{"id":344448,"date":"2014-10-11T00:00:00","date_gmt":"2014-10-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-curativo-del-carcinoma-de-prostata-localizado\/"},"modified":"2014-10-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-10-10T22:00:00","slug":"tratamiento-curativo-del-carcinoma-de-prostata-localizado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-curativo-del-carcinoma-de-prostata-localizado\/","title":{"rendered":"Tratamiento curativo del carcinoma de pr\u00f3stata localizado"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, el 90% de los carcinomas de pr\u00f3stata se detectan en estadio localizado y, por tanto, potencialmente curable. Encontrar la estrategia de tratamiento \u00f3ptima para el carcinoma localizado es un reto para m\u00e9dicos y pacientes. Se dispone de vigilancia activa,<\/em> vesiculectom\u00eda prost\u00e1tica radical, radioterapia percut\u00e1nea externa y braquiterapia de pr\u00f3stata. La decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe tomarse siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas del tumor (biolog\u00eda tumoral o agresividad) y las del paciente (edad, comorbilidades, preferencias). Muchos pacientes no requieren un tratamiento activo inmediato, pero para un n\u00famero no despreciable de pacientes, un tratamiento activo a tiempo puede salvarles la vida.<\/strong><\/p>\n

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Con casi un tercio de todos los nuevos casos de c\u00e1ncer detectados en hombres, el carcinoma de pr\u00f3stata (CaP) es el c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en los hombres y la segunda causa m\u00e1s com\u00fan de muertes relacionadas con el c\u00e1ncer, despu\u00e9s del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Uno de cada seis hombres ser\u00e1 diagnosticado de CaP a lo largo de su vida, y uno de cada siete de estos hombres morir\u00e1 de CaP [1]. La introducci\u00f3n de la prueba del ant\u00edgeno prost\u00e1tico espec\u00edfico (PSA) como prueba de cribado ha provocado, por un lado, un aumento significativo de la incidencia del CaP en las \u00faltimas d\u00e9cadas; por otro lado, la prueba del PSA tambi\u00e9n conduce a que hoy en d\u00eda m\u00e1s del 90% de los casos de CaP se detecten en el estadio localizado y, por tanto, potencialmente curable (“cambio de estadio”) [2].<\/p>\n

Biolog\u00eda tumoral<\/h2>\n

El CaP presenta una variabilidad asombrosamente amplia de agresividad biol\u00f3gica. En la mayor\u00eda de los casos -en comparaci\u00f3n con otros tipos de c\u00e1ncer- se observa un crecimiento muy lento a lo largo de d\u00e9cadas. Los hombres con una forma poco agresiva de CaP a menudo nunca desarrollan s\u00edntomas y mueren con CaP y no de CaP. Un estudio observacional a largo plazo de pacientes no tratados con CaP poco agresivo mostr\u00f3 una tasa de mortalidad espec\u00edfica por c\u00e1ncer de s\u00f3lo el 17% en un periodo de 20 a\u00f1os [3]. En general, los hombres con una esperanza de vida inferior a 10-15 a\u00f1os apenas se benefician de un tratamiento curativo.<\/p>\n

Morbilidad y mortalidad<\/h2>\n

La letalidad relativamente baja del CaP en comparaci\u00f3n con otros c\u00e1nceres, que puede explicarse por las numerosas variantes poco agresivas, no debe ocultar el hecho de que aproximadamente tres veces m\u00e1s hombres sufren problemas relacionados con el CaP que mueren por su causa [4]. La morbilidad es, por tanto, considerable. Los problemas m\u00e1s comunes que pueden afectar gravemente a la calidad de vida son la macrohematuria, la disfunci\u00f3n del tracto urinario inferior y superior, las fracturas \u00f3seas patol\u00f3gicas y los efectos secundarios de las terapias sist\u00e9micas. Especialmente en el contexto del desarrollo demogr\u00e1fico de la poblaci\u00f3n, este punto no debe olvidarse en la discusi\u00f3n sobre el CaP.<\/p>\n

Terapias curativas y paliativas<\/h2>\n

Existen terapias eficaces que pueden prevenir o al menos retrasar en gran medida la mortalidad y sobre todo la morbilidad del CaP. Generalmente se distingue entre tratamientos curativos y paliativos, por lo que a\u00fan hoy en d\u00eda s\u00f3lo las formas localizadas de CaP son curables.  Los enfoques terap\u00e9uticos paliativos para la enfermedad metast\u00e1sica incluyen tratamientos sist\u00e9micos mediante ablaci\u00f3n hormonal, quimioterapia y, en ocasiones, radioterapia. La decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe tomarse siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas del tumor (biolog\u00eda tumoral o agresividad) y las del paciente (edad, comorbilidades, preferencias). A continuaci\u00f3n se presentan las modalidades de tratamiento potencialmente curativas para el CaP localizado.<\/p>\n

Vigilancia activa<\/em><\/h2>\n

La vigilancia activa (VA)<\/em> es una estrategia de observaci\u00f3n con intenci\u00f3n curativa en el CaP de baja malignidad con el objetivo de reducir el sobretratamiento. Los pacientes son sometidos a un estrecho seguimiento mediante la progresi\u00f3n del PSA y biopsias de pr\u00f3stata repetitivas con el fin de detectar la progresi\u00f3n tumoral o incluso la clasificaci\u00f3n err\u00f3nea del tumor en una fase temprana e iniciar entonces una terapia curativa. La correcta selecci\u00f3n de los pacientes es especialmente crucial en esta estrategia.<\/p>\n

Los resultados hasta ahora son prometedores: la supervivencia global de los pacientes en el curso a largo plazo es la misma que en los pacientes que recibieron directamente una terapia curativa. Alrededor del 25% de los pacientes con EA reciben una terapia curativa en el curso del tratamiento [5]. El AS no debe equipararse a la llamada espera vigilante. Esta \u00faltima es una estrategia paliativa de observaci\u00f3n y tratamiento para pacientes que dif\u00edcilmente se beneficiar\u00edan de un enfoque de tratamiento curativo.<\/p>\n

Vesiculectom\u00eda prost\u00e1tica radical<\/h2>\n

En la vesiculectom\u00eda prost\u00e1tica radical (VPRr) se extirpa quir\u00fargicamente toda la pr\u00f3stata, incluidas la c\u00e1psula y las ves\u00edculas seminales. Adem\u00e1s de la t\u00e9cnica abierta, el procedimiento se ofrece cada vez m\u00e1s por v\u00eda laparosc\u00f3pica asistida por robot (t\u00e9cnica DaVinci). En pacientes con un CaP cl\u00ednicamente localizado, la EPVr se asocia a una mejor supervivencia c\u00e1ncer-espec\u00edfica en comparaci\u00f3n con los pacientes en espera vigilante (nivel de evidencia 1) [6]. En el caso de los tumores agresivos, la EPVr tambi\u00e9n es superior a la radiaci\u00f3n en particular, con un perfil de efectos secundarios comparable (incontinencia, impotencia) [7].<\/p>\n

Durante la rPVE, a menudo se realiza una linfadenectom\u00eda p\u00e9lvica; no se ha aclarado de forma concluyente si esta medida contribuye a mejorar el control del tumor adem\u00e1s de a una estadificaci\u00f3n m\u00e1s precisa.<\/p>\n

En caso de recidiva local tras la EPVr, la radiaci\u00f3n local adicional es una potente opci\u00f3n postratamiento con una morbilidad relativamente baja. En general, cuanto m\u00e1s joven es el paciente y m\u00e1s agresivo es el tumor, m\u00e1s probable es que la EPVr sea la modalidad de tratamiento de elecci\u00f3n.<\/p>\n

Radioterapia percut\u00e1nea externa de la gl\u00e1ndula prost\u00e1tica<\/h2>\n

La radioterapia percut\u00e1nea externa de pr\u00f3stata (PRPE) es una forma de terapia curativa no invasiva. Aparte de la rPVE, la EPRP es la forma de tratamiento mejor estudiada y con una eficacia demostrada en estudios a largo plazo. No existen ensayos aleatorios que comparen directamente la EPRP con la rPVE, aunque el control tumoral global parece ser algo peor con la EPRP en comparaci\u00f3n con la rPVE, especialmente en los CaP agresivos  [8,9]. En el CaP localmente avanzado, la combinaci\u00f3n de PRPE y deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica adicional se asocia a un beneficio en la supervivencia frente a la deprivaci\u00f3n androg\u00e9nica sola (nivel de evidencia 1) [10].<\/p>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se han realizado importantes avances t\u00e9cnicos en el campo de la PRPE con la minimizaci\u00f3n de los efectos secundarios mediante la optimizaci\u00f3n de los campos de radiaci\u00f3n y un mejor control de la aplicaci\u00f3n de la dosis. El tratamiento de la recidiva local tras una EPRP es un reto porque la EPRP de rescate, aunque t\u00e9cnicamente posible, se asocia a unos resultados funcionales relativamente pobres. Tampoco est\u00e1 claro si se producen segundos c\u00e1nceres radiog\u00e9nicos tras la PRPE y con qu\u00e9 frecuencia.<\/p>\n

Braquiterapia de pr\u00f3stata<\/h2>\n

La braquiterapia es una forma de radioterapia curativa interna. Se insertan en la pr\u00f3stata fuentes de radiaci\u00f3n muy peque\u00f1as (las llamadas semillas) hechas de titanio y yodo-125. Las semillas permanecen en la gl\u00e1ndula prost\u00e1tica para desplegar su efecto de radiaci\u00f3n -altamente dosificado y dirigido- sobre el tejido tumoral. Al tratarse de un procedimiento bastante m\u00e1s reciente, la braquiterapia est\u00e1 menos estudiada cient\u00edficamente que la EPRP o la rPVE, careciendo de nuevo de ensayos aleatorios con comparaci\u00f3n directa con otras terapias curativas. En estudios de series de casos, la braquiterapia muestra un buen control tumoral a largo plazo [11].<\/p>\n

Tambi\u00e9n en este caso es importante una cuidadosa selecci\u00f3n de los pacientes: Los tumores deben ser de baja a media agresividad, pero no agresivos, el volumen de la pr\u00f3stata no debe superar los 50 ml y la micci\u00f3n debe ser posible sin molestias. Las recurrencias locales plantean los mismos problemas que la PRPE.  En general, en pacientes bien seleccionados, la braquiterapia es un procedimiento conceptualmente atractivo, m\u00ednimamente invasivo y con un perfil de efectos secundarios m\u00e1s favorable que la EPRVr o la EPRP.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 nos depara el futuro?<\/h2>\n

Una posible revoluci\u00f3n en el tratamiento del CaP est\u00e1 potencialmente en el horizonte gracias a las mejoras t\u00e9cnicas en las t\u00e9cnicas de imagen con visualizaci\u00f3n optimizada de la pr\u00f3stata. Si en el futuro fuera posible visualizar con precisi\u00f3n los focos de carcinoma dentro de la pr\u00f3stata (algo que hoy en d\u00eda sigue siendo demasiado poco fiable), podr\u00eda llevarse a cabo un tratamiento local selectivo con preservaci\u00f3n de otros \u00f3rganos. Este tipo de terapias ya se utilizan en parte en la actualidad (por ejemplo, la prostatectom\u00eda parcial o la ablaci\u00f3n de la pr\u00f3stata por radiofrecuencia [HIFU]), pero a\u00fan se carece por completo de resultados oncol\u00f3gicos a largo plazo.
\nTambi\u00e9n se est\u00e1 investigando intensamente en el campo de los biomarcadores pron\u00f3sticos para distinguir el CaP significativo del insignificante. Tales marcadores ser\u00edan enormemente valiosos para la selecci\u00f3n de la modalidad de tratamiento.<\/p>\n

En general, todos los esfuerzos se dirigen a reducir el sobretratamiento en los CaP poco agresivos y, de este modo, reducir tambi\u00e9n la morbilidad y los costes asociados al tratamiento. Por otro lado, los pacientes con formas m\u00e1s agresivas de CaP deben ser identificados a tiempo y tratados eficazmente para reducir la mortalidad y morbilidad a\u00fan significativas del CaP.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Encontrar la estrategia de tratamiento \u00f3ptima para el CaP localizado es un reto para todos los m\u00e9dicos implicados y tambi\u00e9n para los pacientes. La biolog\u00eda tumoral del CaP, as\u00ed como las ventajas e inconvenientes de las distintas formas de terapia, deben discutirse cr\u00edticamente con el paciente. La decisi\u00f3n sobre el tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas del tumor y del paciente. Muchos pacientes con CaP no requieren un tratamiento activo inmediato, pero para un n\u00famero no despreciable de pacientes, un tratamiento activo a tiempo puede salvarles la vida.<\/p>\n

Mensajes para llevar a casa<\/h2>\n
    \n
  • El CaP es un carcinoma muy frecuente con una agresividad biol\u00f3gica muy variable.<\/li>\n
  • La ya elevada prevalencia e incidencia del CaP aumentar\u00e1 significativamente debido a la evoluci\u00f3n demogr\u00e1fica.<\/li>\n
  • No todos los hombres a los que se les diagnostica un CaP morir\u00e1n a causa de \u00e9l; por lo tanto, no todos los hombres con un CaP localizado necesitan un tratamiento inmediato.<\/li>\n
  • La toma de decisiones individualizada es el gran reto cl\u00ednico actual.  <\/li>\n
  • Existen varias opciones de terapia curativa para el CaP localizado, todas las cuales consiguen un nivel relativamente alto de control tumoral cuando se indican correctamente.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Jemal A, et al: Estad\u00edsticas sobre el c\u00e1ncer, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.<\/li>\n
    2. Schroder FH, et al: Cribado y mortalidad por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata en un estudio europeo aleatorizado. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.<\/li>\n
    3. Lu-Yao GL, et al: Resultados del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado tras un tratamiento conservador. JAMA 2009; 302: 1202-1209.<\/li>\n
    4. Popiolek M, et al: Historia natural del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata precoz y localizado: informe final de tres d\u00e9cadas de seguimiento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.<\/li>\n
    5. Klotz L: Vigilancia activa para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata: \u00bfpara qui\u00e9n? J Clin Oncol 2005; 23: 8165-8169.<\/li>\n
    6. Bill-Axelson A, et al: Prostatectom\u00eda radical frente a espera vigilante en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata precoz. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.<\/li>\n
    7. Resnick MJ, et al: Resultados funcionales a largo plazo tras el tratamiento del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. N Engl J Med 2013; 368: 436-445.<\/li>\n
    8. Merglen A, et al: Mortalidad a corto y largo plazo en el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. Arch Intern Med 2007; 167: 1944-1950.<\/li>\n
    9. Hoffman RM, et al: Mortalidad tras prostatectom\u00eda radical o radioterapia externa por c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localizado. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 711-718.<\/li>\n
    10. Warde P, et al: Terapia combinada de privaci\u00f3n de andr\u00f3genos y radioterapia para el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata localmente avanzado: un ensayo aleatorizado de fase 3. Lancet 2011; 378: 2104-2111.<\/li>\n
    11. Potters L, et al: Resultados a 12 a\u00f1os tras la braquiterapia permanente de pr\u00f3stata en pacientes con c\u00e1ncer de pr\u00f3stata cl\u00ednicamente localizado. J Urol 2008; 179(5 Suppl): S20-24.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(8): 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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