{"id":344446,"date":"2014-10-18T00:00:00","date_gmt":"2014-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal\/"},"modified":"2014-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-17T22:00:00","slug":"abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/abordaje-curativo-de-la-carcinomatosis-peritoneal\/","title":{"rendered":"Abordaje curativo de la carcinomatosis peritoneal"},"content":{"rendered":"

Para ciertos tipos de tumores y para los tumores malignos con carcinomatosis peritoneal limitada, es posible seguir un enfoque curativo incluso en esta fase de la enfermedad combinando cirug\u00eda citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica (CRS\/HIPEC). Sin embargo, la indicaci\u00f3n debe hacerse de forma muy cuidadosa y selectiva. Para la evaluaci\u00f3n definitiva de la resecabilidad en los tumores malignos suele recomendarse la laparoscopia. En los tumores apendiculares, el carcinoma de colon y el mesotelioma peritoneal primario m\u00e9soth\u00e9liome, la supervivencia a 5 a\u00f1os puede aumentar con la CRS\/HIPEC.<\/strong><\/p>\n

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La carcinomatosis peritoneal es una manifestaci\u00f3n tumoral avanzada de muchos tumores gastrointestinales, por ejemplo de ap\u00e9ndice, colon, est\u00f3mago u ovario, pero tambi\u00e9n de tumores del sistema hepatobiliar y del p\u00e1ncreas. Los tumores peritoneales primarios, como los mesoteliomas peritoneales primarios originados en el mesotelio del peritoneo, son extremadamente raros. Algunos tipos de tumores, por ejemplo los tumores apendiculares poco malignos, son progresivos pero suelen ser lentos y limitarse al abdomen; en cambio, la carcinomatosis del carcinoma pancre\u00e1tico o g\u00e1strico es r\u00e1pida, suele afectar al compartimento linf\u00e1tico y a menudo es resistente a la terapia. Por lo tanto, la variedad de tipos de tumores primarios y de subtipos histol\u00f3gicos adicionales (por ejemplo, diferenciaci\u00f3n intestinal o de c\u00e9lulas en anillo de sello) no permite generalizar las opciones terap\u00e9uticas y las indicaciones correspondientes.<\/p>\n

Principio e indicaci\u00f3n de la cirug\u00eda citorreductora<\/h2>\n

El enfoque de la cirug\u00eda citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica (CRS\/HIPEC) es curativo y no paliativo. Por lo tanto, es obligatoria una indicaci\u00f3n estricta y cuidadosa. En los tumores malignos, la terapia es adecuada para la carcinomatosis precoz o limitada y no es muy \u00fatil como \u00faltima opci\u00f3n. Por lo tanto, la cooperaci\u00f3n interdisciplinar de confianza y los conceptos desarrollados conjuntamente son esenciales para la planificaci\u00f3n de la terapia. Tambi\u00e9n es importante conocer la biolog\u00eda del tumor; por ejemplo, la carcinomatosis en tumores de h\u00edgado, v\u00edas biliares o p\u00e1ncreas no es una indicaci\u00f3n para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La CRS\/HIPEC es razonable para la terapia de la carcinomatosis peritoneal limitada en tumores de ap\u00e9ndice, colon y mesotelioma peritoneal primario; la CRS\/HIPEC tambi\u00e9n es concebible en el carcinoma de ovario y altamente selectiva en el c\u00e1ncer g\u00e1strico.<\/p>\n

El HIPEC se utiliza para tratar las c\u00e9lulas tumorales libres o microsc\u00f3picas que quedan en el peritoneo tras la cirug\u00eda radical, completando as\u00ed el resultado de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. El t\u00e9rmino “quimioterapia” no es realmente apropiado a pesar de las sustancias utilizadas, ya que el HIPEC probablemente s\u00f3lo completa el resultado macrosc\u00f3pico de la cirug\u00eda a nivel microsc\u00f3pico.<\/p>\n

De acuerdo con el enfoque curativo, suele ser necesaria una laparoscopia para la evaluaci\u00f3n definitiva de la resecabilidad, a veces tambi\u00e9n una laparotom\u00eda exploratoria. La extensi\u00f3n de la carcinomatosis peritoneal se determina mediante el “\u00edndice de c\u00e1ncer peritoneal” (ICP) [1]. El abdomen se divide en 13 cuadrantes y a cada uno se le asigna un valor entre 0 y 3. La decisi\u00f3n de resecar s\u00f3lo se toma si puede realizarse de forma radical (citorreducci\u00f3n completa [CC]-score 0, ausencia de tumor visible macrosc\u00f3picamente). En cuanto al pron\u00f3stico a largo plazo, la ICP no debe superar un valor m\u00e1ximo para determinados tipos de tumores. La contraindicaci\u00f3n para la citorreducci\u00f3n y, por tanto, tambi\u00e9n para el HIPEC suele ser una infestaci\u00f3n tumoral pronunciada del intestino delgado, que puede imposibilitar la resecci\u00f3n radical. En tales casos, la cirug\u00eda debe suspenderse, ya que no es justificable que, con el pron\u00f3stico (malo) esperado, la calidad de vida se vea mermada por el deterioro postoperatorio.<\/p>\n

Aspectos t\u00e9cnicos<\/h2>\n

Si se decide la resecci\u00f3n, se extirpa el peritoneo afectado por el tumor (peritonectom\u00eda). Las resecciones de \u00f3rganos se realizan con moderaci\u00f3n y s\u00f3lo en caso de afectaci\u00f3n tumoral. La excepci\u00f3n son las resecciones oncol\u00f3gicas si el tumor primario (por ejemplo, en la zona del colon o el ap\u00e9ndice) no se ha extirpado antes. Una resecci\u00f3n se considera completa cuando no queda tumor visible (CC-score 0), s\u00f3lo entonces se realiza el HIPEC. La aplicaci\u00f3n intraabdominal directa de los f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos consigue concentraciones elevadas en la cavidad abdominal, mientras que la exposici\u00f3n sist\u00e9mica sigue siendo baja. El calentamiento simult\u00e1neo de la soluci\u00f3n portadora quimioterap\u00e9utica (l\u00edquido de di\u00e1lisis) a 42\u00b0C mejora la penetraci\u00f3n y parcialmente el efecto citot\u00f3xico de los f\u00e1rmacos citost\u00e1ticos [2]. Se utilizan principalmente combinaciones de mitomicina C y doxorrubicina, cisplatino, oxaliplatino y, en ocasiones, docetaxel. Las temperaturas oscilan entre 41\u00b0 y 43\u00b0. La aplicaci\u00f3n tiene lugar durante 30-90 minutos, dependiendo de las sustancias utilizadas.<\/p>\n

Efectos secundarios<\/h2>\n

La morbilidad del procedimiento depende principalmente del alcance de la citorreducci\u00f3n. La insuficiencia renal debida al HIPEC es extremadamente rara, especialmente con un buen control de la diuresis intraoperatoria. La tasa de hemotoxicidad inducida por citost\u00e1ticos tambi\u00e9n es baja. Un estudio multic\u00e9ntrico franc\u00e9s [3] y una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura actual [4] muestran una tasa de complicaciones postoperatorias de aproximadamente el 30% y una tasa de mortalidad del 3-5% con la experiencia adecuada. Los factores de riesgo significativos en el an\u00e1lisis multivariante del estudio franc\u00e9s fueron la edad de la paciente, la ICP y la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n asociada, y la experiencia del centro [3,5]. El HIPEC provoca una par\u00e1lisis intestinal algo prolongada en casi todos los pacientes, por lo que inicialmente se les alimenta por v\u00eda parenteral.<\/p>\n

Indicaciones especiales y resultados seg\u00fan el tipo de tumor<\/h2>\n

Pseudomixoma y tumores apendiculares:<\/strong> Los tumores apendiculares muestran una gran variaci\u00f3n de tipos histol\u00f3gicos. La carcinomatosis peritoneal puede ser muy pobre en c\u00e9lulas y\/o rica en mucina, pero tambi\u00e9n se encuentran carcinomas de c\u00e9lulas caliciformes, adenocarcinomas y carcinomas en anillo de sello, que aumentan en agresividad por este orden. La manifestaci\u00f3n en forma de masas mucinosas pobres en c\u00e9lulas y poco malignas (adenomucinosis peritoneal diseminada, DPAM) corresponde al pseudomixoma cl\u00e1sico. En esta enfermedad, puede alcanzarse una supervivencia a 5 a\u00f1os del 85% mediante RSC\/HIPEC (Tab. 1)<\/strong> [6]. Estos excelentes resultados siguen siendo evidentes a lo largo de 10-20 a\u00f1os [7]. En el caso de los tumores ricos en c\u00e9lulas (carcinomatosis mucinosa peritoneal, PMCA), la supervivencia a 5 a\u00f1os es inferior, del 47%, pero sigue siendo superior a la de los tumores colorrectales [8]. El pron\u00f3stico es peor en los tumores apendiculares con diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas en anillo de sello.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Cabe se\u00f1alar que la histolog\u00eda de la carcinomatosis peritoneal es relevante para el pron\u00f3stico, y no tanto la histolog\u00eda del tumor primario. Seg\u00fan los datos actuales, todos los tumores apendiculares con afectaci\u00f3n exclusivamente peritoneal pueden ser evaluados para una RSC\/HIPEC. Sin embargo, especialmente en el caso de los tumores de mayor grado, se requiere sobre todo una terapia sist\u00e9mica en caso de infestaci\u00f3n extensa; en caso de falta de respuesta o de infestaci\u00f3n extensa del intestino delgado, la CRS\/HIPEC tampoco est\u00e1 indicada en este caso. Esto no se aplica al pseudomixoma cl\u00e1sico, en el que la CRS\/HIPEC debe realizarse incluso con una ICP alta.<\/p>\n

Mesotelioma peritoneal maligno:<\/strong> En la actualidad, no existe ning\u00fan tratamiento sist\u00e9mico eficaz para el mesotelioma peritoneal primario y la supervivencia es limitada [9]. Un estudio multic\u00e9ntrico de 401 pacientes con una mediana de ICP de 20 mostr\u00f3 una mediana de supervivencia de 53 meses y una supervivencia a 5 a\u00f1os del 47% tras la RSC\/HIPEC [10]. Los factores predictivos negativos son la ICP, la afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos y las met\u00e1stasis a distancia [11]. Debido a estos prometedores datos de supervivencia , la CRS\/HIPEC es una opci\u00f3n de tratamiento razonable para esta enfermedad rara a pesar de la falta de ensayos aleatorizados.<\/p>\n

Carcinoma colorrectal: Hasta el momento, s\u00f3lo existe un estudio prospectivo aleatorizado que compare la cirug\u00eda citorreductora y el HIPEC con la quimioterapia sist\u00e9mica. Verwaal et al. mostraron una supervivencia prolongada en pacientes con tumores colorrectales en 2003 y 2008 [12,13]. Hoy en d\u00eda, este estudio se juzga de forma controvertida, por una parte debido a la resecci\u00f3n insuficientemente radical, y por otra con respecto a la quimioterapia, ahora obsoleta, con s\u00f3lo 5FU. En un ensayo no aleatorizado, se compar\u00f3 la RSC\/HIPEC con oxaliplatino con pacientes que recibieron quimioterapia sist\u00e9mica moderna: en los pacientes de  tras la RSC\/HIPEC, la mediana de supervivencia mejor\u00f3 de 24 a 63 meses; adem\u00e1s, la supervivencia a 5 a\u00f1os aument\u00f3 del 13 al 51% [14]. Un an\u00e1lisis posterior de experiencias multiinstitucionales a lo largo de varios a\u00f1os mostr\u00f3 una supervivencia global a 5 a\u00f1os del 27%, que era a\u00fan mayor con una ICP baja [5]. Las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas individuales no son una contraindicaci\u00f3n absoluta; pueden resecarse al mismo tiempo con buen \u00e9xito, pero s\u00f3lo con una afectaci\u00f3n peritoneal limitada [15,16].<\/p>\n

Actualmente se est\u00e1n llevando a cabo varios estudios para aclarar el papel de la RSC\/HIPEC en el c\u00e1ncer colorrectal en comparaci\u00f3n con la terapia sist\u00e9mica moderna. Actualmente, la CRS\/HIPEC es razonable en pacientes con afectaci\u00f3n peritoneal limitada (ICP <20), mientras que en estadios m\u00e1s avanzados o si no puede realizarse de forma radical (afectaci\u00f3n del intestino delgado), el procedimiento debe suspenderse en favor de la terapia paliativa. Lo que queda por debatir es el papel de la terapia neoadyuvante\/preoperatoria, que conduce a una mayor selecci\u00f3n de pacientes. Es importante saber que la afectaci\u00f3n peritoneal -y por tanto la resecabilidad- a menudo s\u00f3lo puede evaluarse en el curso de una laparoscopia exploratoria o una laparotom\u00eda debido a la insuficiente resoluci\u00f3n de los procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n y recomendaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica<\/h2>\n

El tratamiento de la carcinomatosis peritoneal mediante RSC\/HIPEC es una opci\u00f3n terap\u00e9utica eficaz para pacientes bien seleccionados en buen estado general que suelen tener pocas perspectivas de supervivencia a largo plazo sin una terapia agresiva. El requisito previo para la CRS\/HIPEC es una resecci\u00f3n radical (CCR-0), que idealmente se realiza de forma precoz. La multimodalidad del tratamiento requiere una indicaci\u00f3n y una cooperaci\u00f3n cuidadosas e interdisciplinarias.<\/p>\n

Dr. med. Kuno Lehmann<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Jacquet P, Sugarbaker PH: Metodolog\u00edas de investigaci\u00f3n cl\u00ednica en el diagn\u00f3stico y la estadificaci\u00f3n de pacientes con carcinomatosis peritoneal: Kluwer Academic Publishers, Boston (MA); 1996.<\/li>\n
  2. Ceelen WP, Flessner MF: Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 108-115.<\/li>\n
  3. Glehen O, Elias D, Gilly F: Presentaci\u00f3n del informe de la AFC. En : Carcinoses p\u00e9riton\u00e9ales d’origine digestive et primitives 2008.<\/li>\n
  4. Chua TC, et al: Ann Surg 2009; 249: 900-907.<\/li>\n
  5. Elias D, et al: J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.<\/li>\n
  6. Glehen O, et al: C\u00e1ncer 2010; 116(24): 5608-5618.<\/li>\n
  7. Sugarbaker PH: Lancet Oncol 2006; 7: 69-76.<\/li>\n
  8. Elias D, et al: Eur J Surg Oncol 2010; 36: 456-462.<\/li>\n
  9. Fizazi K, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 349-354.<\/li>\n
  10. Yan TD, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 6237-6242.<\/li>\n
  11. Yan TD, et al: C\u00e1ncer 2011; 117: 1855-1863.<\/li>\n
  12. Verwaal VJ, et al: Ann Surg Oncol 2008; 15: 2426-2432.<\/li>\n
  13. Verwaal VJ, et al: J Clin Oncol 2003; 21: 3737-3743.<\/li>\n
  14. Elias D, et al: J of Clin Oncology 2009; 27: 681-685.<\/li>\n
  15. Chua TC, et: Eur J Surg Oncol 2009; 35: 1299-1305.<\/li>\n
  16. Elias D, et al: Similitudes y diferencias pron\u00f3sticas en las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y peritoneales resecadas de forma \u00f3ptima de c\u00e1nceres colorrectales. Ann Surg 2014 Feb. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  17. Tong L, et al: Oftalmolog\u00eda 2009; 116: 572-579.<\/li>\n
  18. Omohwo C, et al: J Am Coll Surg 2009; 209: 308-312.<\/li>\n
  19. Fan KH, et al: Chang Gung Med J 2009; 32: 526-534.<\/li>\n
  20. Sugarbaker PH, Chang D: Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-731.<\/li>\n
  21. Chuanyu S, et al: Urology 2009; 74: 1036-1040.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(8): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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