{"id":344726,"date":"2014-09-12T15:38:40","date_gmt":"2014-09-12T13:38:40","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/resecciones-ampliadas-vasos-organos-vecinos-recidivas\/"},"modified":"2014-09-12T15:38:40","modified_gmt":"2014-09-12T13:38:40","slug":"resecciones-ampliadas-vasos-organos-vecinos-recidivas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/resecciones-ampliadas-vasos-organos-vecinos-recidivas\/","title":{"rendered":"Resecciones ampliadas: vasos, \u00f3rganos vecinos, recidivas"},"content":{"rendered":"

La \u00fanica posibilidad de supervivencia a largo plazo en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es la resecci\u00f3n radical (R0) con quimioterapia adyuvante. Para lograr una resecci\u00f3n radical, se han establecido operaciones ampliadas con resecci\u00f3n de los vasos venosos porto-mesent\u00e9ricos as\u00ed como de los \u00f3rganos vecinos (resecciones multiviscerales) con buenos resultados perioperatorios y oncol\u00f3gicos. La resecci\u00f3n de los vasos arteriales no puede recomendarse en principio, pero es t\u00e9cnicamente posible en casos individuales. En caso de inoperabilidad local por infiltraci\u00f3n vascular arterial, se realiza una (radio)quimioterapia neoadyuvante. De este modo se consigue la resecabilidad en un tercio de los pacientes. Las recidivas locales aisladas pueden resecarse de nuevo en casos individuales con un buen resultado.<\/strong><\/p>\n

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El c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es la cuarta causa m\u00e1s frecuente de muerte por c\u00e1ncer. La cirug\u00eda radical seguida de quimioterapia adyuvante es la \u00fanica opci\u00f3n que puede lograr una supervivencia a largo plazo del 25-30%, y de hasta el 60% a los cinco a\u00f1os en subpoblaciones con un perfil de riesgo favorable [1,2]. Es necesaria una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar para lograr un resultado \u00f3ptimo en los pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas operados. Para evaluar la resecabilidad con el objetivo de una situaci\u00f3n R0, la extensi\u00f3n del tumor, la infiltraci\u00f3n de los \u00f3rganos circundantes, la afectaci\u00f3n de arterias y venas y la exclusi\u00f3n de met\u00e1stasis en \u00f3rganos son determinantes para el cirujano. La evaluaci\u00f3n correspondiente suele realizarse antes de la operaci\u00f3n bas\u00e1ndose en las im\u00e1genes de TC o RM.<\/p>\n

\u00bfOperable o no operable?<\/h2>\n

La operabilidad local depende principalmente del grado de alcance de los grandes vasos por el tumor: Los tumores pancre\u00e1ticos que rodeen o infiltren la arteria mesent\u00e9rica superior, el tronco cel\u00edaco o la arteria hep\u00e1tica en m\u00e1s de 180\u00b0 (situaci\u00f3n T4) o que alcancen la aorta en una zona amplia deben evaluarse como inoperables primarios. En caso de afectaci\u00f3n tumoral de la vena porta o la vena mesent\u00e9rica superior, debe examinarse la posibilidad de reanastomosis tras la resecci\u00f3n bas\u00e1ndose en las im\u00e1genes de TC (especialmente la conexi\u00f3n distal con la vena mesent\u00e9rica superior); la reanastomosis puede realizarse de forma est\u00e1ndar si el calibre del vaso es suficiente.<\/p>\n

Si el TAC muestra infiltraci\u00f3n per continuitatem en \u00f3rganos circundantes como el est\u00f3mago, el colon, la gl\u00e1ndula suprarrenal, el ri\u00f1\u00f3n o el bazo, ya se pueden planificar preoperatoriamente las resecciones (parciales) de los \u00f3rganos correspondientes. De todos modos, en la pancreaticoduodenectom\u00eda parcial se extirpan el duodeno y el conducto biliar distal.<\/p>\n

La met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos locales no es una contraindicaci\u00f3n para un procedimiento de resecci\u00f3n, ya que la linfadenectom\u00eda se realiza de forma rutinaria como parte de la resecci\u00f3n oncol\u00f3gica seg\u00fan las directrices de la gu\u00eda S3 “C\u00e1ncer de p\u00e1ncreas exocrino”, redactada en 2007 y actualizada en 2013 [3]. Para los tumores de la cabeza del p\u00e1ncreas, esto significa una linfadenectom\u00eda estandarizada peripancre\u00e1tica y periduodenal, en el lig. hepatoduodenal y en el lado derecho del eje mesent\u00e9rico y en el lado derecho del tronco cel\u00edaco. En el caso de tumores en la zona del corpus o la cola, se realiza una linfadenectom\u00eda en el lado izquierdo del eje mesent\u00e9rico y una esplenectom\u00eda.<\/p>\n

Inoperabilidad local primaria y terapia neoadyuvante<\/h2>\n

En el caso de un tumor pancre\u00e1tico localmente avanzado con amplio contacto o infiltraci\u00f3n de las grandes arterias (arteria mesent\u00e9rica superior, tronco cel\u00edaco y arteria hep\u00e1tica), que por lo tanto debe evaluarse como primariamente inoperable, est\u00e1 indicada la terapia neoadyuvante (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Seg\u00fan la mayor\u00eda de los protocolos, se administra radiaci\u00f3n fraccionada diaria hasta una dosis total de aprox. 50 Gy, acompa\u00f1ada de quimioterapia con dosis semanales de gemcitabina. Entre cuatro y seis semanas despu\u00e9s de finalizar la radioterapia con administraci\u00f3n continuada de gemcitabina, debe reevaluarse la operabilidad con un TAC de control [4,5]. Como parte de la exploraci\u00f3n con intenci\u00f3n de resecar el tumor, que tiene \u00e9xito en alrededor del 30% de los pacientes, tambi\u00e9n existe la posibilidad de radioterapia intraoperatoria en algunos centros [4].<\/p>\n

Se llevan a cabo protocolos alternativos de terapia neoadyuvante en funci\u00f3n del centro, por ejemplo seg\u00fan el r\u00e9gimen FOLFIRINOX, y en el marco de estudios. Hasta el momento, no existen datos v\u00e1lidos sobre cu\u00e1ntos pacientes logran la resecabilidad tras completar esta terapia.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica: procedimientos quir\u00fargicos avanzados y opciones<\/h2>\n

La pancreaticoduodenectom\u00eda parcial como procedimiento est\u00e1ndar para los tumores de la cabeza del p\u00e1ncreas, la pancreatectom\u00eda distal (resecci\u00f3n izquierda) para los tumores del cuerpo o la cola y la pancreaticoduodenectom\u00eda total para la afectaci\u00f3n tumoral extensa (sin preservaci\u00f3n de parte del p\u00e1ncreas) pueden ampliarse cada una en t\u00e9rminos de resecciones vasculares y\/o multiviscerales [6]. Estos procedimientos quir\u00fargicos se resumen y clasifican como “resecciones ampliadas” seg\u00fan la definici\u00f3n consensuada del “International Study Group for Pancreatic Surgery” [7].<\/p>\n

En caso de afectaci\u00f3n del eje venoso porto-mesent\u00e9rico, debe intentarse la resecci\u00f3n del tumor con el segmento vascular afectado en bloque, si es necesario -en caso de afectaci\u00f3n venosa a distancia- mediante un dispositivo de interposici\u00f3n vascular [8]. La morbilidad perioperatoria debida a la resecci\u00f3n venosa no aumenta con la experiencia adecuada, y la supervivencia a largo plazo es comparable a la de los procedimientos sin necesidad de resecci\u00f3n vascular, por lo que las recomendaciones correspondientes pueden encontrarse en las directrices interdisciplinarias S3 [3].<\/p>\n

En caso de infiltraci\u00f3n tumoral per continuitatem en \u00f3rganos vecinos, la resecci\u00f3n en bloque de estos \u00f3rganos (por ejemplo, la gl\u00e1ndula suprarrenal o el hemicolon izquierdo en la resecci\u00f3n izquierda del p\u00e1ncreas) tambi\u00e9n es factible con seguridad si puede conseguirse de este modo la extirpaci\u00f3n completa del tumor. Aunque existe un mayor riesgo de morbilidad perioperatoria, la mortalidad y los resultados oncol\u00f3gicos son comparables a los de las resecciones est\u00e1ndar [9].<\/p>\n

Si las grandes arterias viscerales (arteria mesent\u00e9rica superior, tronco cel\u00edaco o arteria hep\u00e1tica) est\u00e1n infiltradas por el tumor pancre\u00e1tico (situaci\u00f3n T4), su resecci\u00f3n y reconstrucci\u00f3n, por ejemplo mediante transposici\u00f3n de la arteria lienal, son t\u00e9cnicamente viables en casos individuales. Sin embargo, estos procedimientos se asocian a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad, as\u00ed como a un peor pron\u00f3stico oncol\u00f3gico, por lo que s\u00f3lo pueden considerarse una opci\u00f3n en casos individuales (Fig. 2) <\/strong>. Seg\u00fan la literatura y la experiencia acumulada hasta la fecha, tampoco se puede conseguir ninguna ventaja terap\u00e9utica con la resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis. Por lo tanto, la resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis no est\u00e1 indicada en principio, incluso si su localizaci\u00f3n permitiera la resecci\u00f3n. Por lo tanto, la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica de las met\u00e1stasis se reserva a las decisiones individuales de cada caso.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Recurrencias: Importancia de una nueva operaci\u00f3n<\/h2>\n

Tras la resecci\u00f3n de un carcinoma pancre\u00e1tico, la tasa de recidiva local aislada es del 25-35% en los grandes colectivos. En la TC, el diagn\u00f3stico diferencial entre recidiva y reacci\u00f3n inespec\u00edfica postoperatoria de los tejidos blandos suele ser dif\u00edcil. Las se\u00f1ales en este caso son -si est\u00e1n presentes- valores crecientes de los marcadores tumorales y un hallazgo positivo en el examen PET. Deben excluirse otras manifestaciones tumorales para poder considerar una terapia quir\u00fargica renovada.<\/p>\n

Dado que la recidiva suele localizarse en la zona de los grandes vasos arteriales, debe realizarse una imagen preoperatoria precisa, preferiblemente mediante TC, para planificar una resecci\u00f3n. Hasta en un 70% de los pacientes es posible la resecci\u00f3n, que puede combinarse con radioterapia preoperatoria y, en caso necesario, con radioterapia intraoperatoria como enfoque neoadyuvante [10]. Con una supervivencia media de 26 meses, el pron\u00f3stico tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica de una recidiva local es significativamente mejor que con una terapia puramente paliativa.<\/p>\n

Previsi\u00f3n<\/h2>\n

Para lograr una supervivencia a largo plazo en pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas, la \u00fanica opci\u00f3n es la terapia quir\u00fargica seguida de quimioterapia adyuvante. La supervivencia global a 5 a\u00f1os es del 25-30% en las grandes series (Tab. 1) <\/strong>. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La extirpaci\u00f3n tumoral m\u00e1s completa posible (situaci\u00f3n R0) tiene una importancia pron\u00f3stica decisiva. En los pacientes que pueden ser operados, los siguientes factores relacionados con el paciente se asocian a pron\u00f3sticos de supervivencia m\u00e1s favorables [2]:<\/p>\n

    \n
  • Edad <70 a\u00f1os<\/li>\n
  • Diabetes mellitus preexistente<\/li>\n
  • CA 19,9 preoperatorio <400 U\/ml<\/li>\n
  • Proporci\u00f3n de ganglios linf\u00e1ticos >0,2<\/li>\n
  • Estadio tumoral TiS, T1, T2 y G1.<\/li>\n<\/ul>\n

    En los subgrupos correspondientes con estadios tumorales precoces y sin afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos, se han podido demostrar tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os de hasta el 60% en grandes colectivos de pacientes, por lo que son precisamente estos pacientes los que se benefician de la terapia quir\u00fargica.<\/p>\n

    Por lo tanto, la detecci\u00f3n precoz de las constelaciones de riesgo reviste especial importancia, sobre todo en el tratamiento de las pacientes con IPMN (neoplasia mucinosa papilar intraductal). Los IPMN se diagnostican con una incidencia cada vez mayor y ofrecen la posibilidad de una resecci\u00f3n a tiempo, ya sea cuando el tumor a\u00fan es premaligno o en una fase muy temprana, lo que conlleva un pron\u00f3stico excelente a largo plazo.<\/p>\n

    Prof. Dr. med. Thilo Hackert<\/strong><\/em>
    \nProf. Dr. med. Markus W. B\u00fcchler<\/strong><\/em><\/p>\n

    Literatura:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Wagner M, et al: La resecci\u00f3n curativa es el factor m\u00e1s importante que determina el resultado en pacientes con adenocarcinoma pancre\u00e1tico. Br J Surg. 2004; 91: 586-594.<\/li>\n
    2. Hartwig W, et al: Cirug\u00eda del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas en el nuevo milenio: mejor predicci\u00f3n del resultado. Ann Surg 2011; 254: 311-319.<\/li>\n
    3. Seufferlein T, et al: Gu\u00eda S3 del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas exocrino. Z Gastroenterol 2013; 51: 1395-1440.<\/li>\n
    4. Combs SE, et al: Impacto pron\u00f3stico del CA 19-9 en el resultado tras la quimiorradiaci\u00f3n neoadyuvante en pacientes con c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas localmente avanzado. Ann Surg Oncol 2014; 21: 2801-2807.<\/li>\n
    5. Gillen S, et al: Terapia preoperatoria\/neoadyuvante en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de los porcentajes de respuesta y resecci\u00f3n. PLoS Med 2010; 7: e1000267.<\/li>\n
    6. Hartwig W, et al: Pancreatectom\u00eda total para neoplasias pancre\u00e1ticas primarias: Renacimiento de una operaci\u00f3n impopular. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Hartwig W, et al: Pancreatectom\u00eda ampliada en el adenocarcinoma ductal pancre\u00e1tico: Definici\u00f3n y consenso del Grupo Internacional de Estudio de la Cirug\u00eda Pancre\u00e1tica (ISGPS). Cirug\u00eda 2014; 156:1-14.<\/li>\n
    8. Siriwardana H, Siriwardena A.: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de los resultados de la resecci\u00f3n sincr\u00f3nica de la vena mesent\u00e9rica portal-superior durante la pancreatectom\u00eda por c\u00e1ncer. Br J Surg 2006; 93: 662-673.<\/li>\n
    9. Hartwig W, et al: Resecci\u00f3n multivisceral para neoplasias pancre\u00e1ticas: an\u00e1lisis de riesgos y resultados a largo plazo. Ann Surg 2009; 250: 81-87.<\/li>\n
    10. Strobel O, et al: La resecci\u00f3n para la recidiva local aislada del c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es factible, segura y se asocia a una supervivencia alentadora. Ann Surg Oncol 2013; 20: 964-972.<\/li>\n
    11. Schnelldorfer T, et al: Supervivencia a largo plazo tras una pancreatoduodenectom\u00eda por adenocarcinoma pancre\u00e1tico: \u00bfes posible la curaci\u00f3n? Ann Surg 2008; 247: 456-462.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(7): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La \u00fanica posibilidad de supervivencia a largo plazo en el c\u00e1ncer de p\u00e1ncreas es la resecci\u00f3n radical (R0) con quimioterapia adyuvante. Para lograr una resecci\u00f3n radical, se han establecido operaciones…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":46408,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Terapia quir\u00fargica del carcinoma pancre\u00e1tico","footnotes":""},"category":[11346,11478,11358,11336,11552],"tags":[41797,41799,12938,18927,26657,30102],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344726","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-oncologia","category-rx-es","tag-pancreas-es","tag-pancreas-es-2","tag-quimioterapia-es","tag-recurrencias","tag-reseccion","tag-supervivencia-a-largo-plazo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 04:07:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344726","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344726"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344726\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/46408"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344726"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344726"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344726"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344726"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}