{"id":344396,"date":"2014-10-21T00:00:00","date_gmt":"2014-10-20T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-valvula-debe-anticoagularse-y-como\/"},"modified":"2014-10-21T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-20T22:00:00","slug":"que-valvula-debe-anticoagularse-y-como","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-valvula-debe-anticoagularse-y-como\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 v\u00e1lvula debe anticoagularse y c\u00f3mo?"},"content":{"rendered":"

Existen pruebas claras a favor de la anticoagulaci\u00f3n oral en las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas. Sin embargo, a veces es necesario realizar ajustes individuales del INR objetivo. La inhibici\u00f3n plaquetaria adicional al OAK tambi\u00e9n se est\u00e1 convirtiendo en algo cada vez m\u00e1s rutinario. Los nuevos anticoagulantes no est\u00e1n aprobados actualmente para su uso en pacientes sometidos a cirug\u00eda valvular. En caso de duda sobre la anticoagulaci\u00f3n correcta, consulte a un cirujano card\u00edaco o a un cardi\u00f3logo.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han producido cambios en la terapia antitromb\u00f3tica. Los nuevos f\u00e1rmacos, como los inhibidores orales directos de la trombina y algunos potentes inhibidores de la agregaci\u00f3n plaquetaria, as\u00ed como el mayor uso de estrategias combinadas de anticoagulaci\u00f3n, han complicado el campo.<\/p>\n

Hasta hace unos a\u00f1os, por ejemplo, la anticoagulaci\u00f3n con antagonistas de la vitamina K (AVK) en combinaci\u00f3n con la inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria era la excepci\u00f3n. Se esperaba un n\u00famero significativamente mayor de complicaciones hemorr\u00e1gicas con esta terapia. Mientras tanto, esta terapia combinada est\u00e1 indicada en muchas indicaciones.<\/p>\n

Las recomendaciones para la anticoagulaci\u00f3n despu\u00e9s de intervenciones sobre v\u00e1lvulas cardiacas en las publicaciones actuales de directrices se han vuelto correspondientemente m\u00e1s exhaustivas y diferenciadas. En cuanto a las v\u00e1lvulas cardiacas implantadas, tambi\u00e9n ha aumentado la variedad de pr\u00f3tesis utilizadas con distintos materiales y principios de dise\u00f1o. Tras la cirug\u00eda valvular cardiaca y el creciente n\u00famero de intervenciones percut\u00e1neas en las v\u00e1lvulas cardiacas (TAVI, MitraClip, etc.), los pacientes deben recibir cuidados de seguimiento diferenciados, tambi\u00e9n en lo que respecta a la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Pretendemos poner un poco de orden en los distintos reg\u00edmenes de anticoagulaci\u00f3n con esta visi\u00f3n general, muy orientada a las \u00faltimas directrices de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n\/Colegio Americano de Cardiolog\u00eda (AHA\/ACC 2014) [1,2] y de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda\/Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (ESC\/EACTS 2012) [3].<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo anticoagular?<\/h2>\n

Los requisitos de anticoagulaci\u00f3n tras una intervenci\u00f3n de v\u00e1lvulas cardiacas se derivan principalmente de la operaci\u00f3n realizada y del material de implantaci\u00f3n utilizado: En la cirug\u00eda a coraz\u00f3n abierto, se distingue principalmente entre procedimientos de reconstrucci\u00f3n y sustituci\u00f3n valvular.<\/p>\n

Al reconstruir una v\u00e1lvula cardiaca, hay relativamente poco contacto del material extra\u00f1o con la sangre (Fig. 1)<\/strong> y se supone que la trombogenicidad es baja despu\u00e9s de tres meses y se ha producido la endotelizaci\u00f3n del material extra\u00f1o.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Cuando se sustituye la v\u00e1lvula cardiaca, la diferencia en t\u00e9rminos de anticoagulaci\u00f3n viene dada por el uso de v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas mec\u00e1nicas (Fig. 2) <\/strong>o biol\u00f3gicas (Fig. 3 <\/strong>).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

En general, las v\u00e1lvulas biol\u00f3gicas son significativamente menos trombog\u00e9nicas que las mec\u00e1nicas. Adem\u00e1s, la posici\u00f3n de la v\u00e1lvula en la que se realiza la operaci\u00f3n o el procedimiento es decisiva para la anticoagulaci\u00f3n. se llev\u00f3 a cabo la implantaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis. La trombogenicidad es menor en la posici\u00f3n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica debido a las caracter\u00edsticas de flujo y presi\u00f3n presentes aqu\u00ed. Existen riesgos mucho mayores con las intervenciones en posici\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral debido a las condiciones de menor presi\u00f3n en el lado auricular y el correspondiente flujo turbulento alrededor del material extra\u00f1o [4,5].<\/p>\n

La aparici\u00f3n de complicaciones hemorr\u00e1gicas bajo anticoagulaci\u00f3n oral (ACO) con AVK depende en gran medida del valor objetivo del INR (cociente internacional normalizado) [6]. Las hemorragias graves que requieren revisi\u00f3n bajo OAK se registran en un 1,4-2,6% al a\u00f1o [4,6]. La automedici\u00f3n por parte de los pacientes tras un entrenamiento intensivo puede reducir las complicaciones tromboemb\u00f3licas y tambi\u00e9n es rentable. Sin embargo, la automedici\u00f3n no tiene una influencia significativa en la tasa de complicaciones hemorr\u00e1gicas [7]. Las fluctuaciones elevadas del INR tambi\u00e9n se asocian a una menor supervivencia tras la cirug\u00eda valvular. Si resulta dif\u00edcil ajustar el INR, puede conseguirse un valor m\u00e1s estable con la administraci\u00f3n de dosis bajas de vitamina K.<\/p>\n

Cuando los ACO se combinan con antiagregantes plaquetarios, cabe suponer un aumento m\u00ednimo de las complicaciones hemorr\u00e1gicas graves a la dosis habitual de 100 mg diarios de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico (AAS), con una reducci\u00f3n significativa de las complicaciones tromboemb\u00f3licas [8].<\/p>\n

Las recomendaciones para la anticoagulaci\u00f3n tras la cirug\u00eda valvular aqu\u00ed resumidas se basan principalmente en las \u00faltimas directrices de las sociedades profesionales estadounidenses (AHA\/ACC 2014) (Tab. 1)<\/strong> [1\u20133].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, los valores objetivo del INR se siguen dando a menudo como un intervalo, por ejemplo 2,0-3,0. Las directrices recomiendan que el valor objetivo se indique con un margen de variaci\u00f3n de 0,5 (por ejemplo, 2,5 +\/- 0,5), para que la orientaci\u00f3n sea hacia el valor medio y no hacia los valores extremos.<\/p>\n

V\u00e1lvula a\u00f3rtica<\/h2>\n

Tras la sustituci\u00f3n mec\u00e1nica de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica (ACE) con los tipos de v\u00e1lvula modernos (“v\u00e1lvulas bileaflet”\/”v\u00e1lvulas de doble inclinaci\u00f3n”, Fig. 2)<\/strong>, el ACO debe ajustarse a un INR de 2,5 y tambi\u00e9n debe administrarse AAS de por vida, siempre que no haya di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica. La profilaxis adicional con AAS es nueva y constituye una recomendaci\u00f3n I A en las \u00faltimas directrices (tab. 1) <\/strong>. Tras la ACE biol\u00f3gica se recomienda administrar AAS de por vida (recomendaci\u00f3n IIa B) y realizar adicionalmente ACO con AVK durante los tres primeros meses postoperatorios con un INR objetivo de 2,5 (recomendaci\u00f3n IIb B).<\/p>\n

En la actualidad, estas \u00faltimas recomendaciones de las directrices de 2014  comprensiblemente a\u00fan no se han integrado en la rutina cl\u00ednica. Por ejemplo, en nuestra cl\u00ednica hemos prescindido hasta ahora del OAK en los tres primeros meses para las pr\u00f3tesis valvulares a\u00f3rticas biol\u00f3gicas y s\u00f3lo recomendamos AAS de por vida. En el caso de las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas, prescribimos el tratamiento antiplaquetario adicional con AAS s\u00f3lo durante tres meses tras la sustituci\u00f3n de la v\u00e1lvula y no de por vida.<\/p>\n

No existen resultados de estudios prospectivos m\u00e1s amplios, ni siquiera aleatorizados, sobre la anticoagulaci\u00f3n \u00f3ptima tras la implantaci\u00f3n de una v\u00e1lvula a\u00f3rtica con cat\u00e9ter (TAVI, Fig. 4) <\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Las directrices recomiendan una terapia antiplaquetaria dual con AAS y clopidogrel (recomendaci\u00f3n Ilb C), en la que el clopidogrel puede suspenderse a los seis meses. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la poblaci\u00f3n TAVI es un grupo de pacientes que tienen una edad significativamente avanzada o un alto riesgo de cirug\u00eda, por lo que a menudo tienen indicaciones concomitantes de ACO con AVK. En este caso, debe realizarse una anticoagulaci\u00f3n combinada en consideraci\u00f3n individual, por lo que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se suele prescindir del uso de una terapia triple (anticoagulaci\u00f3n oral e inhibici\u00f3n plaquetaria dual).<\/p>\n

V\u00e1lvula mitral<\/h2>\n

Para las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas en posici\u00f3n mitral, se recomienda OAK con INR objetivo de 3,0 (recomendaci\u00f3n I B) y AAS adicional de por vida (recomendaci\u00f3n I A) y para las v\u00e1lvulas biol\u00f3gicas, OAK con INR objetivo de 2,5 durante tres meses y AAS de por vida. (Tab. 1). <\/strong>Tambi\u00e9n en este caso es probable que sigan existiendo diferencias en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de las cl\u00ednicas de cirug\u00eda cardiaca y cardiolog\u00eda. En nuestros pacientes, actualmente seguimos recomendando tomar AAS durante tres meses para las v\u00e1lvulas mitrales mec\u00e1nicas; el resto de recomendaciones son congruentes con la AHA. Tras la reconstrucci\u00f3n de la v\u00e1lvula mitral, se aplican las mismas recomendaciones que tras la sustituci\u00f3n biol\u00f3gica de la v\u00e1lvula mitral.<\/p>\n

Tras el MitraClip, nuestros colegas de cardiolog\u00eda recomiendan AAS durante seis meses y clopidogrel durante tres meses m\u00e1s, por lo que si existe una indicaci\u00f3n simult\u00e1nea de un ACO (por ejemplo, debido a fibrilaci\u00f3n auricular), se considera suficiente, incluso sin inhibici\u00f3n adicional de la agregaci\u00f3n plaquetaria. Con este procedimiento a\u00fan experimental, no existen estudios a largo plazo sobre la profilaxis \u00f3ptima de la trombosis [9]. Los MitraClips a\u00fan no figuran en las Directrices de la AHA de 2014.<\/p>\n

V\u00e1lvula tric\u00faspide<\/h2>\n

La v\u00e1lvula tric\u00faspide muy raramente necesita ser reconstruida y a\u00fan m\u00e1s raramente sustituida. Los tratamos seg\u00fan el mismo esquema que tras la cirug\u00eda de la v\u00e1lvula mitral. En general, sin embargo, el riesgo de trombosis valvular aumenta en la posici\u00f3n tric\u00faspide.<\/p>\n

V\u00e1lvula pulmonar<\/h2>\n

La v\u00e1lvula pulmonar todav\u00eda se opera en raras ocasiones, excepto en la cirug\u00eda cardiaca cong\u00e9nita, y los datos basados en pruebas sobre las recomendaciones de anticoagulaci\u00f3n son en su mayor\u00eda consideraciones individuales, por lo que deben seguirse estrictamente las recomendaciones del cirujano correspondiente. debe consultarse con este \u00faltimo. En general, se cree que se aplican las mismas recomendaciones que para la v\u00e1lvula a\u00f3rtica, con un INR objetivo de 2,5 para la sustituci\u00f3n valvular mec\u00e1nica [10].<\/p>\n

Nuevos f\u00e1rmacos para la anticoagulaci\u00f3n<\/h2>\n

La esperanza de muchos pacientes, sobre todo de aquellos con pr\u00f3tesis valvulares mec\u00e1nicas, reside en los \u00faltimos inhibidores orales del factor Xa (rivaroxab\u00e1n, apixab\u00e1n y dabigatr\u00e1n). Actualmente no est\u00e1n aprobados para pacientes operados de v\u00e1lvulas ni en EE.UU. ni en Europa. Un estudio multic\u00e9ntrico a gran escala (RE-ALIGN) con dabigatr\u00e1n tuvo que interrumpirse antes de tiempo debido al aumento de las hemorragias y las complicaciones tromboemb\u00f3licas [11], por lo que probablemente pasar\u00e1n varios a\u00f1os antes de que un inhibidor oral del factor Xa reciba la aprobaci\u00f3n para la OAK permanente con v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas.
\nNo existen datos sobre los antiagregantes plaquetarios m\u00e1s recientes (prasugrel, ticagrelor) que justifiquen su uso en pacientes tras una intervenci\u00f3n valvular.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

En resumen, puede afirmarse que las \u00faltimas directrices a\u00fan no se han adoptado plenamente en la pr\u00e1ctica diaria. En comparaci\u00f3n con las recomendaciones anteriores y la pr\u00e1ctica del pasado, existe una clara tendencia hacia un OAK m\u00e1s estricto con una tendencia hacia un INR objetivo m\u00e1s alto. Tambi\u00e9n debe mencionarse el aumento recomendado del valor objetivo de INR si, adem\u00e1s de la indicaci\u00f3n de OAK por cirug\u00eda valvular, existe un factor de riesgo adicional para la aparici\u00f3n de una complicaci\u00f3n tromboemb\u00f3lica (por ejemplo, fibrilaci\u00f3n auricular, acontecimientos tromboemb\u00f3licos previos, disfunci\u00f3n ventricular izquierda o s\u00edndromes de hipercoagulabilidad diagnosticados). Adem\u00e1s, las \u00faltimas directrices recomiendan la anticoagulaci\u00f3n combinada con ACO y AAS con mucha m\u00e1s frecuencia, sin una restricci\u00f3n temporal a los primeros meses postoperatorios.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Nishimura RA, et al: 2014 AHA\/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): e521-643.<\/li>\n
  2. Nishimura RA, et al: 2014 AHA\/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129(23): 2440-2492.<\/li>\n
  3. Vahanian A, et al: Directrices sobre el tratamiento de las cardiopat\u00edas valvulares (versi\u00f3n 2012). Eur Heart J 2012; 33 (19): 2451-2496<\/li>\n
  4. Cannegieter SC, et al: Complicaciones tromboemb\u00f3licas y hemorr\u00e1gicas en pacientes con pr\u00f3tesis valvulares card\u00edacas mec\u00e1nicas. Circulation 1994; 89(2): 635-641.<\/li>\n
  5. Roudaut R, et al: Trombosis de las v\u00e1lvulas cardiacas prot\u00e9sicas: diagn\u00f3stico y consideraciones terap\u00e9uticas. Coraz\u00f3n 2007; 93(1): 137-142.<\/li>\n
  6. Cannegieter SC, et al: Tratamiento anticoagulante oral \u00f3ptimo en pacientes con v\u00e1lvulas cardiacas mec\u00e1nicas. N Engl J Med 1995; 333(1): 11-7.<\/li>\n
  7. Heneghan C, et al: Autocontrol de la anticoagulaci\u00f3n oral: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales. Lancet 2012; 379(9813): 322-334.<\/li>\n
  8. Massel DR, et al: Antiagregantes plaquetarios y anticoagulaci\u00f3n para pacientes con v\u00e1lvulas cardiacas prot\u00e9sicas. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD003464.<\/li>\n
  9. Alsidawi S, et al: Gesti\u00f3n periprocedimiento de los antiagregantes plaquetarios y la anticoagulaci\u00f3n en pacientes sometidos al procedimiento MitraClip. J Thromb Thrombolysis 2014; publicaci\u00f3n electr\u00f3nica antes de impresi\u00f3n.<\/li>\n
  10. Shin HJ, et al: Resultados de las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas en posici\u00f3n pulmonar en pacientes con cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas durante un periodo de 20 a\u00f1os. Ann Thorac Surg 2013; 95(4): 1367-1371.<\/li>\n
  11. Eikelboom JW, et al: Dabigatr\u00e1n frente a warfarina en pacientes con v\u00e1lvulas card\u00edacas mec\u00e1nicas. N Engl J Med 2013; 369(13): 1206-1214.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Existen pruebas claras a favor de la anticoagulaci\u00f3n oral en las v\u00e1lvulas mec\u00e1nicas. Sin embargo, a veces es necesario realizar ajustes individuales del INR objetivo. La inhibici\u00f3n plaquetaria adicional al…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":47228,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cuidados postoperatorios tras una intervenci\u00f3n o cirug\u00eda cardiaca","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[33800,26647,50272,15516,50290,30271,39958,50284,23902,50279,33381,44338,38447,50287,41362,20737],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344396","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-acc-es","tag-aha-es","tag-antagonista-es","tag-anticoagulacion","tag-colgajo-tricuspide","tag-mitraclip-es","tag-roble","tag-solapa","tag-tavi-es","tag-valor-inr-es","tag-valvula-aortica","tag-valvula-cardiaca-es","tag-valvula-mitral-es","tag-valvula-pulmonar-es","tag-vitamina-k-es","tag-vka-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 20:31:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344396","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344396"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344396\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/47228"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344396"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344396"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344396"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344396"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}