{"id":344107,"date":"2014-12-11T01:00:00","date_gmt":"2014-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lo-recuerda\/"},"modified":"2014-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2014-12-11T00:00:00","slug":"lo-recuerda","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/lo-recuerda\/","title":{"rendered":"\u00bfLo recuerda?"},"content":{"rendered":"

En comparaci\u00f3n con los pacientes sin fibrilaci\u00f3n auricular, las crisis isqu\u00e9micas son significativamente m\u00e1s frecuentes en los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular y se asocian a un deterioro m\u00e1s grave y a una mayor mortalidad. Una anticoagulaci\u00f3n oral adecuada puede prevenir eficazmente los insultos isqu\u00e9micos en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. La prevalencia de la FA subcl\u00ednica est\u00e1 infravalorada, pero todos los puntos anteriores se aplican tambi\u00e9n a la FA subcl\u00ednica. Siempre debe considerarse la posibilidad de una fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica. Los par\u00e1metros cl\u00ednicos, el\u00e9ctricos y ecocardiogr\u00e1ficos, as\u00ed como los biomarcadores, pueden ser indicativos de su presencia.<\/strong><\/p>\n

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La fibrilaci\u00f3n auricular es la arritmia m\u00e1s com\u00fan en la poblaci\u00f3n general, con una prevalencia del 1,5-2,0%. Aunque la prevalencia sigue siendo de alrededor del 1% en las personas de 65 a\u00f1os, aumenta vertiginosamente en el transcurso de las d\u00e9cadas posteriores de la vida y ya supera el 10% en las personas de 80 a\u00f1os [1]. Debido al envejecimiento de la poblaci\u00f3n, cabe esperar un aumento significativo de la prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular en el futuro.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular, morbilidad y mortalidad<\/h2>\n

Los estudios epidemiol\u00f3gicos han asociado la presencia de fibrilaci\u00f3n auricular con un aumento de la mortalidad [2]. En el estudio Framingham se investig\u00f3 la influencia de la fibrilaci\u00f3n auricular en la incidencia de las enfermedades antes de la introducci\u00f3n de la anticoagulaci\u00f3n oral en los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: En comparaci\u00f3n con las personas sin fibrilaci\u00f3n auricular, las personas con fibrilaci\u00f3n auricular ten\u00edan un riesgo cinco veces mayor de sufrir insultos [3]. Adem\u00e1s, en comparaci\u00f3n con los pacientes sin fibrilaci\u00f3n auricular, los traumatismos en los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular son m\u00e1s graves, provocan un mayor grado de discapacidad al alta hospitalaria y tienen una mayor mortalidad tanto a los 30 d\u00edas como al cabo de un a\u00f1o [4]. Una anticoagulaci\u00f3n oral suficiente puede prevenir eficazmente las lesiones isqu\u00e9micas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. Si se produce un insulto isqu\u00e9mico en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular a pesar de una anticoagulaci\u00f3n suficiente, el pron\u00f3stico no es peor que en los pacientes sin fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

La prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes con insulto isqu\u00e9mico es del 5-9% en los menores de 60 a\u00f1os y supera el 40% en los mayores de 80 a\u00f1os [4]. Sin embargo, estas cifras s\u00f3lo tienen en cuenta la fibrilaci\u00f3n auricular conocida previamente o la fibrilaci\u00f3n auricular observada durante la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular suele ser sintom\u00e1tica, sobre todo en personas j\u00f3venes y activas. Sin embargo, est\u00e1 bien establecido que incluso los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular muy sintom\u00e1tica siempre tienen episodios asintom\u00e1ticos. Los episodios asintom\u00e1ticos son frecuentes, especialmente en pacientes de edad avanzada. Mientras que el diagn\u00f3stico de la fibrilaci\u00f3n auricular persistente apenas causa problemas, la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica suele diagnosticarse tarde, sobre todo en los pacientes menos activos, posiblemente incluso s\u00f3lo en el contexto de un primer acontecimiento tromboemb\u00f3lico.<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica se refiere a la fibrilaci\u00f3n auricular previamente inadvertida y normalmente asintom\u00e1tica (Fig. 1)<\/strong>.
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\nRecientemente se han publicado dos ensayos aleatorios en pacientes con ictus isqu\u00e9mico criptog\u00e9nico. En ambos estudios se busc\u00f3 sistem\u00e1ticamente la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica en un brazo de cada uno. En un estudio, un registrador de eventos implantado fue capaz de detectar la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica al cabo de un a\u00f1o en el 12% de los pacientes con una edad media de 61 a\u00f1os [5]. En el otro estudio, se hall\u00f3 fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica mediante ECG a los 30 d\u00edas en el 15% de los pacientes con una edad media de 73 a\u00f1os [6]. Si tambi\u00e9n se tiene en cuenta la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica, es probable que la prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes con insulto isqu\u00e9mico alcance el 50% a los 75 a\u00f1os.
\nEl estudio ASSERT, entre otros, ha demostrado que la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica se asocia efectivamente a un mayor riesgo de tromboembolia [7]. Este estudio incluy\u00f3 a pacientes con marcapasos o desfibriladores que tambi\u00e9n ten\u00edan implantado un electrodo auricular. Los pacientes que experimentaron episodios de alta frecuencia auricular en los tres primeros meses tras la inclusi\u00f3n se compararon con el resto de la poblaci\u00f3n del estudio durante 2,5 a\u00f1os para la aparici\u00f3n de fibrilaci\u00f3n auricular o un acontecimiento tromboemb\u00f3lico. Se encontraron episodios auriculares de alta frecuencia en el 10% de los pacientes. \u00c9stos ten\u00edan una probabilidad significativamente mayor de desarrollar tambi\u00e9n FA cl\u00ednicamente manifiesta y, en particular, la tasa de acontecimientos tromboemb\u00f3licos fue significativamente mayor en este grupo.<\/p>\n

Detecci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

Las directrices actuales recomiendan el cribado de la fibrilaci\u00f3n auricular mediante la palpaci\u00f3n del pulso en cada visita al m\u00e9dico [1]. Si se detecta un pulso irregular, debe registrarse inmediatamente un ECG de 12 derivaciones para confirmar el diagn\u00f3stico de fibrilaci\u00f3n auricular. Este sencillo m\u00e9todo de cribado puede diagnosticar por primera vez fibrilaci\u00f3n auricular en el 1,4% de los pacientes mayores de 65 a\u00f1os.<\/p>\n

Una b\u00fasqueda espec\u00edfica de la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica implica el registro del ECG durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo. La sensibilidad es directamente proporcional a la duraci\u00f3n del registro del ECG, as\u00ed como a la frecuencia de las repeticiones [8]. Otros factores importantes que influyen en la sensibilidad son la carga y la densidad de la arritmia, es decir, la duraci\u00f3n total y la distribuci\u00f3n de los episodios de fibrilaci\u00f3n auricular. Adem\u00e1s del registro continuo del ECG, tambi\u00e9n se utilizan dispositivos activados por eventos. Estos \u00faltimos controlan el ritmo card\u00edaco y s\u00f3lo registran cuando se producen eventos predefinidos (por ejemplo, a una frecuencia card\u00edaca de >150\/min.) grabe una tira r\u00edtmica corta. Adem\u00e1s, se pueden utilizar dispositivos con los que el paciente pueda registrar de forma independiente una breve tira r\u00edtmica varias veces al d\u00eda y en caso de s\u00edntomas correspondientes. A continuaci\u00f3n, se env\u00eda al m\u00e9dico que le atiende por tel\u00e9fono m\u00f3vil. Adem\u00e1s de estos dispositivos m\u00e9dicos establecidos, cada vez est\u00e1n entrando m\u00e1s en el mercado opciones para el registro del ritmo o el ECG que pueden ser adquiridas y manejadas por profanos, la mayor\u00eda basadas en la tecnolog\u00eda de los tel\u00e9fonos inteligentes. La tabla 1 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de las distintas opciones para el cribado de la fibrilaci\u00f3n auricular.
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En un estudio digno de menci\u00f3n, Engdahl y sus colegas invitaron a todos los residentes de 75-76 a\u00f1os de una peque\u00f1a ciudad sueca a someterse a un cribado escalonado de fibrilaci\u00f3n auricular [9]. La fibrilaci\u00f3n auricular ya era conocida en el 9,6% de los residentes. Mediante el registro de un ECG de 12 derivaciones, se pudo detectar una nueva fibrilaci\u00f3n auricular en el 1,2% de los casos. En caso de un mayor riesgo de tromboembolismo, todos los participantes restantes fueron sometidos a un cribado de fibrilaci\u00f3n auricular mediante el registro de una tira de ritmo dos veces al d\u00eda durante quince d\u00edas. Esto permiti\u00f3 la detecci\u00f3n adicional de fibrilaci\u00f3n auricular en el 7,4% de los casos.<\/p>\n

Este estudio muestra de forma impresionante la elevada prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica en pacientes con mayor riesgo de tromboembolia. Se trata de una poblaci\u00f3n con un claro beneficio de la anticoagulaci\u00f3n oral precoz. Sin embargo, el cribado sistem\u00e1tico consume muchos recursos, tiempo y resulta inc\u00f3modo para los pacientes.<\/p>\n

Predictores de fibrilaci\u00f3n auricular (\u00bfsubcl\u00ednica?)<\/h2>\n

Diversos par\u00e1metros cl\u00ednicos, el\u00e9ctricos y ecocardiogr\u00e1ficos, as\u00ed como biomarcadores, se correlacionan con la incidencia de la fibrilaci\u00f3n auricular. existen diferencias entre los pacientes con y sin fibrilaci\u00f3n auricular.<\/p>\n

Por ejemplo, se desarroll\u00f3 una puntuaci\u00f3n de riesgo a partir de los datos de la cohorte de Framingham, que calcula el riesgo de desarrollar fibrilaci\u00f3n auricular en los pr\u00f3ximos diez a\u00f1os [10]. Se tienen en cuenta la edad, el sexo, el \u00edndice de masa corporal, la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica, el tratamiento antihipertensivo, el intervalo PR y la edad a la que se produjo por primera vez un soplo card\u00edaco o una insuficiencia card\u00edaca. El n\u00famero de extras\u00edstoles supraventriculares as\u00ed como la duraci\u00f3n de la taquicardia auricular m\u00e1s larga en un ECG de 48 horas tambi\u00e9n se correlacionan muy bien con la incidencia de FA [11]. Adem\u00e1s, los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tienen en comparaci\u00f3n una onda P m\u00e1s ancha, que puede medirse con mayor precisi\u00f3n utilizando el promedio de se\u00f1ales. La ecocardiograf\u00eda ha demostrado que los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular tienen mayores vol\u00famenes auriculares y tambi\u00e9n hay diferencias en los par\u00e1metros diast\u00f3licos. Adem\u00e1s, la PCR, el BNP y la troponina se han correlacionado con una mayor incidencia de FA en diversos estudios.<\/p>\n

Ninguno de estos par\u00e1metros es capaz de identificar de forma fiable a los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular. No obstante, estos par\u00e1metros, especialmente en combinaci\u00f3n, podr\u00edan ser indicativos no s\u00f3lo de una mayor probabilidad de un futuro diagn\u00f3stico de FA, sino tambi\u00e9n de la presencia de FA subcl\u00ednica. Por lo tanto, una estrategia alternativa al cribado masivo, como la practicada por Engdahl y sus colegas [9], ser\u00eda el cribado selectivo de subpoblaciones con una mayor probabilidad de FA subcl\u00ednica en funci\u00f3n de los par\u00e1metros mencionados y otros.<\/p>\n

Hasta que estos programas de cribado pasen a formar parte de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, debemos permanecer alerta y considerar siempre la posibilidad de una fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica en nuestros pacientes. Adem\u00e1s de la palpaci\u00f3n regular del pulso, no debemos dudar en buscar espec\u00edficamente la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica mediante ECG repetidos a largo plazo si hay indicios de ello.  <\/p>\n

Agradecimientos: La Fundaci\u00f3n Suiza del Coraz\u00f3n y la Fundaci\u00f3n para Marcapasos y Electrofisiolog\u00eda apoyan un estudio en el Inselspital con el objetivo de mejorar el cribado de la fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica.<\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Camm AJ, et al: Guidelines for the management of atrial fibrillation: The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Eur Heart J 2010; 31 (19): 2369-2429.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al: Estudio poblacional de los riesgos a largo plazo asociados a la fibrilaci\u00f3n auricular: seguimiento durante 20 a\u00f1os del estudio renfrew\/paisley. Am J Med 2002; 113 (5): 359-364.<\/li>\n
  3. Wolf PA, et al: La fibrilaci\u00f3n auricular como factor de riesgo independiente de ictus: El estudio Framingham. Ictus 1991; 22 (8): 983-988.<\/li>\n
  4. McGrath ER, et al: Asociaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular con la mortalidad y la discapacidad tras un ictus isqu\u00e9mico. Neurolog\u00eda 2013; 81 (9): 825-832.<\/li>\n
  5. Sanna T, et al: Ictus criptog\u00e9nico y fibrilaci\u00f3n auricular subyacente. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2478-2486.<\/li>\n
  6. Gladstone DJ, et al: Fibrilaci\u00f3n auricular en pacientes con ictus criptog\u00e9nico. N Engl J Med 2014; 370 (26): 2467-2477.<\/li>\n
  7. Healey JS, et al: Fibrilaci\u00f3n auricular subcl\u00ednica y riesgo de ictus. N Engl J Med 2012; 366 (2): 120-129.<\/li>\n
  8. Charitos EI, et al: A comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies for the detection of atrial fibrillation recurrence: Insights from 647 continuously monitored patients and implications for monitoring after therapeutic interventions. Circulation 2012; 126 (7): 806-814.<\/li>\n
  9. Engdahl J, et al: Cribado escalonado de la fibrilaci\u00f3n auricular en una poblaci\u00f3n de 75 a\u00f1os: Implicaciones para la prevenci\u00f3n del ictus. Circulation 2013; 127 (8): 930-937.<\/li>\n
  10. Schnabel RB, et al: Desarrollo de una puntuaci\u00f3n de riesgo para la fibrilaci\u00f3n auricular (estudio cardiaco de Framingham): Un estudio de cohortes basado en la comunidad. Lancet 2009; 373 (9665): 739-745.<\/li>\n
  11. Binici Z, et al.: Actividad ect\u00f3pica supraventricular excesiva y mayor riesgo de fibrilaci\u00f3n auricular e ictus. Circulation 2010; 121 (17): 1904-1911.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(6): 24-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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