{"id":344065,"date":"2014-12-18T01:00:00","date_gmt":"2014-12-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directrices-telemonitorizacion-y-lecciones-de-los-estudios-negativos\/"},"modified":"2014-12-18T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-18T00:00:00","slug":"directrices-telemonitorizacion-y-lecciones-de-los-estudios-negativos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/directrices-telemonitorizacion-y-lecciones-de-los-estudios-negativos\/","title":{"rendered":"Directrices, telemonitorizaci\u00f3n y lecciones de los estudios negativos"},"content":{"rendered":"

En la reuni\u00f3n de tres pa\u00edses celebrada en Berna sobre el tema de la insuficiencia cardiaca, los expertos hablaron de la aplicaci\u00f3n de las directrices en la pr\u00e1ctica y profundizaron en las posibilidades de la telemonitorizaci\u00f3n. Adem\u00e1s, se debati\u00f3 el beneficio cl\u00ednico concreto del diagn\u00f3stico por biomarcadores. La insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada plantea un reto particular, pero merece la pena volver a examinar de cerca la situaci\u00f3n del estudio (hasta ahora bastante decepcionante).<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, del Hospital Universitario de Z\u00farich, habl\u00f3 sobre la aplicaci\u00f3n de las directrices de la ESC en la pr\u00e1ctica ambulatoria: \u00bfQu\u00e9 ser\u00eda deseable y en qu\u00e9 punto nos encontramos? La publicaci\u00f3n del estudio PARADIGM-HF abre la esperanza de una nueva era en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida (IC-FER). Echando la vista atr\u00e1s, como hace un art\u00edculo publicado en el New England Journal of Medicine [1], se puede ver que la investigaci\u00f3n ha sido muy productiva en general durante las tres \u00faltimas d\u00e9cadas y que se han realizado progresos constantes: Mientras que al principio del periodo examinado (1986-2014) s\u00f3lo se dispon\u00eda de digoxina y diur\u00e9ticos de primera l\u00ednea (sin beneficio para la mortalidad), ahora existen pruebas s\u00f3lidas sobre la reducci\u00f3n de la mortalidad para los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes, los dispositivos card\u00edacos, los antagonistas de la aldosterona y, m\u00e1s recientemente, para los llamados IRA. ARNIs (inhibidores de la neprilisina del receptor de angiotensina). “As\u00ed que podemos estar orgullosos de lo que ya hemos conseguido y esperamos que el desarrollo contin\u00fae”, dijo el orador. “Sin embargo, siempre pasa un tiempo hasta que el estado actual de la investigaci\u00f3n o las directrices llegan completamente a la pr\u00e1ctica: Se supone un retraso de unos 15 a\u00f1os: s\u00f3lo entonces las innovaciones est\u00e1n profundamente arraigadas en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Esta circunstancia es independiente de la atenci\u00f3n que reciban las respectivas directrices: Las directrices sobre insuficiencia card\u00edaca son, con diferencia, las m\u00e1s le\u00eddas y consultadas en el sitio web de la ESC”.<\/p>\n

\u00bfMejor de lo esperado?<\/h2>\n

Sin embargo, si se observan los datos de los registros, se ve que la aplicaci\u00f3n est\u00e1 progresando definitivamente y que funciona mejor en Europa de lo que se podr\u00eda pensar: Un registro a largo plazo con 12 440 pacientes de 21 pa\u00edses de la ESC ha sido analizado en este sentido por Maggioni et al. [2] evaluado. Los autores concluyen que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, en particular, se ajusta mayoritariamente a las directrices (incluidas las razones de la falta de cumplimiento):<\/p>\n

    \n
  • El 3,2% de los pacientes con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n reducida no reciben inhibidores de la ECA ni antagonistas de los receptores de la angiotensina, aunque estar\u00edan indicados.<\/li>\n
  • El 2,3% no recibe betabloqueantes, aunque estar\u00edan indicados.<\/li>\n
  • El 5,4% no recibe antagonistas de la aldosterona, aunque estar\u00edan indicados.<\/li>\n<\/ul>\n

    Aproximadamente un tercio de todos los pacientes reciben la medicaci\u00f3n en la dosis objetivo, para los dos tercios restantes existen razones documentadas por las que no es as\u00ed (especialmente se mencion\u00f3 como raz\u00f3n la titulaci\u00f3n en curso).<\/p>\n

    “Sin embargo, seg\u00fan el documento, existe una infrarrepresentaci\u00f3n relevante de los dispositivos: casi la mitad de los pacientes que deber\u00edan recibir un dispositivo (“desfibrilador cardioversor implantable” DAI, “terapia de resincronizaci\u00f3n cardiaca” TRC) no lo hacen. Las razones m\u00e1s importantes son la incertidumbre del m\u00e9dico respecto a la indicaci\u00f3n, la negativa del paciente o la log\u00edstica\/costes”, explic\u00f3 el profesor Ruschitzka. “En EE.UU., un paciente podr\u00eda demandar por tal circunstancia. No hay que olvidar que no s\u00f3lo los f\u00e1rmacos, sino tambi\u00e9n los dispositivos de implantaci\u00f3n tienen una evidencia IA. Fonarow et al [3] concluyen que la correcta aplicaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica de los conocimientos basados en la evidencia podr\u00eda evitar casi 68.000 muertes al a\u00f1o (20.000 de ellas mediante el uso indicado de dispositivos). Por supuesto, los costes desempe\u00f1an un papel decisivo: si tuvi\u00e9ramos que proporcionar a todos los pacientes dispositivos con esa indicaci\u00f3n, nuestras compa\u00f1\u00edas de seguros sanitarios pronto estar\u00edan en quiebra.  <\/p>\n

    Los cuidados de larga duraci\u00f3n en la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

    Puntos clave importantes para una aplicaci\u00f3n a\u00fan mejor son los enfoques multidisciplinares que funcionan (implicaci\u00f3n del personal de enfermer\u00eda) y los programas de formaci\u00f3n espec\u00edficos para la insuficiencia cardiaca, que podr\u00edan compensar la falta de especialistas en este campo. Por ello, el Prof. Dr. med. Stefan St\u00f6rk, de W\u00fcrzburg, tambi\u00e9n hizo hincapi\u00e9 en la gran importancia de seguir form\u00e1ndose para convertirse en enfermero especializado en insuficiencia cardiaca. Este perfil laboral es muy heterog\u00e9neo, dependiendo de la gama de servicios requeridos en el entorno respectivo. Los componentes esenciales son la educaci\u00f3n y el asesoramiento del paciente. Seg\u00fan el ponente, la naturaleza sindr\u00f3mica de la insuficiencia cardiaca requiere cuidadores con “formaci\u00f3n multim\u00f3rbida”. Una estrategia de atenci\u00f3n estructurada para la insuficiencia card\u00edaca es un requisito previo para el \u00e9xito de la terapia multidimensional a largo plazo: el programa de tratamiento HeartNetCare-HF\u2122 W\u00fcrzburg incluye, por ejemplo, la monitorizaci\u00f3n telef\u00f3nica por parte de enfermeras, la educaci\u00f3n telef\u00f3nica del paciente y un concepto de documentaci\u00f3n estandarizado.<\/p>\n

    Pero, \u00bfcu\u00e1les son las pruebas concretas de la telemonitorizaci\u00f3n en pacientes con insuficiencia cardiaca? Esta cuesti\u00f3n fue abordada por el Prof. Dr. med. Friedrich K\u00f6hler, de Berl\u00edn: “La telemonitorizaci\u00f3n s\u00f3lo funciona como parte de la llamada Gesti\u00f3n Remota de Pacientes (RPM), que consiste en una terapia basada en pautas, formaci\u00f3n\/autocapacitaci\u00f3n y telemonitorizaci\u00f3n (invasiva con implantes o no invasiva). Pas\u00f3 un tiempo antes de que finalmente se realizaran ensayos controlados aleatorios sobre el procedimiento”. Algunos ejemplos importantes son:<\/p>\n

    EN TIEMPO [4]: Es el \u00faltimo estudio. Por primera vez, tambi\u00e9n se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la mortalidad gracias a la televigilancia.
    \nCAMPE\u00d3N [5]: Mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 30% en la tasa de hospitalizaci\u00f3n en el grupo de seguimiento.
    \nTIM-HF [6]: En el criterio de valoraci\u00f3n primario (mortalidad por todas las causas), no se encontr\u00f3 ning\u00fan efecto a pesar del gran esfuerzo realizado (comparaci\u00f3n del grupo de telemonitorizaci\u00f3n frente al grupo con atenci\u00f3n est\u00e1ndar). Sin embargo, hubo una mejora en la calidad de vida.<\/p>\n

    Especialmente el subgrupo de pacientes tras una hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca parece beneficiarse de la telemedicina (qued\u00f3 claro, entre otras cosas, en un an\u00e1lisis de subgrupos preespecificado del TIM-HF [7]).<\/p>\n

    “La situaci\u00f3n del estudio, aunque prometedora, no es por tanto a\u00fan suficiente para su inclusi\u00f3n en las directrices. Por ello, actualmente estamos realizando otros estudios (por ejemplo, TIM-HF II). En este momento, est\u00e1 claro que los pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica sist\u00f3lica (NYHA II y III) beneficiarse de la telemonitorizaci\u00f3n hasta doce meses despu\u00e9s de la hospitalizaci\u00f3n. Esto debe ir seguido de una autocapacitaci\u00f3n a lo largo de toda la vida”, afirma el experto.<\/p>\n

    Importancia de los biomarcadores<\/h2>\n

    El BNP y el NT-proBNP son los mejores biomarcadores para el diagn\u00f3stico de la insuficiencia cardiaca seg\u00fan numerosos estudios realizados en diferentes entornos. Sin embargo, seg\u00fan el Prof. Dr. med. Hans-Peter Brunner-La Rocca, de Maastrich, el efecto real de una prueba de BNP en el resultado cl\u00ednico (es decir, el beneficio concreto) se ha estudiado de forma prospectiva en contadas ocasiones y sigue sin estar claro en gran medida: Un metaan\u00e1lisis [8] compar\u00f3 la atenci\u00f3n rutinaria para la disnea aguda con la prueba diagn\u00f3stica de BNP. Concluye que la duraci\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n podr\u00eda reducirse ligeramente en 1,22 d\u00edas con la prueba (realizada en el servicio de urgencias) y que la tasa de ingresos podr\u00eda reducirse en un 18% (no significativo). La mortalidad no se vio afectada por la prueba.<\/p>\n

    Un nuevo ejemplo interesante de biomarcador cardiaco son los llamados “ARN no codificantes largos” (LIPCAR): La LIPCAR permite identificar a los pacientes con remodelaci\u00f3n cardiaca y se asocia de forma independiente a futuras muertes cardiovasculares en la insuficiencia cardiaca [9].<\/p>\n

    Lecciones de los estudios negativos<\/h2>\n

    “En los \u00faltimos diez a\u00f1os, nos hemos ocupado sobre todo de la HFREF, aqu\u00ed hemos realizado estudios con resultados positivos y lo hemos celebrado”, afirma el doctor en medicina Dirk Westermann, de Hamburgo. “Pero, \u00bfqu\u00e9 hemos aprendido en el mismo tiempo para los pacientes con HFPEF (con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n preservada)? Casi nada, al parecer. Hasta la fecha, ning\u00fan tratamiento ha podido demostrar una reducci\u00f3n convincente de la mortalidad o la morbilidad (lo que tambi\u00e9n se refleja en las directrices). Sin embargo, es crucial examinar muy de cerca los estudios en este campo (como PEP-CHF, Charm-Preserved, I-Preserve, TOPCAT)  y no dejarse desanimar por los resultados negativos o neutros.”
    \nPEP-CHF [10] mostr\u00f3 una alineaci\u00f3n completa de las curvas (placebo y perindopril) en el criterio de valoraci\u00f3n primario compuesto (mortalidad por todas las causas y hospitalizaci\u00f3n) a largo plazo, por lo que se trata de un estudio neutro. El estudio ten\u00eda muy poca potencia estad\u00edstica para su criterio de valoraci\u00f3n primario, y muchos pacientes interrumpieron la terapia con verum y placebo al cabo de un a\u00f1o y cambiaron a inhibidores de la ECA. Esto podr\u00eda haber influido en los resultados.<\/p>\n

    Por otro lado, Charm-Preserved [11] apenas perdi\u00f3 la significaci\u00f3n en el criterio de valoraci\u00f3n primario (muerte cardiovascular u hospitalizaci\u00f3n) (se compararon candesart\u00e1n y placebo): p=0,051. Si se examina m\u00e1s detenidamente, este resultado se debi\u00f3 exclusivamente a las tasas de hospitalizaci\u00f3n significativamente m\u00e1s bajas (p=0,047).<\/p>\n

    I-Preserve [12] volvi\u00f3 a no mostrar diferencia alguna en la administraci\u00f3n de irbesart\u00e1n o placebo (el criterio de valoraci\u00f3n primario fue el compuesto de mortalidad por todas las causas y hospitalizaci\u00f3n).<\/p>\n

    TOPCAT [13] tampoco super\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n primario de muerte cardiovascular, parada cardiaca u hospitalizaci\u00f3n (espironolactona frente a placebo) pero, al igual que Charm-Preserved, present\u00f3 una tasa de hospitalizaci\u00f3n significativamente inferior (p=0,04). Los resultados tambi\u00e9n parecen depender del origen de los pacientes (el resultado no especificado para el colectivo estadounidense mostr\u00f3 una mejora significativa de la hospitalizaci\u00f3n y la mortalidad).<\/p>\n

    HFPEF: un caso dif\u00edcil<\/h2>\n

    “La cuesti\u00f3n es por qu\u00e9 trivializamos las pruebas hasta ahora. En otros \u00e1mbitos, una reducci\u00f3n significativa de las tasas de hospitalizaci\u00f3n bastar\u00eda para su inclusi\u00f3n en las directrices. El problema me parece que no sabemos realmente lo que queremos conseguir con la terapia en el HFPEF”, dijo. “A qu\u00e9 pacientes queremos tratar realmente: \u00bfHFPEF con o sin disfunci\u00f3n diast\u00f3lica? En Charm-Preserved e I-Preserve, por ejemplo, particip\u00f3 un n\u00famero muy diferente de pacientes con disfunci\u00f3n diast\u00f3lica (67 frente a 53%). \u00bfY basta s\u00f3lo con el corte BNP? Una pregunta leg\u00edtima es tambi\u00e9n si la medicaci\u00f3n conjunta puede ser un problema. Por \u00faltimo, cabe esperar que en el futuro haya enfoques m\u00e1s espec\u00edficos (bajo el lema “medicina personalizada”) y m\u00e1s orientados a objetivos concretos.”<\/p>\n

    Desde la perspectiva actual, es cuanto menos dudoso que los ARNI celebrados en el HFREF conduzcan tambi\u00e9n a un \u00e9xito rotundo en el HFPEF. Est\u00e1 por ver (hasta ahora existe el estudio PARAMOUNT al respecto).<\/p>\n

    Seg\u00fan el PD Dr med Micha Maeder, de St Gallen, las posibles dianas terap\u00e9uticas futuras son la disfunci\u00f3n diast\u00f3lica\/fibrosis mioc\u00e1rdica, la hipertensi\u00f3n pulmonar, la frecuencia cardiaca\/incompetencia cronotr\u00f3pica y la anemia\/carencia de hierro. El cuadro 1<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de la situaci\u00f3n del estudio.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Fuente: Insuficiencia cardiaca, Reuni\u00f3n de tres pa\u00edses, 2-4 de octubre de 2014, Berna<\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Sacks CA, et al: N Engl J Med 2014; 371: 989-91.<\/li>\n
    2. Maggioni AP, et al: Eur J Heart Fail 2013; 15(10):1173-1184.<\/li>\n
    3. Fonarow GC, et al: Am Heart J 2011 Jun; 161(6): 1024-1030.e3.<\/li>\n
    4. Hindricks G, et al: Lancet 2014 Aug 16; 384(9943): 583-590.<\/li>\n
    5. Abraham WT, et al: Lancet 2011 Feb 19; 377(9766): 658-666.<\/li>\n
    6. Koehler F, et al: Circulation 2011 3 de mayo; 123(17): 1873-1880.<\/li>\n
    7. Koehler F, et al: Int J Cardiol 2012 Nov 29; 161(3): 143-150.<\/li>\n
    8. Lam LL, et al: Ann Intern Med 2010 dic 7; 153(11): 728-735.<\/li>\n
    9. Kumarswamy R, et al: Circ Res 2014 9 de mayo; 114(10): 1569-1575.<\/li>\n
    10. Cleland JGF, et al: Eur Heart J 2006; 27(19): 2338-2345.<\/li>\n
    11. Yusuf S, et al: Lancet 2003 Sep 6; 362(9386): 777-781.<\/li>\n
    12. Massie BM, et al: N Engl J Med 2008 Dic 4; 359(23): 2456-2467.<\/li>\n
    13. Pitt B, et al: N Engl J Med 2014 abr 10; 370(15):1383-1392.<\/li>\n
    14. Guazzi M, et al: Circulation 2011 Jul 12; 124(2):164-174.<\/li>\n
    15. Bonderman D, et al: Circulation 2013 Jul 30; 128(5): 502-511.<\/li>\n
    16. Edelmann F, et al: JAMA 2013 Feb 27; 309(8): 781-791.<\/li>\n
    17. Maier LS, et al: JACC Heart Fail 2013 abr; 1(2): 115-122.<\/li>\n
    18. Solomon SD, et al: Lancet 2012 Oct 20; 380(9851): 1387-1395.<\/li>\n
    19. Kosmala W, et al: J Am Coll Cardiol 2013 Oct 8; 62(15): 1330-1338.<\/li>\n
    20. Maurer MS, et al: Circ Heart Fail 2013 Mar; 6(2): 254-263.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2014; 13(6): 34-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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