{"id":344066,"date":"2014-12-13T01:00:00","date_gmt":"2014-12-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-integral-para-una-enfermedad-cuyo-riesgo-se-subestima\/"},"modified":"2014-12-13T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-13T00:00:00","slug":"terapia-integral-para-una-enfermedad-cuyo-riesgo-se-subestima","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-integral-para-una-enfermedad-cuyo-riesgo-se-subestima\/","title":{"rendered":"Terapia integral para una enfermedad cuyo riesgo se subestima"},"content":{"rendered":"

La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) es la manifestaci\u00f3n de una enfermedad que a menudo es juzgada err\u00f3neamente en su importancia por los pacientes, pero tambi\u00e9n por los m\u00e9dicos. Aunque la prevalencia global se sit\u00faa entre el 3 y el 10%, ya ronda el 20% en los pacientes >70 a\u00f1os [1]. Inicialmente, s\u00f3lo es ligeramente sintom\u00e1tico, pero el dolor que se produce durante el esfuerzo conduce gradualmente a una restricci\u00f3n de la actividad f\u00edsica, lo que se traduce en una reducci\u00f3n de la calidad de vida [2]. El pron\u00f3stico de los pacientes afectados est\u00e1 significativamente limitado por la manifestaci\u00f3n de la enfermedad en otros \u00f3rganos. La rehabilitaci\u00f3n multimodal es el \u00fanico concepto terap\u00e9utico que va m\u00e1s all\u00e1 del tratamiento de los s\u00edntomas locales y mejora el pron\u00f3stico de los pacientes a largo plazo.<\/strong><\/p>\n

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La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) es la manifestaci\u00f3n de una enfermedad vascular sist\u00e9mica que puede afectar por igual a todas las zonas de los vasos arteriales. Adem\u00e1s de las arterias de las piernas, suelen verse afectadas las arterias renales, las arterias coronarias y las arterias que irrigan el cerebro. Aunque los s\u00edntomas de la PAOD puedan reducirse localmente con diversas estrategias de tratamiento, la enfermedad sist\u00e9mica permanece – y progresa. En \u00faltima instancia, el pron\u00f3stico de los pacientes afectados viene determinado de forma decisiva por la manifestaci\u00f3n de la enfermedad en otros \u00f3rganos: concretamente en las coronarias o en las arterias que suministran sangre al cerebro. El riesgo de complicaciones cardiovasculares es mayor en los pacientes con PAOD que tras un infarto de miocardio (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Por ello, cuando se trata a pacientes con PAOD, es especialmente importante frenar la progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente adem\u00e1s de los s\u00edntomas manifiestos. En consecuencia, el concepto de tratamiento comprende dos enfoques (Fig. 2)<\/strong>:<\/p>\n

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  1. Tratamiento local de la PAOD con el objetivo de aliviar los s\u00edntomas o ampliar la distancia de marcha.<\/li>\n
  2. El tratamiento de la enfermedad subyacente con el objetivo de mejorar la mortalidad reduciendo las complicaciones cardiovasculares. El tratamiento de los factores de riesgo vascular es especialmente importante.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Directrices<\/h2>\n

    Seg\u00fan las directrices actuales, se recomienda un enfoque multimodal para los pacientes con PAOD [3]. Esto incluye optimizar los factores de riesgo vascular adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica. En la FAVK asintom\u00e1tica (estadio I seg\u00fan Fontaine) o la claudicaci\u00f3n intermitente (estadio II seg\u00fan Fontaine), puede adoptarse un enfoque conservador durante tres a seis meses. A diferencia de la formaci\u00f3n independiente, la formaci\u00f3n supervisada recibe una recomendaci\u00f3n de AI [3]. S\u00f3lo si esto no mejora los s\u00edntomas se recomienda un procedimiento intervencionista o quir\u00fargico (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

    Para tratar las estenosis perif\u00e9ricas, est\u00e1n indicados el entrenamiento de la marcha y las terapias intervencionistas o quir\u00fargicas en funci\u00f3n del estadio de la enfermedad (tabla 1)<\/strong>.
    \nEn muchos casos, la EAP en estadio I y II de Fontaine puede tratarse de forma conservadora. A partir de la fase II, se utilizan procedimientos intervencionistas adicionales. A partir de los estadios III y IV, un enfoque intervencionista o quir\u00fargico suele ser el tratamiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n

    A continuaci\u00f3n, se analizar\u00e1n las opciones de tratamiento conservador para los pacientes con PAOD.<\/p>\n

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    Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

    La inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria para mejorar la reolog\u00eda y la terapia con estatinas son est\u00e1ndar en pacientes con PAOD. Las estatinas tienen propiedades pleom\u00f3rficas m\u00e1s all\u00e1 de su efecto reductor del colesterol, que tienen un impacto positivo en la progresi\u00f3n de la PAOD. Adem\u00e1s de una reducci\u00f3n significativa de los accidentes cerebrovasculares, las estatinas tambi\u00e9n provocaron un aumento de la distancia recorrida a pie en comparaci\u00f3n con el placebo [4].<\/p>\n

    Entrenamiento de marcha<\/h2>\n

    Las posibilidades terap\u00e9uticas del entrenamiento (de la marcha), que puede llevarse a cabo hasta la fase II, s\u00f3lo son conocidas por unos pocos. Varios estudios han demostrado que un programa de ejercicio estructurado en pacientes con PAOD en estadios I y II es equivalente a la terapia intervencionista en cuanto al aumento de la distancia recorrida sin dolor y absoluta [5]. Adem\u00e1s, los pacientes con un enfoque terap\u00e9utico basado en el ejercicio para tratar la PAOD requieren menos procedimientos invasivos en general [5], es una terapia rentable [6] (Fig. 4<\/strong>).<\/p>\n

    El entrenamiento provoca una mejora de la funci\u00f3n endotelial y de la capilarizaci\u00f3n, as\u00ed como un mejor agotamiento del O2 en la periferia [7]. No se ha podido demostrar en los estudios un aumento de la colateralizaci\u00f3n. La mejora de la perfusi\u00f3n conduce adem\u00e1s a una economizaci\u00f3n de las secuencias de movimiento y a una remodelaci\u00f3n de la musculatura, lo que se traduce en una mejora adicional del rendimiento. Es interesante que pueda demostrarse una mejora de la distancia recorrida sin dolor con diferentes formas de entrenamiento [8]. Adem\u00e1s del entrenamiento de carrera, tambi\u00e9n se pudieron demostrar efectos positivos para el entrenamiento ergom\u00e9trico o de fuerza, y el entrenamiento de la parte superior del brazo tambi\u00e9n fue eficaz [9]. Los pacientes que s\u00f3lo pueden participar de forma limitada en el entrenamiento de la marcha pueden as\u00ed utilizar formas alternativas de entrenamiento para mejorar su estado y ampliar su distancia de marcha. Este tipo de entrenamiento alternativo tambi\u00e9n puede considerarse en el estadio III seg\u00fan Fontaine, mientras que el entrenamiento basado en el movimiento est\u00e1 contraindicado en el estadio IV. Cabe esperar efectos positivos del entrenamiento especialmente en pacientes con lesiones proximales en los que a\u00fan pueden medirse buenas presiones de cierre del tobillo (\u00f3ptimo >80 mmHg). Un largo historial m\u00e9dico o una enfermedad concomitante limitante, ambos factores que restringen el entrenamiento f\u00edsico, tienen un efecto desfavorable en el \u00e9xito del entrenamiento.<\/p>\n

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    Mejora del perfil de riesgo cardiovascular<\/h2>\n

    La mejora del pron\u00f3stico de los pacientes con PAOD s\u00f3lo se consigue mejorando el perfil de riesgo cardiovascular [7]. El factor de riesgo m\u00e1s importante, pero tambi\u00e9n el m\u00e1s dif\u00edcil de controlar, es el tabaquismo. El consumo de cigarrillos provoca una progresi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la PAOD, un aumento de las amputaciones y un incremento significativo de la mortalidad cardiovascular [10]. La hipertensi\u00f3n, la hipercolesterolemia, la obesidad y la diabetes son otros factores de riesgo con impacto en el pron\u00f3stico [11]. Un ajuste \u00f3ptimo de la presi\u00f3n arterial puede reducir los eventos cardiovasculares. En general, se persiguen valores de tensi\u00f3n arterial <140\/90 mmHg – se ha levantado la contraindicaci\u00f3n para los betabloqueantes que exist\u00eda a partir de la fase III. En los diab\u00e9ticos, debe alcanzarse siempre una HbA1c inferior a 6,5 y aspirarse a valores de tensi\u00f3n arterial inferiores a 130\/85 mmHg para [12]. Bajo tratamiento con estatinas, el valor objetivo para el colesterol LDL es <1,8 mmol\/l.<\/p>\n

    Terapia integral a trav\u00e9s de la rehabilitaci\u00f3n PAVK – \u00bfEl mejor tratamiento m\u00e9dico?<\/h2>\n

    Un programa de rehabilitaci\u00f3n ambulatoria espec\u00edfico para la PAOD (Tabla 2<\/strong> ) es actualmente la \u00fanica opci\u00f3n para el tratamiento integral de los pacientes. Los costes de este programa de rehabilitaci\u00f3n ambulatoria de doce semanas est\u00e1n cubiertos por los fondos del seguro de enfermedad. La combinaci\u00f3n de un entrenamiento supervisado y guiado por profesionales junto con la modificaci\u00f3n de los factores de riesgo y la optimizaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico mediante un estrecho seguimiento por parte de los m\u00e9dicos y los servicios asociados permite una mejora de los s\u00edntomas y del pron\u00f3stico [13]. La continuidad de los cuidados ofrece a los pacientes apoyo para realizar los cambios de comportamiento necesarios.
    \nEn general, se puede conseguir un aumento de la distancia recorrida andando del 50-200% mediante el entrenamiento. Para lograr un \u00e9xito \u00f3ptimo (es decir, una mejora en la distancia caminada), debe realizarse un entrenamiento adecuado al menos tres veces por semana durante 30 minutos durante un periodo de al menos tres meses [14]. El entrenamiento supervisado es superior al entrenamiento independiente [15,16].<\/p>\n

    Como parte de un programa de rehabilitaci\u00f3n, se motiva a los pacientes para que realicen una actividad f\u00edsica regular y, en particular, para que aprendan a caminar de forma adecuada y eficaz. El programa de formaci\u00f3n suele incluir diferentes formas de entrenamiento para dirigirse al mayor n\u00famero posible de pacientes y motivarles para que integren la actividad f\u00edsica en su vida diaria. As\u00ed, el entrenamiento de carrera a pie se lleva a cabo en alternancia con otras formas de entrenamiento. Se pide a los pacientes que corran a una intensidad predeterminada hasta la aparici\u00f3n del dolor, tras lo cual se toma un descanso hasta que el dolor se haya recuperado. El concepto de entrenamiento en el rango del dolor se abandon\u00f3 debido al menor cumplimiento por parte del paciente. Adem\u00e1s, no se pudo demostrar con certeza el beneficio adicional de dicho entrenamiento “en la zona de isquemia”.<\/p>\n

    Para tratar los factores de riesgo secundarios de la mejor manera posible, se eval\u00faan de forma est\u00e1ndar los antecedentes de tabaquismo y la voluntad de dejar de fumar mediante un asesoramiento especializado para dejar de fumar. Si existe el deseo de dejar de fumar, se lleva a cabo una terapia conductual con el apoyo de medicaci\u00f3n si es necesario. La disponibilidad de estos servicios en los programas de rehabilitaci\u00f3n facilita el acceso de los pacientes; la estrecha supervisi\u00f3n durante el programa de rehabilitaci\u00f3n aumenta las posibilidades de \u00e9xito. Las charlas de acompa\u00f1amiento y el asesoramiento nutricional exhaustivo apoyan un cambio de comportamiento autorresponsable, que a largo plazo consigue una mejora del perfil de riesgo y del pron\u00f3stico. Con el apoyo de un psic\u00f3logo, a menudo es m\u00e1s posible modificar los factores psicosociales que afectan al cumplimiento y al \u00e9xito de la terapia a largo plazo.<\/p>\n

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    Resumen<\/h2>\n

    Los programas de rehabilitaci\u00f3n estructurados para pacientes con PAOD aplican el concepto de terapia multimodal recomendado en las directrices. Los pacientes aprenden un entrenamiento estructurado y eficaz y mejoran su perfil de riesgo cardiovascular, lo que explica los resultados positivos a largo plazo con una tasa de intervenci\u00f3n global m\u00e1s baja. La rehabilitaci\u00f3n multimodal es el \u00fanico concepto terap\u00e9utico que va m\u00e1s all\u00e1 del tratamiento de los s\u00edntomas locales a largo plazo y, por tanto, tambi\u00e9n mejora el pron\u00f3stico de los pacientes. Los costes del programa est\u00e1n cubiertos por las compa\u00f1\u00edas de seguros de enfermedad de acuerdo con la Ordenanza de Prestaciones Sanitarias de Suiza.<\/p>\n

    Literatura:<\/em><\/p>\n

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    1. Selvin E, Erlinger TP: Prevalencia y factores de riesgo de la enfermedad arterial perif\u00e9rica en Estados Unidos: resultados de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrici\u00f3n, 1999-2000. Circulation 2004; 110(6): 738-743. Epub 2004\/07\/21.<\/li>\n
    2. Spronk S, et al: Impacto de la claudicaci\u00f3n y su tratamiento en la calidad de vida. Seminarios de cirug\u00eda vascular 2007; 20(1): 3-9. Epub 2007\/03\/28.<\/li>\n
    3. Tendera M, et al.: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Revista europea del coraz\u00f3n 2011; 32(22): 2851-2906. Epub 30\/08\/2011.<\/li>\n
    4. Mohler ER, Hiatt WR, Creager MA: La reducci\u00f3n del colesterol con atorvastatina mejora la distancia caminada en pacientes con enfermedad arterial perif\u00e9rica. Circulation 2003; 108(12): 1481-1486. Epub 2003\/09\/04.<\/li>\n
    5. Fakhry F, et al: Eficacia cl\u00ednica a largo plazo de la terapia de ejercicio supervisada frente a la revascularizaci\u00f3n endovascular para la claudicaci\u00f3n intermitente a partir de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. The British journal of surgery 2013; 100(9): 1164-1171. Epub 2013\/07\/12.<\/li>\n
    6. Spronk S, et al.: Rentabilidad de las nuevas estrategias de rehabilitaci\u00f3n cardiaca y vascular para pacientes con enfermedad arterial coronaria. PloS one 2008; 3(12): e3883. Epub 2008\/12\/10.<\/li>\n
    7. Hamburg NM, Balady GJ: Rehabilitaci\u00f3n mediante ejercicio en la arteriopat\u00eda perif\u00e9rica: impacto funcional y mecanismos de los beneficios. Circulation 2011; 123(1): 87-97. Epub 2011\/01\/05.<\/li>\n
    8. Lauret GJ, et al: Modos de entrenamiento con ejercicio para la claudicaci\u00f3n intermitente. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD009638. Epub 2014\/07\/06.<\/li>\n
    9. Parmenter BJ, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de ensayos controlados aleatorizados: prescripci\u00f3n de caminar frente a ejercicios alternativos como tratamiento de la claudicaci\u00f3n intermitente. Aterosclerosis 2011; 218(1): 1-12. Epub 2011\/05\/24.<\/li>\n
    10. Lu L, Mackay DF, Pell JP: Metaan\u00e1lisis de la asociaci\u00f3n entre el consumo de cigarrillos y la enfermedad arterial perif\u00e9rica. Coraz\u00f3n 2013. Epub 2013\/08\/08.<\/li>\n
    11. Kjeldsen SE, Aksnes TA, Ruilope LM: Implicaciones cl\u00ednicas de las directrices sobre hipertensi\u00f3n de la ESH\/ESC de 2013: objetivos, elecci\u00f3n del tratamiento y control de la presi\u00f3n arterial. Medicamentos en I+D 2014; 14(2): 31-43. Epub 2014\/05\/21.<\/li>\n
    12. Adam DJ, Bradbury AW: Documento TASC II sobre el tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica. Revista europea de cirug\u00eda vascular y endovascular : la revista oficial de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular 2007; 33(1): 1-2. Epub 2006\/12\/13.<\/li>\n
    13. Norgren L, et al: Consenso intersocietario para el tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica (TASC II). European journal of vascular and endovascular surgery: the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2007; 33 Suppl 1: S1-75. Epub 2006\/12\/05.<\/li>\n
    14. Gardner AW, Poehlman ET: Programas de rehabilitaci\u00f3n con ejercicios para el tratamiento del dolor por claudicaci\u00f3n. Un metaan\u00e1lisis. JAMA : la revista de la Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Americana 1995; 274(12): 975-980. Epub 1995\/09\/27.<\/li>\n
    15. Bendermacher BL, et al: Terapia de ejercicios supervisada frente a terapia de ejercicios no supervisada para la claudicaci\u00f3n intermitente. Cochrane Database Syst Rev 2006(2): CD005263. Epub 2006\/04\/21.<\/li>\n
    16. Fakhry F, et al: Terapia de marcha supervisada en pacientes con claudicaci\u00f3n intermitente. Revista de cirug\u00eda vascular 2012; 56(4): 1132-1142. Epub 2012\/10\/03.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2014; 13(6): 30-33<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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