{"id":344196,"date":"2014-11-27T02:00:00","date_gmt":"2014-11-27T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-delimitacion-en-la-practica\/"},"modified":"2014-11-27T02:00:00","modified_gmt":"2014-11-27T01:00:00","slug":"la-delimitacion-en-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-delimitacion-en-la-practica\/","title":{"rendered":"La delimitaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

El burnout es un trastorno asociado al estr\u00e9s que, cuando es grave, puede considerarse una enfermedad. Representa un estado de riesgo que puede provocar secuelas psiqui\u00e1tricas y som\u00e1ticas si la carga de estr\u00e9s se vuelve cr\u00f3nica. En el burnout grave, m\u00e1s del 50% de los afectados padecen depresi\u00f3n, generalmente depresi\u00f3n mayor. Como expresi\u00f3n del desencadenamiento relacionado con el estr\u00e9s, se acompa\u00f1a de m\u00faltiples quejas vegetativas, un agotamiento pronunciado y una resiliencia claramente reducida con respecto a las bajas exigencias. Esto puede describirse como un componente neurast\u00e9nico. Si dicha depresi\u00f3n por agotamiento est\u00e1 presente, est\u00e1 indicada una terapia conforme a las directrices con medicaci\u00f3n antidepresiva. <\/strong><\/p>\n

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Aliviar a la persona afectada de los principales factores de estr\u00e9s y seguir una estrategia de tratamiento activa son las primeras medidas importantes en el burnout. Dado que el burnout es el resultado de varios factores, es aconsejable un enfoque terap\u00e9utico multimodal. Adem\u00e1s del tratamiento psicofarmacol\u00f3gico, resultan muy \u00fatiles las medidas de relajaci\u00f3n, la activaci\u00f3n deportiva en funci\u00f3n de la capacidad de recuperaci\u00f3n, la vigilancia atenta del nivel de energ\u00eda y las aplicaciones corporales. La psicoterapia es un componente indispensable del tratamiento. Especialmente los m\u00e9todos cognitivo-conductuales y multimodales han demostrado tener \u00e9xito.<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/h2>\n

El t\u00e9rmino burnout procede de la psicolog\u00eda organizativa y describe un estado de agotamiento, vinculado a la desmotivaci\u00f3n y a la reducci\u00f3n del rendimiento. El t\u00e9rmino se entiende como una expresi\u00f3n de estr\u00e9s prolongado, especialmente en el lugar de trabajo. Existe consenso m\u00e9dico en que el burnout no es un trastorno psiqui\u00e1trico en s\u00ed mismo, sino m\u00e1s bien un s\u00edndrome cl\u00ednico que ciertamente puede adquirir valor de enfermedad. Por ejemplo, la CIE-10 define el burnout como “estar quemado” y la Z73.0, como “problemas relacionados con las dificultades para afrontar la vida” [1]. Seg\u00fan la Sociedad Alemana de Psiquiatr\u00eda, Psicoterapia y Neurolog\u00eda (DGPPN), el burnout es una condici\u00f3n de riesgo que conduce a enfermedades psiqui\u00e1tricas y som\u00e1ticas secundarias si la carga de estr\u00e9s se vuelve cr\u00f3nica [2] (Fig. 1) <\/strong>. Som\u00e1ticamente, se trata sobre todo de enfermedades cardiovasculares, s\u00edndrome metab\u00f3lico, diabetes y obesidad [3,4]. Desde el punto de vista psiqui\u00e1trico, la depresi\u00f3n, los trastornos de ansiedad, el tinnitus y la adicci\u00f3n ocupan un lugar destacado.<\/p>\n

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El burnout es, por tanto, un proceso que se presenta inicialmente como la expresi\u00f3n de un aumento de la carga de estr\u00e9s, que con la cronificaci\u00f3n progresiva conduce a s\u00edntomas permanentes de regulaci\u00f3n disfuncional del estr\u00e9s y a un agotamiento creciente, seguido de una tercera fase en la que a las m\u00faltiples quejas vegetativas se une una resiliencia significativamente reducida en el sentido de un componente neurast\u00e9nico y los rasgos cl\u00ednicos de la depresi\u00f3n. En esta tercera etapa, la pregunta ya no es “\u00bfQuemarse o deprimirse?”, sino “\u00bfQuemarse y deprimirse?”.<\/p>\n

burnout<\/h2>\n

Los s\u00edntomas del burnout son m\u00faltiples e individualmente variables. En general, los principales s\u00edntomas pueden agruparse en cuatro dimensiones (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Desde el punto de vista neurobiol\u00f3gico, el burnout puede entenderse como una expresi\u00f3n de la sobrecarga alost\u00e1tica, es decir, un trastorno de la regulaci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-suprarrenal (eje HPA) [5] causado por el estr\u00e9s cr\u00f3nico, y como un fallo de la capacidad de recuperaci\u00f3n del sistema nervioso central en presencia de cambios espec\u00edficos regionales en los factores de plasticidad neuronal [6]. En la mayor\u00eda de los casos cl\u00ednicos, existe una desregulaci\u00f3n del sistema HPA desencadenada por el estr\u00e9s permanente [7], causada por un aumento de la formaci\u00f3n y liberaci\u00f3n de las hormonas CRH y AVP secretadas por el hipot\u00e1lamo [8,9]. Sin embargo, dado que los trastornos reguladores tienen lugar en zonas centrales del SNC, los valores perif\u00e9ricos de cortisol apenas son significativos [10].<\/p>\n

Psicosocialmente, el burnout se considera la expresi\u00f3n de una falta de adecuaci\u00f3n entre el trabajador individual y su lugar de trabajo. Tanto los factores organizativos como los personales desempe\u00f1an un papel clave en ello. Leiter y Maslach [11] resumen en seis \u00e1reas los factores de riesgo organizativos que han demostrado ser relevantes para el desarrollo del burnout.<\/p>\n

Los factores de riesgo individuales incluyen, adem\u00e1s de una posible vulnerabilidad biol\u00f3gica con respecto a una mayor reacci\u00f3n al estr\u00e9s o un desarrollo depresivo [12], sobre todo una falta de autoestima y cogniciones y comportamientos que refuerzan el estr\u00e9s [13\u201316] (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Diferenciaci\u00f3n entre burnout y depresi\u00f3n<\/h2>\n

 La etapa final de un proceso de burnout es, en la mayor\u00eda de los casos, el desarrollo de una depresi\u00f3n cl\u00ednica. En un estudio transversal representativo de la poblaci\u00f3n trabajadora finlandesa, m\u00e1s del 50% de los sujetos con burnout grave ten\u00edan depresi\u00f3n concurrente [17]. La forma m\u00e1s com\u00fan de depresi\u00f3n era la depresi\u00f3n mayor, seguida de formas m\u00e1s leves de depresi\u00f3n. En t\u00e9rminos simplificados, el desarrollo del burnout con los s\u00edntomas espec\u00edficos de cada fase puede representarse como en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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La depresi\u00f3n no s\u00f3lo difiere del burnout en cuanto a la gravedad de los s\u00edntomas, sino que tambi\u00e9n presenta un patr\u00f3n sintom\u00e1tico espec\u00edfico t\u00edpico de la depresi\u00f3n [1]. Esto incluye el componente afectivo de abatimiento, falta de inter\u00e9s y placer, y ocasionalmente irritabilidad, as\u00ed como el componente som\u00e1tico con reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de apetito, libido, energ\u00eda, impulso, capacidad de concentraci\u00f3n y memoria, y capacidad para dormir. Despertarse pronto sin poder volver a dormirse es t\u00edpico de la depresi\u00f3n (Tab. 3) <\/strong>. Estos s\u00edntomas deben haber durado al menos dos semanas para un diagn\u00f3stico de depresi\u00f3n.<\/p>\n

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La depresi\u00f3n que se produce en el contexto de una carga de estr\u00e9s cr\u00f3nico parece ir acompa\u00f1ada de m\u00faltiples s\u00edntomas vegetativos y de una reducci\u00f3n de la capacidad de recuperaci\u00f3n que persiste durante mucho tiempo, al igual que el agotamiento. Esta forma de depresi\u00f3n ya fue descrita por Kielholz bajo el t\u00e9rmino “depresi\u00f3n por agotamiento” [18]. El agotamiento como s\u00edntoma principal y, como en la neurastenia, la extenuaci\u00f3n persistente con poco esfuerzo mental o f\u00edsico se destacan como parte integrante de esta forma de depresi\u00f3n.<\/p>\n

Recomendaciones para el diagn\u00f3stico de burnout y\/o depresi\u00f3n<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico se basa en la anamnesis, la entrevista cl\u00ednica y el psicoestado. Es indispensable un diagn\u00f3stico diferencial exhaustivo por parte de medicina interna. Es aconsejable utilizar cuestionarios de apoyo que describan los respectivos trastornos psiqui\u00e1tricos con una fiabilidad y validez adecuadas. El instrumento de autoevaluaci\u00f3n “Inventario de depresi\u00f3n de Beck” [19] y los instrumentos de evaluaci\u00f3n de terceros Escala de depresi\u00f3n de Hamilton [20] y Escala de depresi\u00f3n de Montgomery-Asberg [21] son adecuados para evaluar la depresividad o depresi\u00f3n. El Shirom-Melamed Burnout Measure [22] y el Maslach Burnout Inventory [23] son adecuados para evaluar la gravedad del burnout.<\/p>\n

En la anamnesis, es importante registrar los factores de estr\u00e9s desencadenantes y sondear el proceso de desarrollo de los s\u00edntomas de forma diferenciada. Es aconsejable preguntar sistem\u00e1ticamente por los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de burnout (tab. 1) <\/strong>y los s\u00edntomas cl\u00e1sicos de depresi\u00f3n (tab. 3)<\/strong> en la entrevista cl\u00ednica. En el psicoestado, debe prestarse especial atenci\u00f3n al estado emocional, el impulso, el estado energ\u00e9tico, la funci\u00f3n psicomotriz y el pensamiento.<\/p>\n

Es indispensable interrogar detalladamente al paciente sobre el consumo de sustancias, especialmente alcohol, estimulantes, sedantes o analg\u00e9sicos, as\u00ed como nicotina, que pueden distorsionar el cuadro cl\u00ednico y retrasar el curso. Es muy posible que se desarrolle una adicci\u00f3n secundaria que requiera una atenci\u00f3n terap\u00e9utica aparte.<\/p>\n

Estrategias terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Dado que el burnout es el resultado de varios factores desencadenantes diferentes, la terapia tambi\u00e9n debe tener lugar en varios niveles [24]. Lo primero que hay que hacer es aliviar a la persona de los principales factores de estr\u00e9s y motivarla para que participe en una terapia activa y adapte sus actividades a su capacidad de recuperaci\u00f3n. Un simple tiempo fuera no es una estrategia terap\u00e9utica suficiente. Si existe depresi\u00f3n cl\u00ednica, es esencial tratarla con medicaci\u00f3n lege artis y de acuerdo con las directrices [25]. Es aconsejable buscar una evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica especializada en una fase temprana.<\/p>\n

Seg\u00fan la g\u00e9nesis estresante del trastorno, se recomiendan ejercicios de relajaci\u00f3n y deporte adaptado a la capacidad de rendimiento para normalizar la regulaci\u00f3n del estr\u00e9s. La terapia corporal y los masajes no s\u00f3lo favorecen la relajaci\u00f3n al estimular la liberaci\u00f3n de oxitoxinas [26], sino que tambi\u00e9n mejoran la percepci\u00f3n corporal, habitualmente alterada, de los afectados. Precisamente la capacidad de percibir las se\u00f1ales y los l\u00edmites corporales y de tenerlos en cuenta con respecto al propio comportamiento es un factor decisivo para el \u00e9xito sostenible del tratamiento. Debe instruirse al paciente para que observe su nivel subjetivo de energ\u00eda, tambi\u00e9n en relaci\u00f3n con sus actividades, y para que, en consecuencia, se desaf\u00ede a s\u00ed mismo s\u00f3lo dentro de los l\u00edmites de la capacidad de recuperaci\u00f3n determinada. Reanudar o aumentar la actividad laboral debe hacerse siempre teniendo muy en cuenta la capacidad de recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

El componente central de la terapia para la depresi\u00f3n por agotamiento o burnout es la psicoterapia. Sirve para procesar el proceso de la enfermedad, trabajar los factores desencadenantes del estr\u00e9s y reflexionar y corregir las cogniciones y comportamientos disfuncionales, as\u00ed como para acumular recursos para mejorar la gesti\u00f3n del estr\u00e9s y el equilibrio vital. Debe prestarse la debida atenci\u00f3n al contexto laboral. A menudo, tambi\u00e9n es necesario resolver los conflictos interpersonales y arrojar luz sobre la cuesti\u00f3n de los valores y los objetivos para la orientaci\u00f3n futura de la vida. Hasta ahora, se dispone de datos sobre enfoques de terapia cognitivo-conductual, sobre estrategias multimodales y, en menor medida, sobre psicodrama y terapia psicol\u00f3gica profunda de grupo, que han demostrado ser eficaces (aunque con respecto a diferentes par\u00e1metros y con tama\u00f1os de efecto variables) [27\u201330]. La derivaci\u00f3n a un especialista cualificado psicoterap\u00e9uticamente tiene sentido para una discusi\u00f3n terap\u00e9utica m\u00e1s profunda.<\/p>\n

Dra. Barbara Hochstrasser<\/strong><\/em>
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Literatura:<\/p>\n

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  1. OMS: Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales, Cap\u00edtulo V (F), 1993.<\/li>\n
  2. DGPPN, PuND: Documento de posici\u00f3n sobre el burnout. 07.03.2012.<\/li>\n
  3. Shirom A, et al: Revisi\u00f3n de Burnout y Salud: Current Knowledge and future Research Directions, En: Int Rev Ind Organ Psycho 2005; 20: 261-288.<\/li>\n
  4. Melamed S, et al: Behav Med 1992; 18: 53-60.<\/li>\n
  5. McEwen B: NEJM 1998; 338(3): 171-179.<\/li>\n
  6. Krishnan V, Nester E: Nature 2008; 485: 894-902.<\/li>\n
  7. Menke A, et al: Psiconeuroendocrinolog\u00eda 2014;  44: 35-46.<\/li>\n
  8. Griebel G, Holsboer F: Nat Rev Drug Discov 2012; 11(6): 462-478.<\/li>\n
  9. Holsboer F, Ising M: Annu Rev Psychol 2010; 61: 81-109.<\/li>\n
  10. Mommersteeg P, et al: PNEC 31 2006; 798-804.<\/li>\n
  11. Head MP, Maslach C: JHHSA 1999; 472-489.<\/li>\n
  12. Nyklicek I, Pop VJ: J Affec Disord 2005; 88: 63-68.<\/li>\n
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  14. Lehr D, Schmitz E, Hillert A: Z f\u00fcr Organsationspsychologie 2008; 52: 3-16.<\/li>\n
  15. Schaarschmidt U, Fischer A: Patrones de comportamiento y experiencia relacionados con el trabajo. 1996.<\/li>\n
  16. Schramm E, Berger M: Der Nervenarzt 2013; 84(7): 791-798.<\/li>\n
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  18. Kielholz P: Schweiz Med Wochenschrift 1957; 5: 107-110.<\/li>\n
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  21. Montgomery SA, Asberg M: Brit J Psychiat 1979; 134: 382-389.<\/li>\n
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  23. Schaufeli WB, et al.: En: Manual del MBI. 1996.<\/li>\n
  24. Hochstrasser B, Keck ME: Recomendaciones terap\u00e9uticas de la Red Suiza de Expertos en Burnout (SEB) para el tratamiento del burnout. En preparaci\u00f3n.<\/li>\n
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  27. Elkuch F, et al: Terapia conductual y medicina conductual 2010; 31(1): 4-18.<\/li>\n
  28. N\u00e4\u00e4t\u00e4nen P, Salmela-Aro K: Int J Behav Dev 2006; 30(6 suppl): 10-13.<\/li>\n
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  30. Van Rhenen W, et al: Int Arch Occup Environ Health 2005; 78: 139-148.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2014; 12(6): 24-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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