{"id":344076,"date":"2014-12-17T01:00:00","date_gmt":"2014-12-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/menos-en-verano-mas-en-invierno\/"},"modified":"2014-12-17T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-17T00:00:00","slug":"menos-en-verano-mas-en-invierno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/menos-en-verano-mas-en-invierno\/","title":{"rendered":"Menos en verano, m\u00e1s en invierno"},"content":{"rendered":"

En una amplia panor\u00e1mica de las alopecias no cicatriciales, el Prof. Dr. med. Ralph M. Tr\u00fceb, de Wallisellen, abord\u00f3 los \u00e9xitos de las formas de terapia anteriores y discuti\u00f3 la situaci\u00f3n actual de las pruebas en la 96\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la SGDV. Especialmente en el caso de la alopecia areata, apenas existen datos sistem\u00e1ticos sobre la eficacia de los distintos tipos de tratamiento. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se habl\u00f3 del manejo \u00f3ptimo del paciente y, por \u00faltimo, el ponente dio consejos sobre c\u00f3mo tratar a los pacientes capilares “dif\u00edciles”.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag) <\/em>Las alopecias no cicatriciales representan m\u00e1s del 95% de todas las alopecias y son, por tanto, con diferencia, la forma m\u00e1s com\u00fan de p\u00e9rdida de cabello. Se deben a alteraciones en el curso normal del ciclo de crecimiento del cabello y son b\u00e1sicamente reversibles y tratables (aunque con limitaciones relacionadas con la indicaci\u00f3n y la eficacia de la terapia). Adem\u00e1s del conocimiento de la biolog\u00eda del crecimiento del vello, las causas y su tratamiento, la orientaci\u00f3n emp\u00e1tica del paciente tambi\u00e9n es decisiva para el \u00e9xito de la terapia. De este modo, el nivel t\u00e9cnico-profesional se complementa y completa de forma decisiva con el nivel comunicativo. “La competencia comunicativa no es un talento, sino que puede aprenderse. Requiere un inter\u00e9s sincero tanto por el problema de la ca\u00edda del cabello (nivel de contenido) como por el propio paciente (nivel de relaci\u00f3n)”, afirma el Prof. Dr. Ralph M. Tr\u00fceb, de Wallisellen. “La comunicaci\u00f3n tambi\u00e9n incluye informaci\u00f3n precisa sobre la enfermedad, la medicaci\u00f3n, sus efectos y efectos secundarios. Esto puede mejorar decisivamente el cumplimiento. De todos modos, \u00a1hay que decir que el incumplimiento se debe m\u00e1s a menudo a un fallo del m\u00e9dico que del paciente!”<\/p>\n

Las medidas para promover el cumplimiento incluyen, adem\u00e1s de la informaci\u00f3n, la simplificaci\u00f3n de la terapia farmacol\u00f3gica, la minimizaci\u00f3n del potencial de efectos secundarios y la selecci\u00f3n del f\u00e1rmaco (combinaciones) con el que se puede esperar el mejor y m\u00e1s r\u00e1pido efecto para la indicaci\u00f3n espec\u00edfica. Un \u00e9xito visible en la terapia aumenta considerablemente la motivaci\u00f3n. El seguimiento con documentaci\u00f3n reproducible de los progresos tambi\u00e9n es crucial a este respecto.<\/p>\n

El nivel t\u00e9cnico implica una terapia orientada al diagn\u00f3stico y la fisiopatolog\u00eda, es decir, un tratamiento que no s\u00f3lo permanezca abierto a las causas potencialmente concurrentes de la ca\u00edda del cabello o las comorbilidades, sino que tambi\u00e9n considere las posibilidades de un tratamiento combinado sin\u00e9rgico. Las pruebas externas deben conciliarse con la propia experiencia cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de las alopecias no cicatriciales<\/h2>\n

En el transcurso de su conferencia, el Prof. Tr\u00fceb abord\u00f3 la alopecia areata (parada mit\u00f3tica), la alopecia androgen\u00e9tica (acortamiento de la fase an\u00e1gena) y el cambio estacional del cabello (fen\u00f3meno de sincronizaci\u00f3n).<\/p>\n

Seg\u00fan la medicina basada en la evidencia, el minoxidil (t\u00f3pico) y la finasterida (oral) son los dos \u00fanicos f\u00e1rmacos con eficacia probada en la alopecia androgen\u00e9tica. Adem\u00e1s, existen otros tratamientos con escasa o ninguna evidencia sistem\u00e1tica [1]. No obstante, algunos de ellos combinados pueden mejorar adicionalmente los resultados de los medicamentos basados en la evidencia; el factor decisivo es siempre el enfoque individualizado del paciente: “Los estudios con muestras grandes no son f\u00e1cilmente aplicables al caso individual. Aunque proporcionan un resultado estad\u00edsticamente exacto, no se sabe a qui\u00e9n se aplica. Por lo tanto, para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria se recomienda integrar la experiencia cl\u00ednica individual con las mejores pruebas externas disponibles procedentes de la investigaci\u00f3n sistem\u00e1tica. Esta integraci\u00f3n incluye necesariamente la preferencia del paciente”, afirm\u00f3 el ponente.<\/p>\n

En su propio estudio de pacientes con alopecia, el Prof. Tr\u00fceb pudo demostrar recientemente que con el tratamiento combinado de minoxidil y Pantovigar\u00ae<\/sup> (combinaci\u00f3n de nutrientes para el cabello), una proporci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa mayor de pacientes lograba normalizar la tasa tel\u00f3gena (\u226415%) que con la monoterapia de minoxidil (p=0,03). Las terapias con l\u00e1ser de baja intensidad o los tratamientos combinados antiinflamatorios tambi\u00e9n pueden mostrar una buena eficacia complementaria.<\/p>\n

“Hay que permanecer abierto al caso individual y reevaluar siempre al paciente. Si, por ejemplo, la ca\u00edda del cabello vuelve a aumentar repentinamente en verano bajo terapia, hay que pensar en la estacionalidad de la ca\u00edda del cabello: Utilizando los \u00edndices de tel\u00f3geno de  823 mujeres por lo dem\u00e1s sanas que se quejaban de que les volv\u00eda a crecer el pelo, pudimos demostrar en 2009 que la proporci\u00f3n de cabello en fase tel\u00f3gena era mayor en verano. Un segundo pico, aunque menos pronunciado, se observ\u00f3 en primavera y las tasas de tel\u00f3geno fueron m\u00e1s bajas en invierno [2]. Esta variaci\u00f3n estacional puede causar confusi\u00f3n e influir en los resultados no s\u00f3lo en la pr\u00e1ctica sino tambi\u00e9n en los grandes ensayos cl\u00ednicos”, explic\u00f3 el Prof. Tr\u00fceb.<\/p>\n

Alopecia areata<\/h2>\n

Seg\u00fan una revisi\u00f3n Cochrane, existen diversas intervenciones disponibles para esta forma de ca\u00edda del cabello, pero ninguna de ellas pudo demostrar un beneficio estad\u00edsticamente significativo frente al placebo. Esto se debe, entre otras cosas, a que se han investigado relativamente pocas terapias para la alopecia areata en ensayos controlados aleatorios. En vista de la mala situaci\u00f3n de los datos y de la posibilidad de una remisi\u00f3n espont\u00e1nea (sobre todo en los estadios iniciales), tambi\u00e9n debe considerarse la posibilidad de renunciar a la terapia o de llevar peluca.<\/p>\n

Seg\u00fan el Prof. Tr\u00fceb, a falta de pruebas procedentes de buenos ensayos controlados aleatorios, el \u00e9xito del tratamiento de la alopecia areata se mide por<\/p>\n

    \n
  • sobre la eficacia en el ensayo de medio lado en la alopecia totalis<\/li>\n
  • una mayor tasa de remisi\u00f3n en comparaci\u00f3n con el curso espont\u00e1neo de la enfermedad.<\/li>\n
  • en un perfil de seguridad elevado con una toxicidad m\u00ednima<\/li>\n
  • en la mejora de la calidad de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    Se utilizan corticosteroides intralesionales [3], oclusivo de propionato de clobetasol [4], terapia de esteroides en polvo [5], difenilciclopropenona (DCP) o \u00e9ster dibut\u00edlico de \u00e1cido cuadrado (SADBE) (Fig. 1)<\/strong>. Los corticosteroides intralesionales se combinan a veces con minoxidil para mejorar el efecto. El metotrexato solo o en combinaci\u00f3n con dosis bajas de corticosteroides orales (con reducci\u00f3n posterior de la dosis) tambi\u00e9n puede ayudar a ciertos pacientes [6].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    “Pacientes capilares “dif\u00edciles<\/h2>\n

    “Los llamados pacientes capilares dif\u00edciles son m\u00e1s bien la excepci\u00f3n y las causas se deben sobre todo a experiencias negativas previas con los m\u00e9dicos”, explic\u00f3 el Prof. Tr\u00fceb. Adem\u00e1s, hay raros pacientes que realmente muestran trastornos de adaptaci\u00f3n, hipocondr\u00edacos, dism\u00f3rficos corporales y otros trastornos de la personalidad. El efecto nocebo o el incumplimiento tambi\u00e9n pueden causar dificultades.<\/p>\n

    Los trastornos de adaptaci\u00f3n con estado de \u00e1nimo depresivo, estado de \u00e1nimo ansioso y alteraciones del comportamiento seg\u00fan la CIE-10 tienen ciertas consecuencias para el tratamiento: En el caso de quejas de ca\u00edda del cabello, el malestar psicol\u00f3gico de la persona afectada deber\u00eda ser la indicaci\u00f3n para una terapia activa (independientemente de la gravedad de la ca\u00edda del cabello y la alopecia).<\/p>\n

    Los trastornos de la personalidad (ansioso, negativista, hist\u00e9rico, paranoide) pueden conducir a un comportamiento agresivo por parte del paciente. En cualquier caso, esto debe responderse con afirmaci\u00f3n (cualquier agresi\u00f3n propia debe transformarse en sentimientos socialmente aceptables). Seg\u00fan el profesor Tr\u00fceb, la soluci\u00f3n es: \u00a1compasi\u00f3n en lugar de impulsos agresivos!<\/p>\n

    El efecto nocebo se basa en una expectativa determinada del paciente (inconsciente o conscientemente condicionada a ella). Un interesante estudio a este respecto [7] pudo demostrar que un n\u00famero significativamente mayor de pacientes se quejaban de disfunci\u00f3n sexual al tomar finasterida si hab\u00edan sido informados de ello de antemano que los que no lo hab\u00edan sido. Los efectos secundarios de los que se queja el efecto nocebo son en un alto grado de origen psicosom\u00e1tico; se producen con una frecuencia significativamente mayor en pacientes con trastornos espec\u00edficamente psiqui\u00e1tricos. “En general, puede decirse que la influencia del m\u00e9dico prescriptor es de crucial importancia, ya que la mediaci\u00f3n de la confianza frente a la duda tiene una influencia relevante en el \u00e9xito de la terapia”, afirma el profesor Tr\u00fceb.<\/p>\n

    Pseudoefluvio psic\u00f3geno<\/h2>\n

    Cuando las mujeres se quejan de una ca\u00edda del cabello percibida como patol\u00f3gica sin mostrar ning\u00fan signo objetivo, se habla de pseudoefluvio psic\u00f3geno. “Este paciente es la excepci\u00f3n”, advirti\u00f3 el orador. El diagn\u00f3stico se realiza mediante un proceso de exclusi\u00f3n:<\/p>\n

      \n
    • Examen cl\u00ednico (sin alopecia)<\/li>\n
    • Tricoscopia (sin anisotricosis)<\/li>\n
    • Calendario capilar (n\u00famero normal de cabellos ca\u00eddos)<\/li>\n
    • Tricograma (patr\u00f3n normal de la ra\u00edz del pelo).<\/li>\n<\/ul>\n

      Debe identificarse un trastorno psiqui\u00e1trico espec\u00edfico subyacente y posiblemente tratarlo con f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos. Por lo dem\u00e1s, la orientaci\u00f3n emp\u00e1tica del paciente es especialmente importante. “B\u00e1sicamente, es importante recordar: el estr\u00e9s que provoca la ca\u00edda del cabello puede ser lo suficientemente fuerte como para aumentar su p\u00e9rdida”, concluy\u00f3 su conferencia el Prof. Tr\u00fceb.<\/p>\n

      Fuente: “Terapia de las alopecias no cicatriciales”, conferencia en la 96\u00aa Reuni\u00f3n Anual de la SGDV, 4-6 de septiembre de 2014, Basilea.<\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Blumeyer A, et al.: Directriz basada en la evidencia (S3) para el tratamiento de la alopecia androgen\u00e9tica en mujeres y en hombres. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct; 9 Suppl 6: S1-57.<\/li>\n
      2. Kunz M, Seifert B, Tr\u00fceb RM: Estacionalidad de la ca\u00edda del cabello en mujeres sanas que se quejan de p\u00e9rdida de cabello. Dermatolog\u00eda 2009; 219(2): 105-110.<\/li>\n
      3. Abell E, Munro DD: Tratamiento intralesional de la alopecia areata con acet\u00f3nido de triamcinolona mediante inyector a chorro. Br J Dermatol 1973 Jan; 88(1): 55-59.<\/li>\n
      4. Tosti A, et al: Propionato de clobetasol al 0,05% bajo oclusi\u00f3n en el tratamiento de la alopecia totalis\/universalis. J Am Acad Dermatol 2003 Jul; 49(1): 96-98.<\/li>\n
      5. Nakajima T, Inui S, Itami S: Tratamiento con corticosteroides en pulsos para la alopecia areata: estudio de 139 pacientes. Dermatolog\u00eda 2007; 215(4): 320-324.<\/li>\n
      6. Joly P: El uso de metotrexato solo o en combinaci\u00f3n con dosis bajas de corticosteroides orales en el tratamiento de la alopecia total o universal. J Am Acad Dermatol 2006 Oct; 55(4): 632-636.<\/li>\n
      7. Mondaini N, et al: Finasterida 5 mg y efectos secundarios sexuales: \u00bfcu\u00e1ntos de ellos est\u00e1n relacionados con un fen\u00f3meno nocebo? J Sex Med 2007 Nov; 4(6): 1708-1712.<\/li>\n<\/ol>\n

        PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2014; 24(6): 46-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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