{"id":344502,"date":"2014-10-06T15:22:57","date_gmt":"2014-10-06T13:22:57","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-tratamiento-de-las-heridas-comienza-con-el-diagnostico\/"},"modified":"2014-10-06T15:22:57","modified_gmt":"2014-10-06T13:22:57","slug":"el-tratamiento-de-las-heridas-comienza-con-el-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-tratamiento-de-las-heridas-comienza-con-el-diagnostico\/","title":{"rendered":"El tratamiento de las heridas comienza con el diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

La mayor\u00eda de los pacientes que acuden a una consulta por heridas tienen un historial de sufrimiento que se remonta a meses atr\u00e1s. Para los pacientes, la atenci\u00f3n suele centrarse en el tratamiento local, pero tambi\u00e9n es importante aclarar la causa de la \u00falcera. Las etiolog\u00edas m\u00e1s comunes son la insuficiencia venosa cr\u00f3nica, la enfermedad arterial perif\u00e9rica y la \u00falcera del pie diab\u00e9tico. La terapia se basa principalmente en la enfermedad causante.<\/strong><\/p>\n

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Una herida cr\u00f3nica es una p\u00e9rdida de integridad de la piel o de la herida. Lesi\u00f3n subcut\u00e1nea de extensi\u00f3n y profundidad variables que, a pesar del tratamiento experto, no se cura en un plazo determinado o al menos muestra tendencia a curarse. Sus definiciones son incoherentes [1]. En la pr\u00e1ctica diaria, ha resultado \u00fatil dar prioridad a las indicaciones anamn\u00e9sicas y al cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

Por regla general, el paciente acude a la consulta de la herida con un curso de la enfermedad que dura de semanas a meses, a veces a\u00f1os. Los principales s\u00edntomas son el dolor y la dependencia de los centros de tratamiento. Las instituciones dedicadas al tratamiento de pacientes con heridas cr\u00f3nicas son numerosas. Adem\u00e1s de los ambulatorios especializados exclusivamente en el tratamiento de heridas, tambi\u00e9n se dedican a este campo m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria, dermat\u00f3logos, angi\u00f3logos, fleb\u00f3logos, cirujanos y m\u00e9dicos de otras disciplinas, sin olvidar los centros de atenci\u00f3n no hospitalaria (por ejemplo, Spitex). La cooperaci\u00f3n constructiva y amistosa entre estas instituciones mejora la calidad del tratamiento.<\/p>\n

El tratamiento local de la herida cr\u00f3nica es la prioridad del paciente. El tratamiento adecuado de las heridas tambi\u00e9n debe orientarse a la causa de la herida desde el inicio del tratamiento. Aparte de las lesiones por dec\u00fabito y las heridas tumorales, la mayor\u00eda de las heridas cr\u00f3nicas son el resultado de un trastorno circulatorio. La mayor\u00eda de las heridas se localizan en las extremidades inferiores. Por lo tanto, la inclusi\u00f3n de los vasos en el tratamiento global del paciente con heridas es esencial.<\/p>\n

\u00bfDiabetes, PAVK o insuficiencia venosa?<\/h2>\n

No existen datos epidemiol\u00f3gicos recientes sobre la incidencia de las \u00falceras arteriales y venosas en Suiza. Dos grandes estudios realizados en Suecia y Australia a principios de la d\u00e9cada de 1990 hallaron una prevalencia de \u00falceras en piernas y pies en la poblaci\u00f3n general del 0,11 y el 0,3% respectivamente [2,3]. La localizaci\u00f3n de las \u00falceras depende de la<\/p>\n

Etiolog\u00eda: Las \u00falceras venosas<\/strong> se encuentran principalmente en la parte inferior de la pierna y las ulceraciones resp. Necrosis debida a enfermedad arterial oclusiva perif\u00e9rica (PAVK) o diabetes mellitus predominantemente en el pie. La prevalencia y la incidencia de las \u00falceras diab\u00e9ticas en Suiza no han sido estudiadas. Estudios de pa\u00edses europeos describen una prevalencia del 1,7-4,8% y una incidencia anual del 0,6-2,2% [4]. La anamnesis y la exploraci\u00f3n cl\u00ednica son los pilares m\u00e1s importantes para realizar un diagn\u00f3stico correcto.<\/p>\n

Las \u00falceras venosas se desarrollan en el contexto de una insuficiencia venosa cr\u00f3nica, que a su vez se desarrolla como consecuencia de un s\u00edndrome postromb\u00f3tico, una varicosis o una insuficiencia de la bomba muscular [5,6]. Contrariamente a las suposiciones anteriores, la disfunci\u00f3n venosa superficial aislada tambi\u00e9n puede ser responsable de una insuficiencia venosa cr\u00f3nica grave, adem\u00e1s de la insuficiencia del sistema venoso profundo o la insuficiencia venosa profunda y superficial combinadas [7]. La clasificaci\u00f3n CEAP [8] (tabla 1)<\/strong>, desarrollada en 1994 en el marco de una conferencia de consenso, permite una clasificaci\u00f3n m\u00e1s fina de las enfermedades venosas que la antigua clasificaci\u00f3n seg\u00fan Widmer (fig. 1) <\/strong>[9].
\nLas \u00falceras y necrosis arteriales<\/strong> se producen con mayor frecuencia en el contexto de la PAVD (tabla 2)<\/strong>, que suele ser una enfermedad arterioscler\u00f3tica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n arterial y la dislipidemia son factores de riesgo que aceleran la aparici\u00f3n y la progresi\u00f3n de la enfermedad [10]. Dado que los pacientes con PAVD presentan una mayor morbilidad y mortalidad vascular, reconocer a estos pacientes y tratar los factores de riesgo es importante no s\u00f3lo para la cicatrizaci\u00f3n local de la herida. La estenosis y\/o la oclusi\u00f3n de una arteria provocan una ca\u00edda de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n distal. En las obstrucciones leves, los signos de reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo s\u00f3lo aparecen cuando hay una mayor necesidad de perfusi\u00f3n, por ejemplo, durante el ejercicio (claudicaci\u00f3n) o durante la cicatrizaci\u00f3n de heridas (retraso). Una obstrucci\u00f3n grave ya provoca un deterioro de la perfusi\u00f3n capilar en reposo y, por tanto, dolor en reposo y\/o necrosis perif\u00e9rica y riesgo potencial de amputaci\u00f3n [11].<\/p>\n

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\nLas \u00falceras pedi\u00e1tricas en los diab\u00e9ticos (tabla 3)<\/strong> suelen clasificarse como neurop\u00e1ticas, isqu\u00e9micas o neuroisqu\u00e9micas, en funci\u00f3n de la complicaci\u00f3n diab\u00e9tica tard\u00eda que haya provocado predominantemente la \u00falcera. Las \u00falceras neurop\u00e1ticas, la forma m\u00e1s com\u00fan, est\u00e1n causadas por una tensi\u00f3n mec\u00e1nica que da\u00f1a los tejidos del pie insensible. Una sensibilidad reducida puede limitar significativamente la percepci\u00f3n del tacto, la tensi\u00f3n, la temperatura y las posiciones articulares del paciente. La PAVD afecta predominantemente a las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie en los diab\u00e9ticos. Normalmente, el malum perforans no se desarrolla espont\u00e1neamente, sino tras un traumatismo (cr\u00f3nico), que pasa desapercibido por la falta de sensaci\u00f3n de dolor. Las causas habituales de traumatismo son el calzado mal ajustado, incluidos los cambios en la forma del pie, los cuerpos extra\u00f1os en el calzado, el cuidado inadecuado de los pies, los emplastos de ma\u00edz y las pomadas para eliminar los callos engrosados, las lesiones por caminar descalzo o las escaldaduras. [12] (Tab. 4).<\/strong><\/p>\n

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Movilizaci\u00f3n, compresi\u00f3n y alivio de la presi\u00f3n<\/h2>\n

La movilizaci\u00f3n es \u00fatil para la ulceraci\u00f3n venosa. El uso del m\u00fasculo de la pantorrilla y la bomba articular y la compresi\u00f3n del plexo plantar mejoran el retorno venoso. Con una compresi\u00f3n adecuada, se reducen el fleboedema comprometedor y la hipertensi\u00f3n venosa. En pacientes con movilidad limitada en la articulaci\u00f3n superior del tobillo, debe considerarse un tratamiento fisioterap\u00e9utico adicional [13]. Por el contrario, el entrenamiento de la marcha favorece la formaci\u00f3n de colaterales arteriales, pero s\u00f3lo debe utilizarse para la prevenci\u00f3n secundaria. En las lesiones diab\u00e9ticas, que suelen estar causadas por una presi\u00f3n cr\u00f3nica, es necesario e indispensable, como medida inicial, redistribuir o aliviar la presi\u00f3n lo mejor posible.<\/p>\n

Compresi\u00f3n con afectaci\u00f3n arterial (\u00falceras arteriovenosas mixtas)<\/h2>\n

Una \u00falcera venosa de la pierna mantenida y complicada por la PAVD, pero no causada principalmente por ella, suele denominarse estadio complicado (II\/III). Si los pulsos del pie son palpables, la compresi\u00f3n puede aplicarse sin restricciones. Si los pulsos del pie no son palpables, debe determinarse el \u00edndice tobillo-brazo (ITB) antes de cualquier tratamiento de compresi\u00f3n. En general, se recomienda evitar la terapia de compresi\u00f3n si la presi\u00f3n sist\u00f3lica absoluta del tobillo es inferior a 50-80 mmHg; esto tambi\u00e9n se aplica a un ABI inferior a 0,8 [14]. En el caso de arterias de tobillo incompresibles (ABI >1,3), el riesgo de perfusi\u00f3n insuficiente bajo terapia de compresi\u00f3n debe evaluarse con una medici\u00f3n de la presi\u00f3n del dedo gordo del pie. Estos valores emp\u00edricos no est\u00e1n respaldados por estudios. Debe informarse al paciente de los riesgos del tratamiento de compresi\u00f3n y pedirle que acuda a un especialista si aparecen nuevas molestias (dolor, sensaci\u00f3n de dormirse) o puntos de presi\u00f3n. Se requiere especial precauci\u00f3n en el caso de neuropat\u00eda sensorial en el contexto de la diabetes mellitus.<\/p>\n

Intervenci\u00f3n\/cirug\u00eda para mejorar el flujo sangu\u00edneo<\/h2>\n

El tratamiento quir\u00fargico de la varicosis puede considerarse en el caso de las ulceraciones venosas causadas \u00fanicamente por la insuficiencia del sistema venoso superficial. El tiempo de curaci\u00f3n no se acorta significativamente en comparaci\u00f3n con la terapia de compresi\u00f3n sola, pero se reduce la probabilidad de recidiva tras la curaci\u00f3n. La transecci\u00f3n no selectiva de perforantes se realiza ahora por v\u00eda endosc\u00f3pica en las \u00falceras resistentes al tratamiento (SEPS). Puede realizarse al mismo tiempo una fasciotom\u00eda paratibial, que probablemente favorezca la cicatrizaci\u00f3n de las \u00falceras refractarias [15,16]. La liberaci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis venosa il\u00edaca obstruida o comprimida (s\u00edndrome de May-Turner) es cada vez m\u00e1s importante. El desarrollo ulterior de los procedimientos de angioplastia permite mejorar el flujo venoso de salida a trav\u00e9s de la vena il\u00edaca obliterada mediante la dilataci\u00f3n y, en caso necesario, la inserci\u00f3n de un stent.
\nEn caso de indicios anamn\u00e9sicos y cl\u00ednicos claros de un trastorno de la perfusi\u00f3n arterial (ausencia de pulsos en los pies, ABI <0,9 o >1,3 en caso de mediasclerosis), se recomienda la remisi\u00f3n directa al especialista en cirug\u00eda vascular angiol\u00f3gica para que pueda iniciarse lo antes posible un diagn\u00f3stico y una terapia complementarios adecuados. En primer lugar, deben realizarse ex\u00e1menes funcionales para determinar la necesidad y la urgencia de la terapia. Los diagn\u00f3sticos avanzados (ecograf\u00eda d\u00faplex codificada por colores, angiograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica, angio-TC o angiograf\u00eda [17]) para planificar la terapia se orientan entonces en funci\u00f3n de la urgencia, la disponibilidad de im\u00e1genes y las comorbilidades del paciente.
\nLa dilataci\u00f3n de estenosis y oclusiones de la circulaci\u00f3n arterial perif\u00e9rica puede realizarse ahora con seguridad y pocas complicaciones. La cirug\u00eda de derivaci\u00f3n del eje femoropopl\u00edteo ha perdido importancia en consecuencia. Por otra parte, la tromboendarterectom\u00eda femoral (TEA) sigue siendo una muy buena opci\u00f3n de tratamiento quir\u00fargico vascular para las estenosis de bifurcaci\u00f3n femoral.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/p>\n

    \n
  • El tratamiento de las heridas cr\u00f3nicas debe incluir el diagn\u00f3stico y la terapia de la enfermedad subyacente.<\/li>\n
  • El ulcus cruris es un hallazgo e insuficiente como diagn\u00f3stico. S\u00f3lo la especificaci\u00f3n permite la estrategia de tratamiento correcta y causal (por ejemplo, \u00falcera venosa de la pierna).<\/li>\n
  • La movilizaci\u00f3n y la compresi\u00f3n son \u00fatiles para las \u00falceras venosas; el alivio de la presi\u00f3n es necesario para las \u00falceras diab\u00e9ticas.<\/li>\n
  • Para resp. quir\u00fargica Existen varios m\u00e9todos para la terapia intervencionista.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Dissemond J: \u00bfCu\u00e1ndo es cr\u00f3nica una herida? Dermat\u00f3logo 2006; 57: 55.<\/li>\n
    2. Baker SR, et al: Etiolog\u00eda de las \u00falceras cr\u00f3nicas de las piernas. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 245-251.<\/li>\n
    3. Nelz\u00e9n O, Bergqvist D, Lindhagen O: \u00dalceras venosas y no venosas de la pierna: historia cl\u00ednica y aspecto en un estudio de poblaci\u00f3n. Br J Surg 1994; 81: 182-187.<\/li>\n
    4. Boulton AJM, et al: La carga global de la enfermedad del pie diab\u00e9tico. Lancet 2005; 366: 1719-1724.<\/li>\n
    5. Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiencia venosa cr\u00f3nica. Circulation 2005; 111: 2398-2409.<\/li>\n
    6. Nicolaides AN: Investigaci\u00f3n de la insuficiencia venosa cr\u00f3nica, una declaraci\u00f3n de consenso. Circulation 2000; 102: e126-e163.<\/li>\n
    7. Tassiopoulos AK, et al: Conceptos actuales en ulceraci\u00f3n venosa cr\u00f3nica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 227-232.<\/li>\n
    8. Beebe HG, et al: Clasificaci\u00f3n y graduaci\u00f3n de la enfermedad venosa cr\u00f3nica de las extremidades inferiores: una declaraci\u00f3n de consenso. Flebolog\u00eda 1995; 10: 42-45.<\/li>\n
    9. Widmer LK: Trastornos venosos perif\u00e9ricos: Prevalencia e importancia sociom\u00e9dica: Observaciones en 4529 personas aparentemente sanas. En: Estudio Basilea III. Hans Huber Verlag, Berna, Suiza 1978; 1-90.<\/li>\n
    10. Nogren L, et al: Consenso intersocietario para el tratamiento de la enfermedad arterial perif\u00e9rica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-67.<\/li>\n
    11. Sumner S, Zierler RE: Fisiolog\u00eda vascular: Principios hemodin\u00e1micos esenciales. En: Cirug\u00eda vascular. Rutherford RB (ed.). Sexta edici\u00f3n, Elsevier Saunders, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.; 75-97.<\/li>\n
    12. Urbancic-Rovan V: Causas de las lesiones del pie diab\u00e9tico. Lancet 2005; 366: 1675-1676.<\/li>\n
    13. Asociaci\u00f3n de enfermeras tituladas de Ontario (RNAO): Gu\u00eda de buenas pr\u00e1cticas de enfermer\u00eda: Evaluaci\u00f3n y tratamiento de las \u00falceras venosas de la pierna. Toronto: RNAO. 2004 y Revisi\u00f3n 2007. www.rnao.org\/bestpractices.<\/li>\n
    14. Gallenkemper G, et al: Directrices para el diagn\u00f3stico y tratamiento de las \u00falceras venosas de la pierna. Flebol 1996; 25: 254-258.<\/li>\n
    15. Hach W, Vanderpuye R: T\u00e9cnica quir\u00fargica de la fasciotom\u00eda paratibial para el tratamiento del s\u00edndrome de estasis venosa cr\u00f3nica en varicosis graves y s\u00edndrome postromb\u00f3tico. Med World 1985; 36: 1616-1618.<\/li>\n
    16. Hauer G: Discisi\u00f3n subfascial endosc\u00f3pica de las venas perforantes. VASA 1985; 14: 59-61.<\/li>\n
    17. Hirsch, et al: Enfermedad arterial perif\u00e9rica: Directrices ACC\/AHA 2005 para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial perif\u00e9rica (de las extremidades inferiores, renal, mesent\u00e9rica y a\u00f3rtica abdominal). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1312.<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2014; 24(5): 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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