{"id":344300,"date":"2014-11-13T01:00:00","date_gmt":"2014-11-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/los-10-principales-problemas-de-la-terapia-de-la-hipertension\/"},"modified":"2014-11-13T01:00:00","modified_gmt":"2014-11-13T00:00:00","slug":"los-10-principales-problemas-de-la-terapia-de-la-hipertension","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/los-10-principales-problemas-de-la-terapia-de-la-hipertension\/","title":{"rendered":"Los 10 principales problemas de la terapia de la hipertensi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Aunque el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial forma parte del “pan de cada d\u00eda” en la consulta del m\u00e9dico de familia, tambi\u00e9n provoca dolores de cabeza una y otra vez. Porque en el camino hacia una tensi\u00f3n arterial controlada se encuentran multitud de escollos que impiden una reducci\u00f3n eficaz de la tensi\u00f3n arterial. En el Medidays de Z\u00farich, el Dr. Lukas Zimmerli, especialista en hipertensi\u00f3n del ESH y m\u00e9dico jefe adjunto del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario de Z\u00farich, present\u00f3 una visi\u00f3n general de los problemas m\u00e1s comunes y sus posibles soluciones.<\/strong><\/p>\n

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Al principio de su presentaci\u00f3n, Lukas Zimmerli abog\u00f3 por que la medici\u00f3n de la presi\u00f3n arterial durante 24 horas (MAPA) se utilice de forma poco rigurosa, ya que el valor medio de la presi\u00f3n arterial durante 24 horas o m\u00e1s no es un indicador fiable. las medias diarias y nocturnas se correlacionan significativamente mejor con el riesgo cardiovascular y el da\u00f1o en los \u00f3rganos finales que los valores individuales medidos en la pr\u00e1ctica. La MAPA tambi\u00e9n ofrece la posibilidad de detectar la hipertensi\u00f3n de bata blanca o de bata blanca. normotensi\u00f3n y aclarar la resistencia a la terapia (Tab. 1)<\/strong>. “Sin embargo, la MAPA no es \u00fatil para valores de presi\u00f3n arterial muy elevados, superiores a 180 mmHg”, afirm\u00f3 el ponente. “Es doloroso para estos pacientes tener que inflar el manguito de presi\u00f3n arterial a 240 mmHg cada 20 minutos. En tal situaci\u00f3n, primero debe tratarse la hipertensi\u00f3n y s\u00f3lo despu\u00e9s hacer una MAPA para controlar la terapia”.<\/p>\n

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Diferentes valores est\u00e1ndar con diferentes m\u00e9todos de medici\u00f3n<\/h2>\n

Es importante conocer los valores est\u00e1ndar de los distintos m\u00e9todos de medici\u00f3n y explic\u00e1rselos al paciente (Tab. 2)<\/strong>. De los distintos valores medidos se derivan consecuencias diferentes:<\/p>\n

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  • Medici\u00f3n en casa >135\/85 mmHg, medici\u00f3n en la consulta >140\/90 mmHg: hipertensi\u00f3n no controlada<\/li>\n
  • Medici\u00f3n en casa >135\/85 mmHg, medici\u00f3n en la consulta <140\/90 mmHg: hipertensi\u00f3n enmascarada (aproximadamente uno de cada ocho pacientes con valores normales de presi\u00f3n arterial en la consulta)<\/li>\n
  • Medici\u00f3n en casa <135\/85 mmHg, medici\u00f3n en la consulta >140\/90 mmHg: hipertensi\u00f3n de bata blanca (afecta al 10-15% de la poblaci\u00f3n)<\/li>\n
  • Medici\u00f3n en casa <135\/85 mmHg, medici\u00f3n en la consulta <140\/90 mmHg: hipertensi\u00f3n controlada o tensi\u00f3n arterial normal<\/li>\n<\/ul>\n

    Los factores de riesgo de no conformidad de los valores de presi\u00f3n arterial en la consulta y en casa son el sexo masculino, la obesidad, la edad superior a 65 a\u00f1os y el consumo de alcohol.<\/p>\n

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    Rotaci\u00f3n por las clases de sustancias<\/h2>\n

    Con la monoterapia del primer f\u00e1rmaco utilizado, s\u00f3lo el 40% de los pacientes hipertensos pueden controlarse satisfactoriamente. Si se rotara por todas las clases de sustancias con monoterapia, rondar\u00eda el 75%. Por lo tanto, puede merecer la pena ser paciente a la hora de ajustar la tensi\u00f3n arterial y alternar entre distintas clases de sustancias, especialmente en el caso de los pacientes que sufren muchos efectos secundarios. En las directrices suizas para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n (www.swisshypertension.ch), los betabloqueantes ocupan una posici\u00f3n peor que en las directrices europeas, donde los betabloqueantes se sit\u00faan en pie de igualdad con las dem\u00e1s clases de sustancias.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n secundaria<\/h2>\n

    A la hora de buscar una causa secundaria de hipertensi\u00f3n, uno debe guiarse principalmente por la cl\u00ednica y los resultados de la exploraci\u00f3n – el diagn\u00f3stico por imagen s\u00f3lo desempe\u00f1a un papel secundario. Las causas m\u00e1s comunes de hipertensi\u00f3n secundaria son la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal y el aldosteronismo primario; el feocromocitoma o el s\u00edndrome de Cushing son raros.<\/p>\n

    Crisis hipertensiva<\/h2>\n

    En el caso de valores de tensi\u00f3n arterial muy elevados, se distingue entre una situaci\u00f3n “urgente” y una “de emergencia” (tab. 3)<\/strong>. Merece la pena realizar un historial m\u00e9dico exacto, incl. Preguntas sobre el cumplimiento de la medicaci\u00f3n y el uso de medicamentos y drogas que aumentan la tensi\u00f3n arterial (coca\u00edna, anfetaminas, AINE, condrosulfato, etc.). “En el USZ, la mayor\u00eda de los pacientes que sufren una crisis hipertensiva son hipertensos de larga duraci\u00f3n con un problema de medicaci\u00f3n, por ejemplo, que se han quedado sin pastillas”, explica el doctor Lukas Zimmerli, del PD.<\/p>\n

    En una urgencia hipertensiva, la presi\u00f3n arterial debe reducirse r\u00e1pidamente, pero no m\u00e1s de un 20-30% en dos horas – la \u00fanica excepci\u00f3n es la medici\u00f3n de la presi\u00f3n lo m\u00e1s r\u00e1pido posible en caso de disecci\u00f3n a\u00f3rtica o aneurisma. Se prefiere la medicaci\u00f3n intravenosa con sustancias de acci\u00f3n corta porque es m\u00e1s f\u00e1cil de controlar; tambi\u00e9n puede ser necesaria la monitorizaci\u00f3n invasiva. La tensi\u00f3n arterial debe bajarse con cuidado porque reducirla al rango normal puede provocar da\u00f1os irreversibles en los \u00f3rganos de los pacientes hipertensos.
    \nSi “s\u00f3lo” hay una situaci\u00f3n peligrosa, la tensi\u00f3n arterial debe bajarse en 24-48 horas. La medicaci\u00f3n oral suele ser suficiente y la hospitalizaci\u00f3n s\u00f3lo es necesaria en caso de hipertensi\u00f3n arterial refractaria. Aseg\u00farese de que el paciente contin\u00faa correctamente la terapia antihipertensiva.<\/p>\n

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    Hipertensi\u00f3n y diabetes<\/h2>\n

    Desde el a\u00f1o pasado existen nuevas directrices para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en diab\u00e9ticos. En todos los pacientes con diabetes, el objetivo de presi\u00f3n arterial es <140\/90 mmHg. Niveles m\u00e1s bajos pueden ser apropiados si pueden conseguirse sin efectos secundarios (como hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica). En pacientes con nefropat\u00eda diab\u00e9tica y proteinuria, se recomienda una tensi\u00f3n arterial inferior a 130\/80 mmHg. La combinaci\u00f3n de inhibidor de la ECA y bloqueante de los canales de Ca parece ser la que m\u00e1s reduce la mortalidad, seguida de la combinaci\u00f3n de inhibidor de la ECA y diur\u00e9tico. Son preferibles los preparados de acci\u00f3n prolongada, y los pacientes en tratamiento combinado deben tomar uno de los f\u00e1rmacos por la noche. Cuando utilice inhibidores de la ECA, ARA o diur\u00e9ticos, deben controlarse los niveles de creatinina y potasio.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n resistente a la terapia<\/h2>\n

    Se habla de resistencia terap\u00e9utica cuando no se alcanzan los valores objetivo de tensi\u00f3n arterial a pesar de varias semanas de tratamiento completamente agotado con una combinaci\u00f3n de tres f\u00e1rmacos que incluye un diur\u00e9tico. Es aconsejable responder sistem\u00e1ticamente a algunas preguntas b\u00e1sicas (tab. 4)<\/strong>. No hay que dudar ante todo del cumplimiento del paciente, sino comprobar la elecci\u00f3n de la sustancia, porque el paciente puede estar recibiendo la(s) sustancia(s) o f\u00e1rmaco(s) equivocado(s). una dosis insuficiente.<\/p>\n

    Si el cumplimiento sigue siendo insuficiente, a menudo puede mejorarse con una combinaci\u00f3n de una sola p\u00edldora. En casos graves, puede valer la pena hospitalizar al paciente: Puede ser posible ajustar la tensi\u00f3n arterial en condiciones controladas (medicaci\u00f3n supervisada, sin estr\u00e9s laboral ni familiar).<\/p>\n

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    Hipertensi\u00f3n en la vejez<\/h2>\n

    El 15% de los ancianos padece hipertensi\u00f3n l\u00e1bil, es decir, una gran variabilidad de los valores de presi\u00f3n arterial entre mediciones individuales. La hipertensi\u00f3n l\u00e1bil es un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares. Fitness resp. La fragilidad desempe\u00f1a un papel importante en los pacientes ancianos: las personas en forma se benefician de la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, mientras que las personas fr\u00e1giles (en silla de ruedas, postradas en cama) apenas se benefician.<\/p>\n

    La regla general para bajar la tensi\u00f3n arterial en la vejez es: “Empiece despacio, vaya despacio”. Deben utilizarse dosis iniciales bajas para minimizar los efectos secundarios y aplicarse una reducci\u00f3n lenta de la presi\u00f3n arterial para evitar alteraciones en la ortostatismo. La medici\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial debe realizarse siempre sentado o de pie. La elecci\u00f3n de los antihipertensivos suele basarse en las comorbilidades.<\/p>\n

    Hipertensi\u00f3n e insuficiencia renal<\/h2>\n

    En presencia de microalbuminuria, el riesgo cardiovascular aumenta en un 50%. Por lo tanto, es importante buscar y tratar la albuminuria como expresi\u00f3n de da\u00f1o en los \u00f3rganos finales, ya que esto mejorar\u00e1 el pron\u00f3stico. Para reducir la proteinuria (y la tensi\u00f3n arterial), son adecuadas la restricci\u00f3n de sal,  y la terapia farmacol\u00f3gica con inhibidores de la ECA, bloqueadores de la angiotensina II (BRA), diltiazem y verapamilo, diur\u00e9ticos y, posiblemente, espironolactona. No se recomienda la combinaci\u00f3n de inhibidores de la ECA y ARA.
    \nLos inhibidores del SRA conllevan el riesgo de hiperpotasemia – para evitarlo, son adecuadas diversas medidas (tab. 5) <\/strong>. Cuanto m\u00e1s grave sea la albuminuria, m\u00e1s baja ser\u00e1 la tensi\u00f3n arterial objetivo: con albuminuria <30 mg\/d, la tensi\u00f3n arterial objetivo es \u2264140\/90 mmHg, con albuminuria a partir de 30 mg\/d, la tensi\u00f3n arterial objetivo es \u2264130\/80 mmHg.<\/p>\n

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    Hipertensi\u00f3n en el embarazo<\/h2>\n

    Si los niveles de tensi\u00f3n arterial de una mujer embarazada son demasiado altos, la cuesti\u00f3n es si se trata de hipertensi\u00f3n preexistente, hipertensi\u00f3n gestacional o ya preeclampsia. Si la tensi\u00f3n arterial es demasiado alta antes de la semana 20 de embarazo (SSW), suele haber una hipertensi\u00f3n preexistente (en el 1-5% de todos los embarazos). Si hay hipertensi\u00f3n despu\u00e9s de la semana 20 de gestaci\u00f3n y otros s\u00edntomas como proteinuria, aumento de la urea s\u00e9rica, disfunci\u00f3n hep\u00e1tica, etc., existe preeclampsia.<\/p>\n

    En las mujeres embarazadas, la tensi\u00f3n arterial debe medirse sentada y con una precisi\u00f3n de 2 mmHg, utilizando un aparato validado para embarazadas y un manguito de tama\u00f1o adecuado. Una medici\u00f3n ambulatoria de 24 horas puede ayudar a descartar la hipertensi\u00f3n de bata blanca, presente hasta en un tercio de las embarazadas con niveles elevados de tensi\u00f3n arterial, o a diagnosticar la hipertensi\u00f3n nocturna, que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales. S\u00f3lo existe una indicaci\u00f3n materna para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n durante el embarazo (prevenci\u00f3n de complicaciones cardiovasculares), pero a\u00fan no se ha demostrado una influencia positiva en el ni\u00f1o. El tratamiento de la tensi\u00f3n arterial tampoco reduce el riesgo de preeclampsia o aborto espont\u00e1neo. La presi\u00f3n arterial no debe reducirse de forma agresiva para evitar la restricci\u00f3n del crecimiento del ni\u00f1o; como mucho, la medicaci\u00f3n se reduce en el segundo trimestre.<\/p>\n

    Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil<\/h2>\n

    Aproximadamente un tercio de todos los hombres con hipertensi\u00f3n padecen disfunci\u00f3n er\u00e9ctil (DE). Esto puede ser provocado por la propia hipertensi\u00f3n, pero tambi\u00e9n por la terapia. Los betabloqueantes y los diur\u00e9ticos, en particular, suelen influir negativamente en la funci\u00f3n er\u00e9ctil. Si es posible, a los pacientes con disfunci\u00f3n er\u00e9ctil se les debe cambiar la medicaci\u00f3n para la tensi\u00f3n arterial (por un ARA); si persiste la disfunci\u00f3n er\u00e9ctil, tambi\u00e9n se les puede administrar un inhibidor de la PDE-5. Los hombres con terapias combinadas tambi\u00e9n pueden tomar estos agentes sin riesgo, pero se recomienda precauci\u00f3n cuando tomen alfabloqueantes (tome una dosis baja de inhibidor de la PDE-5 e ingi\u00e9rala a una hora posterior a la del antihipertensivo). Est\u00e1 absolutamente contraindicada la combinaci\u00f3n de nitratos e inhibidores de la PDE-5.<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n
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    • Observe los diferentes valores est\u00e1ndar de la tensi\u00f3n arterial (medici\u00f3n en consulta, medici\u00f3n en ambulatorio, medici\u00f3n en 24 horas).<\/li>\n
    • La rotaci\u00f3n a trav\u00e9s de las clases de f\u00e1rmacos antihipertensivos puede merecer la pena<\/li>\n
    • B\u00fasqueda de hipertensi\u00f3n secundaria en funci\u00f3n de la cl\u00ednica<\/li>\n
    • Crisis hipertensiva: diferenciaci\u00f3n seg\u00fan “Urgencia” y “Emergencia<\/li>\n
    • Diabetes: Objetivo de tensi\u00f3n arterial <140\/90 mmHg<\/li>\n
    • Resistencia a la terapia: se presenta en el caso de la triple terapia incl. Diur\u00e9tico<\/li>\n
    • Viejos pacientes: “empiece despacio, vaya despacio”.<\/li>\n
    • Insuficiencia renal: busque albuminuria (como signo de da\u00f1o de \u00f3rganos terminales).<\/li>\n
    • Embarazo: terapia si los valores de presi\u00f3n arterial \u2265160\/110 mmHg<\/li>\n
    • \u00a1No olvide la historia sexual!<\/li>\n
    • Informaci\u00f3n m\u00e1s detallada en www.eshonline.org\/Guidelines\/ArterialHypertension.aspx<\/li>\n<\/ul>\n

      Fuente: Medidays, 3 de septiembre de 2014, Hospital Universitario de Z\u00farich<\/em><\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(11): 56-60<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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