 Souvenaid\u00ae<\/sup>, “alimento para los nervios”, como dijo. Ensayos controlados aleatorios han demostrado sus efectos positivos en la enfermedad de Alzheimer leve (temprana) [7]. Sin embargo, a diferencia de los suplementos prote\u00ednicos [8], no est\u00e1 sujeto al seguro m\u00e9dico obligatorio. “En nuestra cl\u00ednica tambi\u00e9n medimos los niveles de vitamina D y los corregimos si es necesario”, concluy\u00f3 el ponente.<\/p>\n

Fuente: 4\u00ba Foro de la Demencia de Basilea, 20 de noviembre de 2014, Basilea<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Norton S, et al: Potencial para la prevenci\u00f3n primaria de la enfermedad de Alzheimer: un an\u00e1lisis de datos poblacionales. Lancet Neurol 2014; 13(8): 788-794.<\/li>\n
  2. Exalto LG, et al: Puntuaci\u00f3n de riesgo en la mediana edad para la predicci\u00f3n de la demencia cuatro d\u00e9cadas despu\u00e9s. Alzheimers Dement 2014 Sep; 10(5): 562-570.<\/li>\n
  3. Beck IR, et al: Establecimiento de dimensiones cognitivas s\u00f3lidas para la caracterizaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n de pacientes con enfermedad de Alzheimer, deterioro cognitivo leve, demencia frontotemporal y depresi\u00f3n. Int J Geriatr Psychiatry 2014 Jun; 29(6): 624-634.<\/li>\n
  4. Pitk\u00e4l\u00e4 KH, et al: Efectos del ensayo finland\u00e9s de ejercicios para la enfermedad de Alzheimer (FINALEX): un ensayo controlado aleatorio. JAMA Intern Med 2013 27 de mayo; 173(10): 894-901.<\/li>\n
  5. Narme P, et al: Eficacia de las intervenciones musicales en la demencia: pruebas de un ensayo controlado aleatorizado. J Alzheimers Dis 2014; 38(2): 359-369.<\/li>\n
  6. Cummings J, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y 48 semanas de duraci\u00f3n sobre la eficacia y la seguridad de un parche de rivastigmina de dosis m\u00e1s alta (15 frente a 10 cm\u00b2) en la enfermedad de Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33(5): 341-353.<\/li>\n
  7. Scheltens P, et al: Eficacia de Souvenaid en la enfermedad de Alzheimer leve: resultados de un ensayo aleatorizado y controlado. J Alzheimers Dis 2012; 31(1): 225-236.<\/li>\n
  8. Lauque S, et al: Mejora del peso y de la masa libre de grasa con suplementos nutricionales orales en pacientes con enfermedad de Alzheimer en riesgo de desnutrici\u00f3n: un estudio prospectivo aleatorizado. J Am Geriatr Soc 2004 Oct; 52(10): 1702-1707.<\/li>\n<\/ol>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(12): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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