{"id":344689,"date":"2014-09-18T15:05:03","date_gmt":"2014-09-18T13:05:03","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cual-es-el-procedimiento-en-la-practica\/"},"modified":"2014-09-18T15:05:03","modified_gmt":"2014-09-18T13:05:03","slug":"cual-es-el-procedimiento-en-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cual-es-el-procedimiento-en-la-practica\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1l es el procedimiento en la pr\u00e1ctica?"},"content":{"rendered":"

El diagn\u00f3stico del trastorno bipolar es complejo y suele producirse tarde. Muchas personas bipolares son diagnosticadas err\u00f3neamente como depresivos unipolares y tratadas s\u00f3lo con antidepresivos. Por lo tanto, siempre deben tenerse en cuenta y cuestionarse los s\u00edntomas principales de la man\u00eda (elevaci\u00f3n inadecuada del estado de \u00e1nimo, aumento del impulso, pensamiento acelerado y sobrevaloraci\u00f3n de uno mismo). El tratamiento farmacol\u00f3gico del trastorno bipolar (antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, estabilizadores del estado de \u00e1nimo, litio y combinaciones de los mismos) supone un reto y suele ser suspendido por el psiquiatra consultor. Los m\u00e9dicos de familia tienen la inestimable ventaja de que conocen el entorno familiar, la carrera profesional y, por desgracia, a menudo tambi\u00e9n las crisis de las personas bipolares afectadas. Su funci\u00f3n en la terapia a largo plazo y en los controles farmacol\u00f3gicos es muy importante.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Los trastornos bipolares son frecuentes y muestran un patr\u00f3n de progresi\u00f3n variado, el llamado espectro bipolar. A menudo es una “monta\u00f1a rusa de emociones”, cada una con su propio curso individual. Una vez m\u00e1s en el t\u00fanel, m\u00e1s “triste hasta la muerte”, la otra “jubilosa hasta los cielos” y en la cima de la felicidad man\u00edaca. El billete de entrada es a menudo un billete familiar con trastornos agrupados, afectivos y psic\u00f3ticos en los familiares, as\u00ed como suicidios. La tasa de suicidios es alarmantemente alta, del 15 al 20%. El billete suele comprarse a una edad temprana, a menudo antes de los 20 a\u00f1os. La gama de afecciones acompa\u00f1antes es amplia, desde adicciones a sustancias, p\u00e1nico y ansiedad hasta compulsiones y otros trastornos psiqui\u00e1tricos. El diagn\u00f3stico diferencial de los trastornos de la personalidad y el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH) es dif\u00edcil.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Espectro bipolar<\/h2>\n

El espectro bipolar (Fig. 1)<\/strong> abarca desde los cambios de humor que van m\u00e1s all\u00e1 de lo psicol\u00f3gico normal o habitual hasta el trastorno ciclot\u00edmico, que es un trastorno afectivo cr\u00f3nico fluctuante con desviaciones hacia s\u00edntomas hipoman\u00edacos o subdepresivos. Adem\u00e1s, existe el denominado trastorno bipolar II, <\/em>que se caracteriza por la aparici\u00f3n de episodios depresivos y al menos un episodio hipoman\u00edaco. El trastorno bipolar I<\/em> es el cuadro completo, que incluye la aparici\u00f3n de episodios man\u00edacos o mixtos y depresivos en diferentes grados de gravedad (leve, moderado, grave).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de gravedad de la man\u00eda seg\u00fan la CIE-10 es la siguiente:<\/p>\n

    \n
  1. Hipoman\u00eda = episodio leve; CIE-10: F30.0<\/li>\n
  2. Man\u00eda sin s\u00edntomas psic\u00f3ticos = episodio man\u00edaco moderado (funcionamiento ocupacional y\/o social interrumpido); CIE-10: F30.1<\/li>\n
  3. Man\u00eda con s\u00edntomas psic\u00f3ticos = episodio man\u00edaco grave posiblemente con delirios adicionales (delirios de grandeza, amor, relaciones o persecuci\u00f3n); CIE-10: F30.2.<\/li>\n<\/ol>\n

    Los s\u00edntomas depresivos predominan en la visita al m\u00e9dico<\/h2>\n

    Por naturaleza, la mayor\u00eda de las personas bipolares valoran m\u00e1s los momentos “buenos” cuando est\u00e1n hipoman\u00edacos o man\u00edacos (aunque puedan perjudicarse profesional y personalmente en estos estados) que cuando est\u00e1n deprimidos y “en el agujero”. Adem\u00e1s, los bipolares afectados pasan mucho m\u00e1s tiempo en estados depresivos (aprox. un 32%) que en episodios hipoman\u00edacos o man\u00edacos (aprox. un 9%) a lo largo del curso longitudinal (Fig. 2)<\/strong> [1].<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    En consecuencia, estas personas hablar\u00e1n con el m\u00e9dico casi exclusivamente sobre sus s\u00edntomas depresivos. Cuando son man\u00edacos, responden con menos frecuencia. As\u00ed, muchas personas bipolares son juzgadas err\u00f3neamente como “depresivos” con trastorno depresivo unipolar y tratados en consecuencia s\u00f3lo con antidepresivos. Es importante para el diagn\u00f3stico examinar de cerca a la persona afectada e interrogarla en consecuencia. Los s\u00edntomas hipoman\u00edacos o man\u00edacos deben buscarse espec\u00edficamente y preguntarse por ellos de forma no patologizante. La encuesta correspondiente deber\u00eda incluir los siguientes datos:<\/p>\n

      \n
    • Antecedentes familiares de trastornos afectivos<\/li>\n
    • Aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas: edad exacta, primera fase<\/li>\n
    • Patr\u00f3n de curso incl. Ocurrencia de residuos, ocurrencia estacional y “ciclo r\u00e1pido” a lo sumo<\/li>\n
    • Aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos<\/li>\n
    • Historial detallado de medicaci\u00f3n<\/li>\n
    • Presencia de comorbilidades como trastornos de personalidad, ansiedad, dependencia, as\u00ed como enfermedades som\u00e1ticas (diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, hipotiroidismo y otras).<\/li>\n<\/ul>\n

      Hay que hacer especial hincapi\u00e9 en las preguntas sobre los altos en particular. Le recomendamos las siguientes preguntas: “\u00bfHay momentos en los que se siente mucho mejor, m\u00e1s emprendedor, m\u00e1s activo, menos cansado, con menos necesidad de dormir que de costumbre? \u00bfHay momentos en los que, por ejemplo, habla m\u00e1s, hace m\u00e1s, emprende m\u00e1s o viaja m\u00e1s? \u00bfAlguna vez se ha metido en problemas por este motivo? \u00bfO los dem\u00e1s pensaban que te pasaba algo por ello?”. [2].<\/p>\n

      Sintomatolog\u00eda de la man\u00eda y la depresi\u00f3n<\/h2>\n

      Los principales s\u00edntomas de la man\u00eda son un estado de \u00e1nimo inadecuadamente elevado, un mayor impulso, un pensamiento acelerado y una sobrestimaci\u00f3n de las propias capacidades. Otros s\u00edntomas son la alegr\u00eda inapropiada (euforia), la hiperactividad, las ganas de hablar, las muchas ideas, que pueden aumentar hasta el punto de la fuga de ideas, y la menor necesidad de dormir. T\u00edpica, y por desgracia a menudo dif\u00edcil de tratar, es la ausencia de sensaci\u00f3n de enfermedad.
      \nLos estados depresivos en el contexto del trastorno bipolar son a menudo dif\u00edciles de distinguir de la depresi\u00f3n ordinaria. A menudo, los estados depresivos bipolares se producen con mayor rapidez y evolucionan hacia estados graves con s\u00edntomas psic\u00f3ticos. Ocasionalmente, tambi\u00e9n pueden volver a animarse con la misma rapidez o convertirse en estados hipoman\u00edacos. Esto se corresponde con el patr\u00f3n cl\u00e1sico de la enfermedad man\u00edaco-depresiva descrito por Kraepelin ya en 1913, en aquel momento resumido como locura man\u00edaco-depresiva. El cambio r\u00e1pido de estados depresivos a episodios man\u00edacos se denomina “switch” en la literatura estadounidense. Los cambios pueden basarse en el patr\u00f3n natural de la enfermedad man\u00edaco-depresiva o depresivo-man\u00edaca; sin embargo, tambi\u00e9n pueden atribuirse a la administraci\u00f3n unilateral de antidepresivos que desencadenan el cambio.<\/p>\n

      Recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar<\/h2>\n

      La Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares (SGBS) ha publicado recomendaciones de tratamiento basadas en las directrices alemanas y canadienses [3]. Me complace recomendarlas. Cl\u00e1sicamente, el tratamiento del trastorno bipolar se basa en cuatro pilares [4]:<\/p>\n

        \n
      • Terapias psicofarmacol\u00f3gicas y otras terapias biol\u00f3gicas<\/li>\n
      • Terapias psicoterap\u00e9uticas y psicoeducativas<\/li>\n
      • Medidas terap\u00e9uticas sociales incl. Rehabilitaci\u00f3n<\/li>\n
      • Autoayuda<\/li>\n<\/ul>\n

        De forma an\u00e1loga a las tres fases de tratamiento de la depresi\u00f3n, los trastornos bipolares pueden dividirse en tratamiento agudo (hasta la remisi\u00f3n), terapia de mantenimiento (aproximadamente seis meses hasta la recuperaci\u00f3n) y profilaxis de las reca\u00eddas (“mantenimiento”\/posiblemente durante a\u00f1os y d\u00e9cadas). La experiencia previa y las preferencias del paciente desempe\u00f1an un papel importante en la selecci\u00f3n de f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos. El objetivo es aspirar tanto a la estabilidad como a la tolerancia a largo plazo. En consecuencia, es necesario un historial de tratamiento preciso para averiguar si los episodios anteriores se produjeron bajo la administraci\u00f3n de antidepresivos o bajo la influencia de estimulantes o drogas. Es importante saber si se han presentado s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el pasado y cu\u00e1ntos episodios afectivos (man\u00edacos y depresivos) se han experimentado. Adem\u00e1s, la gravedad de estos episodios es crucial. A partir de estos par\u00e1metros del curso, puede determinarse si \u00e9ste tiende m\u00e1s hacia el polo depresivo, mucho m\u00e1s frecuente (sobre todo en las mujeres), o m\u00e1s hacia el espectro man\u00edaco.<\/p>\n

        Objetivos pragm\u00e1ticos en la psicoterapia de los trastornos bipolares<\/h2>\n

        Un objetivo importante es convertir a los afectados en “expertos en su trastorno”. Deben aprender a conocer y prestar atenci\u00f3n a sus s\u00edntomas individuales de alerta precoz. Deben aprender a dar un paso atr\u00e1s y esforzarse por alcanzar el \u00e9xito incluso en un segundo plano. La medicaci\u00f3n regular es crucial para la estabilizaci\u00f3n a largo plazo. Deben evitarse los excesos de alcohol y drogas y los enfermos deben dormir lo suficiente. Lo que hay que cultivar no es un c\u00edrculo de amigos grande, sino estable y cercano. Los afectados deben ser due\u00f1os de sus impulsos; en el caso de las crisis bipolares, debe buscarse la limitaci\u00f3n de los da\u00f1os.
        \nEl cuidado a largo plazo de personas bipolares, aparte de la gesti\u00f3n de crisis, puede ser interesante y mutuamente enriquecedor para nosotros los m\u00e9dicos. Las personas bipolares, si pueden aceptar su enfermedad, son expertos inquisitivos y competentes y han vivido (a menudo dolorosamente) una amplia gama de experiencias vitales. Es en estas consultas donde los m\u00e9dicos de familia pueden contribuir de forma decisiva a la estabilidad de las personas bipolares.<\/p>\n

        Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

        Desde el punto de vista psicofarmacol\u00f3gico, hoy en d\u00eda pueden considerarse pr\u00e1cticamente todos los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, todos los estabilizadores del estado de \u00e1nimo, as\u00ed como el litio y, por supuesto, varias combinaciones de \u00e9stos. Como ya se ha mencionado, depende de los par\u00e1metros del curso la variante que se elija. B\u00e1sicamente, se pueden distinguir los cuatro polos man\u00eda, depresi\u00f3n, psicosis, suicidalidad. W. Greil postul\u00f3 estos focos de acci\u00f3n hace a\u00f1os y el autor los ha ampliado y adaptado a las indicaciones actuales (Fig. 3<\/strong>).<\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        Consejo final desde el campo<\/h2>\n

        Por \u00faltimo, recomiendo el siguiente procedimiento, fruto de m\u00e1s de 30 a\u00f1os de experiencia cl\u00ednica: Si no hay una necesidad aguda de actuar (estado man\u00edaco agudo o depresi\u00f3n grave con tendencias suicidas), los cambios de medicaci\u00f3n deben discutirse primero en detalle con la persona afectada y sopesarse bien. En este contexto, la experiencia previa, especialmente de m\u00e9dicos generalistas y psiquiatras en la pr\u00e1ctica privada, vale su peso en oro. Una terapia estabilizadora del estado de \u00e1nimo a largo plazo, por ejemplo con litio, nunca debe interrumpirse sin una indicaci\u00f3n clara. Las conversiones deben planificarse y llevarse a cabo gradualmente. Las terapias combinadas son la norma y, en consecuencia, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta las posibles interacciones. Los pacientes deben saber que vivir con trastorno bipolar puede ser significativo y enriquecedor, aunque hayan pasado o vayan a pasar por experiencias dif\u00edciles en el transcurso. Suspender bruscamente la medicaci\u00f3n es peligroso.<\/p>\n

        Dr. Philipp Eich<\/strong><\/p>\n

        \nLiteratura:<\/em><\/p>\n

          \n
        1. Judd LL, et al: La historia natural a largo plazo del estado sintom\u00e1tico semanal del trastorno bipolar I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537.<\/li>\n
        2. Angst J, citado de una conferencia sobre el trastorno bipolar. Zurich, 2000.<\/li>\n
        3. Hasler G, et al: Recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar. Schweiz Med Forum 2011; 11(18): 308-313.<\/li>\n
        4. Bauer M: Terapia de los trastornos bipolares. En: Voderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen. 9\u00aa edici\u00f3n, Urban & Fischer 2014.<\/li>\n
        5. Angst J, et al: El HCL-32: Hacia una herramienta de autoevaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas hipoman\u00edacos en pacientes ambulatorios. Revista de trastornos afectivos 2005; 88: 217-233.<\/li>\n
        6. Goodwin FK, Jamison KR: Enfermedad man\u00edaco-depresiva. Oxford University Press 1990.<\/li>\n<\/ol>\n

          InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(5): 12-16<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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