{"id":344486,"date":"2014-10-07T09:24:55","date_gmt":"2014-10-07T07:24:55","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-pancreas\/"},"modified":"2014-10-07T09:24:55","modified_gmt":"2014-10-07T07:24:55","slug":"actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-pancreas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-pancreas\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas"},"content":{"rendered":"<p><strong>El objetivo de la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es extirpar el tumor en el tejido sano con la mejor distancia de seguridad posible entre el margen tumoral y las superficies de resecci\u00f3n. Los tumores resecables tienen la mayor esperanza de vida. Los carcinomas pancre\u00e1ticos resecables lim\u00edtrofes se definen en funci\u00f3n del grado de infiltraci\u00f3n de los \u00f3rganos vecinos. En la nueva directriz S3, el margen de incisi\u00f3n en la evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica se describe con m\u00e1s detalle que antes. Debe inferirse un pron\u00f3stico desfavorable si la proporci\u00f3n entre ganglios linf\u00e1ticos afectados y libres de tumor (proporci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos) es \u22650,2. Las terapias neoadyuvantes parecen ser una opci\u00f3n muy prometedora.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Con un 8%, la tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas sigue siendo la m\u00e1s baja de todas las neoplasias malignas del mundo. Sin embargo, el tratamiento quir\u00fargico sigue teniendo una importancia capital, ya que es el \u00fanico procedimiento potencialmente curativo [1]. Los diagn\u00f3sticos previos al campo son exhaustivos e incluyen los siguientes ex\u00e1menes, adem\u00e1s de las encuestas b\u00e1sicas:<\/p>\n<ul>\n<li>Laboratorio de rutina<\/li>\n<li>Marcadores tumorales CA 19-9 y CEA<\/li>\n<li>HbA1c<\/li>\n<li>Diagn\u00f3stico funcional con elastasa fecal y test tensor de glucosa oral<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax<\/li>\n<li>Sonograf\u00eda<\/li>\n<li>Medio de contraste reforzado de capa fina<\/li>\n<li>TAC abdominal<\/li>\n<li>Colangiopancreatograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica (CPRM)<\/li>\n<li>Esofago-gastro-duodenoscopia<\/li>\n<li>Endosonograf\u00eda<\/li>\n<li>Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) con intento de recogida de muestras o colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en caso de ictericia grave.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En casos seleccionados, debe plantearse la laparoscopia de estadificaci\u00f3n: Si el diagn\u00f3stico por imagen no muestra hallazgos claros con respecto a met\u00e1stasis en el peritoneo y\/o el h\u00edgado, pero la met\u00e1stasis es probable debido a un valor elevado de CA 19-9 de &gt;1000&nbsp;U\/ml, o si el intento endosonogr\u00e1fico previo de confirmaci\u00f3n de malignidad mediante biopsia no tuvo \u00e9xito [2].<\/p>\n<p>La terapia neoadyuvante puede permitir la probabilidad de resecci\u00f3n en funci\u00f3n del grado de respuesta y hacer posible una resecci\u00f3n posterior del tumor. Los tumores que no sean razonablemente resecables deben tratarse con quimioterapia a trav\u00e9s de un puerto i.v. previamente implantado con intenci\u00f3n paliativa seg\u00fan la directriz S3 actual.<\/p>\n<h2 id=\"principios-de-funcionamiento\">Principios de funcionamiento<\/h2>\n<p>El objetivo de la operaci\u00f3n es extirpar el tumor en tejido sano con la mejor distancia de seguridad posible entre el margen tumoral y las superficies de resecci\u00f3n (situaci\u00f3n R0) [3,4]. El procedimiento est\u00e1ndar para un tumor resecable de la cabeza del p\u00e1ncreas (incluido el processus uncinatus) es la pancreaticoduodenectom\u00eda parcial como la denominada operaci\u00f3n de Whipple cl\u00e1sica o de preservaci\u00f3n del p\u00edloro con la correspondiente disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos <strong>(Fig.&nbsp;1)<\/strong> [5].<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-4477\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/abb1_oh7_s11.png\" style=\"height:972px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1782\"><\/p>\n<p>\nEl nivel de disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos incluye los ganglios linf\u00e1ticos peripancre\u00e1ticos y periduodenales, los ganglios linf\u00e1ticos situados en el lado derecho de la arteria mesent\u00e9rica inferior y los ganglios linf\u00e1ticos del ligamento hepatoduodenal. La linfadenectom\u00eda radical ampliada (interaortocava, arteria mesent\u00e9rica superior izquierda) no mejora el pron\u00f3stico y est\u00e1 m\u00e1s bien contraindicada debido a la elevada morbilidad postoperatoria adicional con f\u00edstula quilosa y diarrea masiva [6]. Si el tumor est\u00e1 situado en el lado izquierdo de la vena mesent\u00e9rica superior (corpus o cola pancre\u00e1tica), se realiza una resecci\u00f3n izquierda con esplenectom\u00eda y la correspondiente disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos locales.<\/p>\n<p>Si intraoperatoriamente se pone de manifiesto la existencia de met\u00e1stasis a distancia (peritoneo\/h\u00edgado) o que el tumor no puede resecarse localmente de forma significativa, deber\u00e1 realizarse una cirug\u00eda paliativa. Si a\u00fan no ha sido posible la confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica, se realiza una biopsia del tumor para confirmar el diagn\u00f3stico de forma que s\u00f3lo exista una baja probabilidad de morbilidad en relaci\u00f3n con una f\u00edstula pancre\u00e1tica (por ejemplo, transduodenal o a trav\u00e9s del conducto biliar). La protecci\u00f3n de un carcinoma claro es condici\u00f3n sine qua non para una quimioterapia paliativa o neoadyuvante posterior. Las resecciones de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas no suelen ser \u00fatiles.<\/p>\n<p>En caso de colestasis, se crea una anastomosis biliodigestiva y se retira la endopr\u00f3tesis del conducto biliar intraoperatoriamente. En esta situaci\u00f3n, suele ser aconsejable crear una gastroenterostom\u00eda transmesoc\u00f3lica adicional incluso sin estenosis duodenal existente. La combinaci\u00f3n de ambos procedimientos es la reconstrucci\u00f3n de doble bypass.<\/p>\n<h2 id=\"la-resecabilidad-quirurgica-determina-el-pronostico\">La resecabilidad quir\u00fargica determina el pron\u00f3stico<\/h2>\n<p>A pesar de la gran calidad de las t\u00e9cnicas de imagen modernas, la resecabilidad de un tumor pancre\u00e1tico s\u00f3lo puede ser evaluada por el cirujano visceral. La experiencia del cirujano y del centro desempe\u00f1an aqu\u00ed el papel central. Por lo tanto, los pacientes deben presentarse en centros con un elevado n\u00famero de casos para poder evaluar la resecabilidad locorregional. Los tumores resecables tienen la mayor esperanza de vida. En la actualidad, pueden alcanzarse tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os del 24-36% tras una resecci\u00f3n oncol\u00f3gica con quimioterapia adyuvante. La infiltraci\u00f3n de \u00f3rganos vecinos no excluye necesariamente la resecci\u00f3n R0. La resecci\u00f3n ampliada (en bloque) necesaria para ello promete un pron\u00f3stico comparable al de la cirug\u00eda est\u00e1ndar y deber\u00eda realizarse en centros pancre\u00e1ticos [7].<\/p>\n<p>La NCCN (National Comprehensive Cancer Network) define los carcinomas pancre\u00e1ticos resecables lim\u00edtrofes en funci\u00f3n del grado de infiltraci\u00f3n de los \u00f3rganos vecinos <strong>(Tab.&nbsp;1) <\/strong>. Se considera que un &#8220;amurallamiento&#8221; de la arteria mesent\u00e9rica superior o del tronco cel\u00edaco de m\u00e1s de 180\u00b0 no es razonablemente resecable, pero hasta la fecha, seg\u00fan el consenso de los expertos, no es una contraindicaci\u00f3n absoluta para la resecci\u00f3n. Sin embargo, hay que ser consciente de que las tasas de morbilidad y letalidad perioperatorias aumentan [8]. En cambio, la infiltraci\u00f3n de la vena porta, la vena mesent\u00e9rica superior y la vena lienal no son contraindicaciones absolutas. Las resecciones en bloque de p\u00e1ncreas y segmentos venosos portales tienen una tasa de complicaciones comparable a las operaciones sin infiltraciones de vasos venosos portales [3,9]. Los datos a largo plazo de algunos estudios muestran pron\u00f3sticos comparables a las intervenciones sin resecciones venosas parciales. La infiltraci\u00f3n de la vena porta por encima de 2&nbsp;cm, por otra parte, se considera cr\u00edtica y es un factor pron\u00f3stico negativo [10].<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4478 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/tab1-oh7_s12.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 862px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 862\/1019;height:709px; width:600px\" width=\"862\" height=\"1019\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<h2 id=\"indicaciones-para-la-insercion-de-una-endoprotesis-de-via-biliar\">Indicaciones para la inserci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis de v\u00eda biliar<\/h2>\n<p>Los tumores de la zona de la cabeza del p\u00e1ncreas suelen destacar por un icterus indoloro y requieren una CPRE. Sin embargo, la inserci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis biliar provoca muy a menudo la colonizaci\u00f3n bacteriana de la bilis (aprox. un 73%) y colangitis consecutiva, lo que aumenta a\u00fan m\u00e1s la morbilidad en las resecciones pancre\u00e1ticas [11]. Por lo tanto, la indicaci\u00f3n de colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis debe hacerse en consulta con los cirujanos viscerales y debe ser estricta. Sin embargo, si no se puede intervenir r\u00e1pidamente en caso de aumento r\u00e1pido de la ictericia (m\u00e1s de diez veces la norma), la indicaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis es indispensable (criterios de &#8220;buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica&#8221;, BPC).<\/p>\n<h2 id=\"reprocesamiento-histopatologico-normalizado\">Reprocesamiento histopatol\u00f3gico normalizado<\/h2>\n<p>La distancia m\u00ednima a los l\u00edmites de la secci\u00f3n ha sido objeto de mucha controversia en el pasado reciente &#8211; esto despu\u00e9s de la redefinici\u00f3n &#8220;arbitraria&#8221; de la clasificaci\u00f3n R por el &#8220;Royal College of Pathologists&#8221; (RCP). El PCR ya postula una situaci\u00f3n R1 si hay c\u00e9lulas tumorales &lt;1&nbsp;mm hasta el margen de resecci\u00f3n, pero no se detectan c\u00e9lulas tumorales en el lugar de la incisi\u00f3n. Por ello, en la nueva directriz S3 se decidi\u00f3 describir con m\u00e1s detalle el margen de incisi\u00f3n circunferencial (ventral, medial y posterior) en la evaluaci\u00f3n histopatol\u00f3gica (concepto de CRM basado en la evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica de los carcinomas colorrectales):<\/p>\n<ul>\n<li>Las resecciones R0 se describen como CRM-negativas (R0-wide) si las c\u00e9lulas tumorales est\u00e1n &gt;1&nbsp;mm del margen de resecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Las resecciones R0 se describen como CRM-positivas (R0-estrechas) si la distancia de las c\u00e9lulas malignas a la superficie de corte es &lt;1&nbsp;mm <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-4479 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/10\/abb2_oh7_s12.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/505;height:275px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"505\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Estudios recientes demuestran que la ausencia de c\u00e9lulas tumorales en el borde de la incisi\u00f3n es el criterio decisivo (corresponde a la definici\u00f3n R anterior seg\u00fan la UICC) [12]. El objetivo del nuevo estudio histol\u00f3gico estandarizado es obtener mejores datos para estimar el pron\u00f3stico y la probabilidad de recidiva en el futuro.<\/p>\n<h2 id=\"la-proporcion-de-ganglios-linfaticos-es-un-factor-pronostico\">La proporci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos es un factor pron\u00f3stico<\/h2>\n<p>En la nueva directriz S3 sobre el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, adem\u00e1s del estudio histol\u00f3gico normalizado, se exige una linfadenectom\u00eda de al menos diez ganglios linf\u00e1ticos locorregionales. \u00c9stos se procesan de forma que se pueda establecer la proporci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos, es decir, la proporci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos afectados con respecto a los no afectados (recomendaci\u00f3n de BPC). Debe inferirse un pron\u00f3stico desfavorable si la proporci\u00f3n entre ganglios linf\u00e1ticos afectados y libres de tumor es \u2265 0,2 [13].<\/p>\n<h2 id=\"no-reseccion-por-metastasis-a-distancia\">No resecci\u00f3n por met\u00e1stasis a distancia<\/h2>\n<p>Si ya se han detectado met\u00e1stasis a distancia en el preoperatorio, el tratamiento quir\u00fargico no suele ser aconsejable. Entre ellas se incluyen las met\u00e1stasis en \u00f3rganos, por ejemplo en el h\u00edgado y los pulmones, la carcinomatosis peritoneal con ascitis o las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos fuera de las zonas locorregionales (consideradas met\u00e1stasis a distancia). Si se descubren met\u00e1stasis a distancia desconocidas previamente de forma intraoperatoria, la resecci\u00f3n conlleva un aumento de la morbilidad perioperatoria y carece de beneficios para la supervivencia. Sin embargo, s\u00f3lo se dispone de datos bibliogr\u00e1ficos limitados sobre esta [14].<\/p>\n<h2 id=\"terapia-con-neoaduvantes-para-el-cancer-de-pancreas\">Terapia con neoaduvantes para el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas<\/h2>\n<p>Los datos de los ensayos sobre conceptos de terapia neoadyuvante en pacientes con tumores resecables o al l\u00edmite de lo resecable (quimiorradioterapia o quimioterapia seguida de radioterapia) son insuficientes hasta el momento, pero las terapias neoadyuvantes parecen ser una opci\u00f3n muy prometedora [15,16]. De este modo, en los estudios unic\u00e9ntricos individuales se pudo lograr la resecabilidad secundaria y mejorar el pron\u00f3stico de los pacientes afectados. En particular, ahora se dispone de reg\u00edmenes de quimioterapia intensificada de mejor rendimiento (FOLFIRINOX y gemcitabina\/abraxano), que por primera vez permiten una regresi\u00f3n tumoral significativa.<\/p>\n<p>Aunque hasta la fecha no se han publicado ensayos controlados y aleatorizados, los conceptos de terapia neoadyuvante podr\u00edan establecerse [17]. Por ejemplo, actualmente se est\u00e1n reclutando pacientes en cinco ensayos diferentes que est\u00e1n evaluando el valor del tratamiento neoadyuvante incluso en pacientes clasificados como resecables y resecables lim\u00edtrofes o resecables al l\u00edmite. investigar los tumores pancre\u00e1ticos localmente avanzados. El objetivo es lograr una resecci\u00f3n tumoral R0 m\u00e1s curativa para mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Seufferlein T, et al.: Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 396-402.<\/li>\n<li>Doi R, et al: Surg Today 2008; 38: 1021-1028.<\/li>\n<li>Wagner M, et al: Br J Surg 2004; 91: 586-594.<\/li>\n<li>Hartwig W, et al: Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n<li>Chromik AM, et al: Oncologist 2012; 18: 269-282.<\/li>\n<li>Kahlert C, et al: Chirurg 2008; 79: 1115-1122.<\/li>\n<li>Nikfarjam M, et al: J Gastrointest Surg 2009; 13: 915-921.<\/li>\n<li>Yamada S, et al: P\u00e1ncreas 2009; 38: e13-17.<\/li>\n<li>Bachellier P, et al: Am J Surg 2001; 182: 120-129.<\/li>\n<li>Ouaissi M, et al: World J Surg 2010; 34: 2648-2661.<\/li>\n<li>van der Gaag NA, et al: N Engl J Med 2010; 362: 129-137.<\/li>\n<li>Janot MS, et al: Langenbeck&#8217;s Arch Surg 2012; 397: 917-925.<\/li>\n<li>Michalski CW, et al: Br J Surg 2007; 94: 265-273.<\/li>\n<li>Gleisner AL, et al: C\u00e1ncer 2007; 110: 2484-2492.<\/li>\n<li>Chen KT, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 662-669.<\/li>\n<li>Rose JB, et al: Ann Surg Oncol 2014; 21: 1530-1537.<\/li>\n<li>Hammel P, et al: Resultados finales del estudio internacional de fase III LAP 07. ASCT Meeting Abstracts 2013; 31: LBA4003.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2014; 2(7): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>El objetivo de la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es extirpar el tumor en el tejido sano con la mejor distancia de seguridad posible entre el margen tumoral y las&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":46388,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia actual 2014","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11478,11358,11336,11552],"tags":[50582,15832,41797,41799,12938],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344486","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-cpre","tag-endoscopia-es","tag-pancreas-es","tag-pancreas-es-2","tag-quimioterapia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-22 16:48:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344486","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344486"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344486\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/46388"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344486"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344486"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344486"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344486"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}