{"id":344587,"date":"2014-09-23T14:33:58","date_gmt":"2014-09-23T12:33:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-cognitivo-conductual-como-patron-terapeutico-de-referencia\/"},"modified":"2014-09-23T14:33:58","modified_gmt":"2014-09-23T12:33:58","slug":"la-terapia-cognitivo-conductual-como-patron-terapeutico-de-referencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-cognitivo-conductual-como-patron-terapeutico-de-referencia\/","title":{"rendered":"La terapia cognitivo-conductual como patr\u00f3n terap\u00e9utico de referencia"},"content":{"rendered":"

Los trastornos somatomorfos ocurren con frecuencia y son relevantes para la econom\u00eda sanitaria. Sin embargo, siguen recibiendo poca atenci\u00f3n en psiquiatr\u00eda y psicoterapia, tanto en la atenci\u00f3n cl\u00ednica como en la investigaci\u00f3n. Las razones de esta situaci\u00f3n incluyen el hecho de que el t\u00e9rmino “trastorno somatomorfo” no se introdujo en los sistemas de clasificaci\u00f3n oficiales hasta 1980 y el t\u00e9rmino describe a un grupo muy poco homog\u00e9neo de pacientes. Hasta ahora, es cuestionable que los diferentes cuadros cl\u00ednicos representen un concepto nosol\u00f3gicamente uniforme.<\/strong><\/p>\n

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Los trastornos somatomorfos ocupan un lugar excepcional en el diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico, ya que a menudo no aparecen cl\u00ednicamente bajo este t\u00e9rmino m\u00e9dico. La directriz alemana S3 “Manejo de pacientes con dolencias corporales inespec\u00edficas, funcionales y somatomorfas (NFS)”, dirigida principalmente a m\u00e9dicos generalistas y especialistas som\u00e1ticos, enumera un gran n\u00famero de t\u00e9rminos m\u00e9dicos funcionales, tras los que a menudo se oculta un trastorno somatomorfo [1]. Trastornos muy conocidos son el s\u00edndrome de fibromialgia o el s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica, pero tambi\u00e9n s\u00edndromes menos conocidos como la glosodinia (ardor de lengua) o el bruxismo (Tabla 1)<\/strong>.  <\/strong><\/p>\n

Fenomenol\u00f3gicamente, los cuadros cl\u00ednicos englobados bajo los “trastornos somatomorfos” corresponden a lo que sol\u00eda entenderse como trastornos funcionales en el mundo germanoparlante [2]. Sin embargo, los dos t\u00e9rminos no son completamente congruentes. Bastantes pacientes con s\u00edndromes funcionales no cumplen los criterios para el diagn\u00f3stico de un trastorno somatomorfo [3]. En la literatura inglesa, el t\u00e9rmino “s\u00edntomas m\u00e9dicamente inexplicables” (MUS o MUPS, por sus siglas en ingl\u00e9s) se utiliza con m\u00e1s frecuencia como t\u00e9rmino paraguas para los distintos trastornos, aunque el concepto tambi\u00e9n es criticado por su vaguedad [4].<\/p>\n

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Definiciones y criterios<\/h2>\n

Seg\u00fan la CIE-10 [5,6] y el DSM-IV [7], el rasgo caracter\u00edstico de todos los trastornos somatomorfos es la presencia de molestias f\u00edsicas o ansiedad que no pueden explicarse completamente por un hallazgo f\u00edsico, la exposici\u00f3n a sustancias o por otro trastorno mental. El problema de esta definici\u00f3n es que no explica los s\u00edntomas centrales del trastorno, lo que reduce la fiabilidad y validez de los diagn\u00f3sticos. Adem\u00e1s, se demostr\u00f3 que el diagn\u00f3stico del trastorno central del grupo de trastornos somatomorfos, el trastorno de somatizaci\u00f3n, se da muy raramente debido a unos criterios diagn\u00f3sticos demasiado complejos del DSM-IV, mientras que el trastorno somatomorfo indiferenciado tiene unos criterios demasiado inespec\u00edficos [8]. Principalmente debido a este problema, el DSM-5 [9] abandon\u00f3 por completo la divergencia entre los hallazgos som\u00e1ticos y las quejas somato-ps\u00edquicas en la definici\u00f3n de los trastornos somatomorfos, y se redefinieron conceptualmente los trastornos individuales. (Tab. 2).<\/strong> El enfoque de los criterios diagn\u00f3sticos en el DSM-5 ya no es la ausencia de una causa m\u00e9dica para las quejas como en el DSM-IV-TR, sino que basta con un \u00fanico s\u00edntoma som\u00e1tico, con el siguiente requisito: “los pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos est\u00e1n relacionados con los s\u00edntomas som\u00e1ticos o el problema de salud asociado” [9]. Los diversos problemas que plantea la falta de tal distinci\u00f3n (m\u00e9dicamente explicable frente a no explicable) no pueden abordarse en este marco [10]. Sin embargo, un primer estudio valid\u00f3 la inclusi\u00f3n de rasgos psicol\u00f3gicos y conductuales en el diagn\u00f3stico DSM-5 de los trastornos somatomorfos [11].<\/p>\n

Los criterios diagn\u00f3sticos de los distintos patrones de trastornos somatomorfos s\u00f3lo figuran en los criterios de investigaci\u00f3n de la CIE-10 [5], pero no en las directrices de diagn\u00f3stico cl\u00ednico [6]. En las directrices cl\u00ednico-diagn\u00f3sticas s\u00f3lo se ofrecen descripciones muy glosadas. Por lo tanto, los cl\u00ednicos deben utilizar los criterios de investigaci\u00f3n, que se corresponden en gran medida con los criterios del DSM-IV7, como gu\u00eda para el diagn\u00f3stico (Tabla 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Comorbilidad y epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

Los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad son los diagn\u00f3sticos diferenciales m\u00e1s importantes. Al mismo tiempo, estos dos grupos de trastornos son tambi\u00e9n los trastornos com\u00f3rbidos m\u00e1s frecuentes. Aproximadamente el 50% de los pacientes con trastornos somatomorfos presentan tambi\u00e9n un trastorno depresivo, y entre el 45 y el 95% de los pacientes con depresi\u00f3n muestran tambi\u00e9n s\u00edntomas som\u00e1ticos en el momento del diagn\u00f3stico. Existen tasas similares de comorbilidad con los trastornos de ansiedad [12]. En un an\u00e1lisis a escala europea, los trastornos somatomorfos representaron el cuarto trastorno mental m\u00e1s com\u00fan, con una tasa de prevalencia en 12 meses del 6,3% [13]. Los trastornos somatomorfos del dolor son el grupo de diagn\u00f3stico independiente m\u00e1s frecuente [14]; ocasionan costes comparables a los de los trastornos de ansiedad  y los trastornos depresivos [15].<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda y conceptos nosol\u00f3gicos<\/h2>\n

La fisiopatolog\u00eda de los trastornos somatomorfos sigue siendo poco conocida. Ni siquiera est\u00e1 claro si el grupo de trastornos somatomorfos, que incluye afecciones tan diversas como el s\u00edndrome del intestino irritable o el s\u00edndrome de hiperventilaci\u00f3n, constituye un grupo de trastornos unificado. Sin embargo, se ha demostrado que algunos MUPS cr\u00f3nicos son desproporcionadamente frecuentes y est\u00e1n asociados a factores id\u00e9nticos (sexo femenino, elevada ansiedad por la salud, antecedentes de traumatismo) [16]. Un metaan\u00e1lisis identific\u00f3 una asociaci\u00f3n entre una historia de abuso sexual y varias quejas funcionales (pero no todas) [17]. <\/p>\n

Se ha demostrado una disposici\u00f3n gen\u00e9tica a los trastornos somatomorfos [18]. Sin embargo, esto es menos pronunciado que en otros trastornos mentales como la esquizofrenia. La tasa de concordancia fue del 29% para los gemelos id\u00e9nticos y del 10% para los fraternos. Sin embargo, todas las parejas concordantes presentaban diferentes trastornos somatomorfos u otros trastornos psiqui\u00e1tricos, por lo que es probable que exista una influencia ambiental adicional. <\/p>\n

En la actualidad, el modelo m\u00e1s elaborado para explicar los trastornos somatomorfos se basa en los conceptos de la terapia cognitivo-conductual (TCC) [12]. El modelo de trastorno psicol\u00f3gico del TC aborda los procesos psicol\u00f3gicos que est\u00e1n patol\u00f3gicamente alterados en las dolencias somatomorfas y conducen a un comportamiento disfuncional de la enfermedad, que a su vez contribuye significativamente a la cronificaci\u00f3n de los s\u00edntomas [12]. Al mismo tiempo, el modelo de perturbaci\u00f3n permite identificar los procesos que se utilizan como estrategias de intervenci\u00f3n en el marco de la TCC (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Uno de los mayores obst\u00e1culos terap\u00e9uticos en el tratamiento de pacientes con trastornos somatomorfos es su modelo de enfermedad “org\u00e1nicamente fijado”. Desarrollar una comprensi\u00f3n psicofisiol\u00f3gica es un objetivo esencial del tratamiento [12]. La experiencia cl\u00ednica demuestra una y otra vez que para los pacientes con trastornos somatomorfos, la comunicaci\u00f3n entre todos los profesionales m\u00e9dicos (psiquiatra, internista, ortopedista, etc.) y psicoterap\u00e9uticos es un criterio central para el \u00e9xito de la terapia.<\/p>\n

Farmacoterapia<\/h2>\n

En general, existen muy pocos estudios emp\u00edricos sobre la eficacia de los psicof\u00e1rmacos en los trastornos somatomorfos, por lo que su uso debe cuestionarse cr\u00edticamente. Seg\u00fan la directriz S3, el tratamiento psicofarmacol\u00f3gico con antidepresivos s\u00f3lo debe administrarse en caso de s\u00edntomas dominantes de dolor (por ejemplo, s\u00edndrome fibromi\u00e1lgico) o de un trastorno depresivo com\u00f3rbido [1]. Sin embargo, no hay datos suficientes sobre la eficacia diferencial de las distintas clases de antidepresivos, aunque existe una experiencia positiva propia con el uso de la amitriptilina. <\/p>\n

La medicaci\u00f3n para mejorar las molestias som\u00e1ticas debe utilizarse tras una evaluaci\u00f3n cr\u00edtica de riesgos y beneficios y durante un periodo de tiempo limitado. Igualmente cr\u00edtico es el uso de antipsic\u00f3ticos, analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos o benzodiacepinas [1].<\/p>\n

Psicoterapia<\/h2>\n

La TC es el tratamiento de referencia para los trastornos somatomorfos. Aparte de estas pruebas, existen algunas evidencias emp\u00edricas de la eficacia de las terapias psicodin\u00e1micas para los s\u00edndromes funcionales individuales, aunque en mucha menor medida. La tabla 4 resume los resultados de las directrices basadas en la evidencia sobre psicoterapia para trastornos somatomorfos y s\u00edndromes asociados [19]. <\/p>\n

En cuanto a la eficacia, hay que se\u00f1alar que los tama\u00f1os de los efectos son de bajos a moderados, por lo que en \u00faltima instancia s\u00f3lo puede lograrse una mejora de las dolencias, pero a menudo no una remisi\u00f3n completa.<\/p>\n

En t\u00e9rminos generales, el procedimiento CPT consta de los siguientes componentes [19]: <\/p>\n

    \n
  1. Ampliaci\u00f3n del modelo de trastorno subjetivo, tratando de identificar otros posibles factores de influencia adem\u00e1s de las explicaciones org\u00e1nicas. <\/li>\n
  2. A partir de un diario de s\u00edntomas, se motiva a los pacientes para que reduzcan los estados f\u00edsicos de tensi\u00f3n mediante t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n. <\/li>\n
  3. Cambiar el foco de atenci\u00f3n con el objetivo de reducir la concentraci\u00f3n del paciente en las quejas f\u00edsicas. <\/li>\n
  4. Reducci\u00f3n de las cogniciones disfuncionales: Muchos pacientes muestran valoraciones generalizadas y catastrofistas (el dolor tor\u00e1cico es siempre un signo de infarto); es necesario elaborar puntos de vista alternativos. <\/li>\n
  5. Reducci\u00f3n del comportamiento protector: Muchos pacientes muestran un comportamiento protector pronunciado. El objetivo es desarrollar una resistencia f\u00edsica adecuada. <\/li>\n<\/ol>\n

    Existen diversos manuales y descripciones del abordaje psicoterap\u00e9utico de los trastornos somatomorfos y los s\u00edntomas f\u00edsicos funcionales, orientados principalmente hacia la TCC [19]. Los manuales individuales est\u00e1n estructurados de forma muy flexible para que los m\u00f3dulos de terapia puedan adaptarse individualmente a los perfiles de dolencias de los pacientes [20]. <\/p>\n

    Consejos pr\u00e1cticos para los profesionales<\/h2>\n
      \n
    • Confirme la credibilidad de las quejas y elabore un modelo com\u00fan de perturbaci\u00f3n con sus pacientes.<\/li>\n
    • Conceda citas regulares y fijas, pero limitadas en el tiempo y no motivadas por quejas.<\/li>\n
    • Cuestione de forma cr\u00edtica el comportamiento inadecuado en reposo y motive a los pacientes para que aumenten sus niveles de actividad.<\/li>\n
    • Las terapias de todos los profesionales m\u00e9dicos y psicoterap\u00e9uticos implicados deben coordinarse y concertarse.<\/li>\n
    • La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el patr\u00f3n terap\u00e9utico de referencia; las t\u00e9cnicas de TCC se integran en el tratamiento ambulatorio.<\/li>\n
    • Restricci\u00f3n en el uso de psicof\u00e1rmacos en general y de analg\u00e9sicos opi\u00e1ceos o benzodiacepinas en particular.<\/li>\n<\/ul>\n

      Literatura:<\/em><\/p>\n

        \n
      1. Hausteiner-Wiehle C, et al. (Ed.): S3-Leitlinie “Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen K\u00f6rperbeschwerden”. Schatthauer, Stuttgart 2013.<\/li>\n
      2. Langewitz W: En Adler RH, et al. (ed.). Munich Elsevier 2011; 739-775.<\/li>\n
      3. Hausteiner-Wiehle C, Henningsen P: J mundial de gastroenterolog\u00eda 2014; 20: 6024-6030.<\/li>\n
      4. Isaac ML, Paauw DS: Med Clin N Am 2014; 98: 663-672.<\/li>\n
      5. Dilling H, et al: Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales. CIE-10 Cap\u00edtulo V (F) Criterios de investigaci\u00f3n. Huber, Berna 1994.<\/li>\n
      6. Dilling H, et al: Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales. Gu\u00eda de diagn\u00f3stico cl\u00ednico del cap\u00edtulo V (F) de la CIE-10. Huber, Berna 1993.<\/li>\n
      7. Sa\u00df H, et al: Diagnostisches und statistisches Manual Psychischer St\u00f6rungen DSM-IV. Hogrefe, Gotinga 1996.<\/li>\n
      8. Dimsdale JE, et al: J Psychosomatic Research 2013; 75: 223-228.<\/li>\n
      9. Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda: Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales. Washington D.C.: Am Psychiatr Pub 5\u00aa edici\u00f3n 2013.<\/li>\n
      10. Rief W, Martin A: Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 339-367.<\/li>\n
      11. Wollburg E, et al: Journal Psychsomatic Research 2013; 74: 18-24.<\/li>\n
      12. Rief W, Hiller H: Trastorno de somatizaci\u00f3n. 2\u00aa edici\u00f3n. Hogrefe, G\u00f6ttingen 2011.<\/li>\n
      13. Wittchen HU, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655-679.<\/li>\n
      14. Grabe HJ, et al: Psicoterapia y psicosom\u00e1tica 2003; 72: 88-94.<\/li>\n
      15. Konnopka A, et al: Psychother Psychosom 2012; 81: 265-275. <\/li>\n
      16. Aggarwal VR, et al: Internat J Epidemiology 2006; 35: 468-476.<\/li>\n
      17. Paras ML, et al: JAMA 2009; 302: 550-561.<\/li>\n
      18. Torgersen S: Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 502-505.<\/li>\n
      19. Martin A, et al: Directriz basada en la evidencia sobre psicoterapia para trastornos somatomorfos y s\u00edndromes asociados . Hogrefe, Gotinga 2013.<\/li>\n
      20. Kleinst\u00e4uber M, et al: Terapia cognitivo-conductual para las quejas corporales m\u00e9dicamente inexplicables y los trastornos somatomorfos. Springer, Berl\u00edn 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(5): 26-31<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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