{"id":344697,"date":"2014-09-18T14:56:05","date_gmt":"2014-09-18T12:56:05","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-estratificada-para-el-trastorno-bipolar\/"},"modified":"2014-09-18T14:56:05","modified_gmt":"2014-09-18T12:56:05","slug":"terapia-estratificada-para-el-trastorno-bipolar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-estratificada-para-el-trastorno-bipolar\/","title":{"rendered":"Terapia estratificada para el trastorno bipolar"},"content":{"rendered":"

La estratificaci\u00f3n de los pacientes y de las fases del tratamiento es un m\u00e9todo importante para tratar a los pacientes con trastorno bipolar de forma r\u00e1pida y eficaz. Las tasas de respuesta relativamente bajas y las largas fases de ajuste terap\u00e9utico indican que el potencial de la estratificaci\u00f3n terap\u00e9utica es especialmente grande en los trastornos bipolares. Los biomarcadores ayudar\u00e1n a mejorar significativamente los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos en el futuro. A menudo se subestima el potencial del examen psiqui\u00e1trico cl\u00ednico. La historia cl\u00ednica y el examen cl\u00ednico proporcionan pistas importantes para elegir el mejor tratamiento.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Un objetivo importante de los diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos es predecir la respuesta a los tratamientos. En el mejor de los casos, el diagn\u00f3stico permite adaptar el tratamiento a los procesos espec\u00edficos de la enfermedad. El diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico actual, que no se basa en las causas ni en la fisiopatolog\u00eda sino \u00fanicamente en s\u00edntomas relativamente inespec\u00edficos, s\u00f3lo explota de forma limitada el potencial de los ex\u00e1menes cl\u00ednicos. Las fases a menudo largas de ensayo y error en el ajuste de la terapia y el uso cada vez mayor de tratamientos combinados complejos son probablemente una expresi\u00f3n de este problema. Por ello, la investigaci\u00f3n psiqui\u00e1trica est\u00e1 haciendo grandes esfuerzos para desarrollar pruebas que permitan identificar los procesos espec\u00edficos de la enfermedad en los trastornos mentales, de modo que puedan desarrollarse tratamientos espec\u00edficos y adaptados a ellos. El t\u00e9rmino “medicina personalizada”, que se utiliza a menudo en este contexto, es bastante enga\u00f1oso, ya que por razones estad\u00edsticas no es posible adaptar las terapias a un solo individuo bas\u00e1ndose en pruebas cient\u00edficas.<\/p>\n

Por lo tanto, el desarrollo de mejores m\u00e9todos de examen cl\u00ednico y biomarcadores no conducir\u00e1 a tratamientos espec\u00edficos para cada persona, sino a una clasificaci\u00f3n nueva o mejorada de los trastornos mentales. Adem\u00e1s del t\u00e9rmino “medicina estratificada”, el t\u00e9rmino “medicina de precisi\u00f3n” capta relativamente bien este desarrollo de la investigaci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

\u00bfPor qu\u00e9 un tratamiento estratificado para el trastorno bipolar?<\/h2>\n

Existen varios indicios de que el diagn\u00f3stico orientado a los s\u00edntomas es especialmente inexacto en los trastornos bipolares. Por ejemplo, las directrices internacionales de tratamiento para enfermedades mentales comunes como la depresi\u00f3n unipolar o la esquizofrenia son mucho m\u00e1s uniformes que las del trastorno bipolar, que son sorprendentemente incoherentes. En particular, existen diferencias significativas entre las directrices de tratamiento nacionales e internacionales para la depresi\u00f3n bipolar publicadas recientemente [1]. Estas diferencias no son sutiles, sino que afectan a decisiones fundamentales, por ejemplo, si se debe tratar la depresi\u00f3n bipolar principalmente con monoterapia o con terapia combinada. Las recomendaciones sobre el uso de litio, lamotrigina y antidepresivos var\u00edan ampliamente. Ni siquiera la quetiapina, que tiene una evidencia de eficacia relativamente buena, es recomendada como tratamiento de primera l\u00ednea por todas las directrices.<\/p>\n

Estas discrepancias reflejan las bajas tasas medias de respuesta de las monoterapias antidepresivas y la frecuente necesidad de terapias combinadas, insuficientemente estudiadas cient\u00edficamente. Adem\u00e1s, los m\u00e9todos disponibles para predecir las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) en el trastorno bipolar son insuficientes.<\/p>\n

El potencial infravalorado del examen cl\u00ednico<\/h2>\n

La fuerte concentraci\u00f3n de la investigaci\u00f3n psiqui\u00e1trica en la gen\u00e9tica y la neurobiolog\u00eda va acompa\u00f1ada de un descuido de los m\u00e9todos de investigaci\u00f3n cl\u00ednica. La justificada preocupaci\u00f3n por la fiabilidad de los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos ha provocado d\u00e9ficits de validez cl\u00ednica: El examen psiqui\u00e1trico en los ensayos cl\u00ednicos ha degenerado cada vez m\u00e1s en el recuento de s\u00edntomas. No debe olvidarse que la diferencia esencial entre el trastorno bipolar psic\u00f3tico grave y la esquizofrenia -si es que existe tal diferencia esencial- no son principalmente los s\u00edntomas cl\u00ednicos, sino el curso de la enfermedad, con el t\u00edpico declive del rendimiento cognitivo en la esquizofrenia y la ausencia de este “giro” en el trastorno bipolar.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el factor predictivo m\u00e1s potente disponible del \u00e9xito del tratamiento en el trastorno bipolar no es un s\u00edntoma, ni un gen, ni un biomarcador, sino la historia: el historial de respuesta previa al tratamiento y\/o la evidencia de un tratamiento eficaz en los miembros de la familia. Estos factores cl\u00ednicos cruciales rara vez se tienen en cuenta en los grandes estudios terap\u00e9uticos controlados.<\/p>\n

En cuanto al potencial infravalorado de la evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica cl\u00ednica, cabe hacer referencia al reciente art\u00edculo de revisi\u00f3n de Fava GA, et al. remitido a [2].<\/p>\n

Mejora de los criterios diagn\u00f3sticos en el DSM-5<\/h2>\n

El DSM-5 prev\u00e9 los siguientes cambios en los criterios diagn\u00f3sticos:<\/p>\n

    \n
  • Los trastornos bipolares ya no pertenecen a la categor\u00eda “Trastornos del estado de \u00e1nimo”, sino que forman su propia categor\u00eda “Trastornos bipolares y afines”.<\/li>\n
  • Los episodios mixtos van a abandonarse en favor de un “Especificador de caracter\u00edsticas mixtas” que puede aplicarse a episodios depresivos, hipoman\u00edacos y man\u00edacos.<\/li>\n
  • Los episodios man\u00edacos completos ocurridos bajo terapia antidepresiva se consideran suficientes para el diagn\u00f3stico de man\u00eda.<\/li>\n
  • El Especificador de angustia ansiosa puede utilizarse para diagnosticar los s\u00edntomas de ansiedad que suelen aparecer en el trastorno bipolar.<\/li>\n<\/ul>\n

    En t\u00e9rminos de terapia estratificada, la introducci\u00f3n de un “especificador de caracter\u00edsticas mixtas” es particularmente importante, ya que los episodios mixtos son especialmente resistentes a la terapia y existen pruebas de que los episodios mixtos responden particularmente bien a los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos asenapina y olanzapina [3].
    \nLos pacientes bipolares con s\u00edntomas de ansiedad pronunciados son m\u00e1s propensos a tener un curso cr\u00f3nico, un mayor riesgo de dependencia del alcohol y las drogas y un mayor riesgo de suicidio. Puede ser \u00fatil un tratamiento adicional con benzodiacepinas.<\/p>\n

    Tratamiento agudo de la man\u00eda<\/h2>\n

    La forma cl\u00e1sica de estratificar el tratamiento en el trastorno bipolar no es por las caracter\u00edsticas de la persona, sino por la fase cl\u00ednica. Cuando se producen episodios man\u00edacos, debe optimizarse la medicaci\u00f3n antiman\u00edaca y reducirse o suspenderse la medicaci\u00f3n antidepresiva.<\/p>\n

    Los metan\u00e1lisis [4] muestran una buena eficacia antiman\u00edaca para la risperidona, la olanzapina, el haloperidol, el aripirazol, la quetiapina, el litio y el valproato. La olanzapina, la quetiapina y el litio tienen la ventaja de que tienen un buen efecto profil\u00e1ctico de las reca\u00eddas, lo que significa que se puede evitar un cambio de medicaci\u00f3n despu\u00e9s de que la man\u00eda haya remitido. La risperidona y el aripirazol tienen la ventaja de que se dispone de una inyecci\u00f3n de dep\u00f3sito para la profilaxis de las reca\u00eddas. La asenapina est\u00e1 autorizada en Suiza como sustancia antiman\u00edaca (en EE.UU. y Australia adicionalmente para la esquizofrenia). En t\u00e9rminos de eficacia, es comparable a la olanzapina; en t\u00e9rminos de riesgo de desarrollar s\u00edndrome metab\u00f3lico, es superior a la olanzapina. La asenapina tambi\u00e9n es especialmente adecuada para su uso en situaciones de emergencia, ya que se absorbe por v\u00eda oral y tiene un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n. En la man\u00eda agitada, la loxapina administrada con un inhalador muestra un efecto sedante particularmente bueno [5]. Sin embargo, este medicamento a\u00fan no ha sido registrado en Suiza. La combinaci\u00f3n de un antipsic\u00f3tico at\u00edpico con litio o valproato es probablemente la farmacoterapia antiman\u00edaca m\u00e1s eficaz, aunque debe tenerse en cuenta que la probabilidad de efectos adversos es mayor con los tratamientos combinados que con las monoterapias.<\/p>\n

    Tratamiento agudo de la depresi\u00f3n bipolar<\/h2>\n

    Los datos sobre el tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar son relativamente inconsistentes, lo que indica que se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n en este campo.
    \nEn EE.UU., la quetiapina, el tratamiento combinado con olanzapina\/fluoxetina y la lurasidona est\u00e1n aprobados para el tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar. La Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares recomienda [6] la quetiapina o la quetiapina XR (dosis: 300-600 mg) [7] y el litio como terapia de primera l\u00ednea en el tratamiento de los episodios depresivos del trastorno bipolar I. El antipsic\u00f3tico at\u00edpico lurasidona, autorizado en Suiza para la esquizofrenia (en EE.UU. para la esquizofrenia y la depresi\u00f3n bipolar), mostr\u00f3 una eficacia excelente en la depresi\u00f3n bipolar I en varios estudios como monoterapia o en combinaci\u00f3n con un estabilizador del estado de \u00e1nimo [8,9]. Si la monoterapia no es suficientemente eficaz, la mayor\u00eda de las directrices de tratamiento recomiendan combinarla con un antidepresivo. La lamotrigina probablemente s\u00f3lo sea eficaz en los episodios depresivos graves.<\/p>\n

    Terapia de mantenimiento y profilaxis de las reca\u00eddas<\/h2>\n

    La medicaci\u00f3n a largo plazo es un componente esencial de la terapia de mantenimiento y de la profilaxis de las reca\u00eddas, cuyo objetivo es conseguir un estado de \u00e1nimo equilibrado. El litio, que previene los episodios man\u00edacos y depresivos y tiene un efecto antisuicida, tiene las mejores pruebas de eficacia. El efecto del litio es especialmente pronunciado en los cursos t\u00edpicos con episodios man\u00edacos y depresivos claramente distinguibles. El valproato se considera un tratamiento alternativo de primera l\u00ednea, especialmente para los cursos at\u00edpicos, aunque debe tenerse en cuenta la teratogenicidad potencial del valproato.<\/p>\n

    La gran importancia de la terapia de mantenimiento y la profilaxis de las reca\u00eddas en los trastornos bipolares se debe a que la eficacia de la profilaxis farmacol\u00f3gica es significativamente mayor que la de la terapia aguda farmacol\u00f3gica. Esta diferencia es coherente con la observaci\u00f3n cl\u00ednica de que en la reca\u00edda aguda tras la interrupci\u00f3n de la profilaxis con litio, el efecto del litio es relativamente peque\u00f1o. Este no es un problema espec\u00edfico del litio y ocurre con todos los f\u00e1rmacos profil\u00e1cticos. Por lo tanto, la indicaci\u00f3n de interrumpir la medicaci\u00f3n profil\u00e1ctica debe hacerse con cautela y con el mayor cuidado.<\/p>\n

    El concepto de polaridad predominante<\/h2>\n

    El grupo de investigaci\u00f3n dirigido por Eduardo Vieta en Barcelona ha investigado y refinado el concepto de polaridad predominante en varios estudios [10].
    \nSe basa en la observaci\u00f3n cl\u00ednica naturalista y afirma que, con respecto a la estabilizaci\u00f3n a largo plazo de los trastornos bipolares, existen tres grupos
    \nda:<\/p>\n

      \n
    1. Los pacientes bipolares que sufr\u00edan predominantemente episodios y s\u00edntomas depresivos se beneficiaron m\u00e1s por t\u00e9rmino medio de la lamotrigina y\/o la quetiapina.<\/li>\n
    2. Los pacientes que sufr\u00edan predominantemente episodios y s\u00edntomas hipoman\u00edacos y man\u00edacos se estabilizaban mejor con olanzapina, risperidona, clozapina, litio y\/o \u00e1cido valproico.<\/li>\n
    3. En los pacientes con trastornos bipolares II, los antidepresivos desempe\u00f1aron un papel importante en la estabilidad a largo plazo.<\/li>\n<\/ol>\n

      Aunque estos hallazgos no son resultados de ensayos controlados, tienen relevancia cl\u00ednica pr\u00e1ctica.<\/p>\n

      Riesgo de suicidio<\/h2>\n

      El aumento del riesgo de suicidio es una caracter\u00edstica cl\u00ednica importante para estratificar el tratamiento de los pacientes bipolares. Los actos suicidas se producen predominantemente en episodios depresivos o mixtos. El \u00e9xito del tratamiento reduce indirectamente el riesgo de suicidio.<\/p>\n

      Adem\u00e1s, el litio tiene un fuerte efecto antisuicida directo, reduciendo la probabilidad de suicidio en los trastornos afectivos en un 80% [11]. Este efecto existe independientemente del efecto estabilizador del estado de \u00e1nimo y se debe probablemente a la inhibici\u00f3n de los impulsos agresivos. El litio reduce no s\u00f3lo la frecuencia sino tambi\u00e9n la letalidad de los intentos de suicidio.<\/p>\n

      Estadio de la enfermedad<\/h2>\n

      Presumiblemente, el estadio de la enfermedad desempe\u00f1a un papel mucho m\u00e1s importante en la elecci\u00f3n del tratamiento de lo que se supon\u00eda hasta ahora. En los trastornos afectivos, los factores de riesgo pueden cambiar dr\u00e1sticamente durante el curso de la enfermedad. Aunque los factores de estr\u00e9s psicosocial se encuentran entre los factores de riesgo m\u00e1s importantes en las fases iniciales, su importancia disminuye a medida que la enfermedad avanza y los factores neurobiol\u00f3gicos “end\u00f3genos” adquieren cada vez m\u00e1s importancia. \u00c9ste es un argumento importante para detectar precozmente el trastorno bipolar con el objetivo de lograr una remisi\u00f3n completa mediante un tratamiento eficaz.<\/p>\n

      Se ha investigado la importancia del estadio de la enfermedad, especialmente para las terapias psicosociales. La psicoeducaci\u00f3n y las psicoterapias cl\u00e1sicas son especialmente eficaces en las primeras fases. Para los pacientes con cursos largos y cr\u00f3nicos, las psicoterapias que mejoran espec\u00edficamente las capacidades cognitivas parecen ser una opci\u00f3n importante [12].
      \nImplicar a los familiares es una medida terap\u00e9utica extremadamente eficaz en todas las fases de la enfermedad.<\/p>\n

      Biomarcador<\/h2>\n

      Hasta ahora, las pruebas biol\u00f3gicas no han conseguido mejorar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Sin embargo, hay una serie de hallazgos prometedores. Los pacientes con hiperintensidades de la sustancia blanca y otros cambios neurotr\u00f3ficos parecen responder especialmente bien al litio. Una actividad elevada en el c\u00f3rtex prefrontal ventromedial predijo una buena respuesta a los antidepresivos y a la estimulaci\u00f3n cerebral profunda en estudios piloto. En general, una actividad cerebral reducida puede indicar hipotiroidismo cl\u00ednico o subcl\u00ednico y predecir una buena respuesta al aumento de la hormona tiroidea. Tambi\u00e9n existen pruebas preliminares de que los polimorfismos de ciertos genes est\u00e1n asociados a los efectos de las drogas psicotr\u00f3picas: Gen XBP1 -> \u00e1cido valpr\u00f3ico; gen BDNF -> Ltihium; 5-HTTLPR -> automedicaci\u00f3n ISRS.<\/p>\n

      Prof. Dr. med. Gregor Hasler<\/strong>
      \n <\/p>\n

      Literatura:<\/em><\/p>\n

        \n
      1. Samalin L, et al: Diferencias metodol\u00f3gicas entre las directrices de tratamiento farmacol\u00f3gico del trastorno bipolar: \u00bfqu\u00e9 hacer por los cl\u00ednicos? Compr Psychiatry 2013; 54: 309-320.<\/li>\n
      2. Fava GA, et al: El eslab\u00f3n perdido entre los estados cl\u00ednicos y los biomarcadores en los trastornos mentales. Psychother Psychosom 2014; 83: 136-141.<\/li>\n
      3. Ouanes S, Chennoufi L, Cheour M: Una actualizaci\u00f3n sobre el tratamiento de los estados bipolares mixtos: \u00bfqu\u00e9 hay de nuevo en 2013? J Affect Disord 2014; 158: 53-55.<\/li>\n
      4. Cipriani A, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de los f\u00e1rmacos antiman\u00edacos en la man\u00eda aguda: un metaan\u00e1lisis de tratamientos m\u00faltiples. Lancet 2011; 378: 1306-1315.<\/li>\n
      5. Keating GM: Polvo para inhalaci\u00f3n de loxapina: revisi\u00f3n de su uso en el tratamiento agudo de la agitaci\u00f3n en pacientes con trastorno bipolar o esquizofrenia. CNS Drugs 2013; 27: 479-489.<\/li>\n
      6. Hasler G, et al: Recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar. Schweiz Med Forum 2011; 11: 308-313.<\/li>\n
      7. Calabrese JR, et al: Ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de quetiapina en el tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar I o II. Am J Psychiatry 2005; 162: 1351-1360.<\/li>\n
      8. Loebel A, et al: Monoterapia con lurasidona en el tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar I: un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Am J Psychiatry 2014; 171: 160-168.<\/li>\n
      9. Loebel A, et al: Lurasidona como terapia coadyuvante con litio o valproato para el tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar I: un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Am J Psychiatry 2014; 171: 169-177.<\/li>\n
      10. Nivoli AM, et al: Estrategias de tratamiento seg\u00fan las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas en un estudio de cohortes naturalista de pacientes bipolares: un an\u00e1lisis de componentes principales de las opciones de tratamiento farmacol\u00f3gico y biof\u00edsico de toda la vida. Eur Neuropsicofarmacol 2013; 23: 263-275.<\/li>\n
      11. Baldessarini RJ, et al: Disminuci\u00f3n del riesgo de suicidios e intentos durante el tratamiento a largo plazo con litio: una revisi\u00f3n metaanal\u00edtica. Trastorno bipolar 2006; 8: 625-639.<\/li>\n
      12. Torrent C, et al: Eficacia de la remediaci\u00f3n funcional en el trastorno bipolar: un estudio controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico. Am J Psychiatry 2013; 170: 852-859.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(5): 8-11<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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