{"id":344741,"date":"2014-09-12T15:12:17","date_gmt":"2014-09-12T13:12:17","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-colon-y-recto\/"},"modified":"2014-09-12T15:12:17","modified_gmt":"2014-09-12T13:12:17","slug":"actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-colon-y-recto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-quirurgica-del-cancer-de-colon-y-recto\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n quir\u00fargica del c\u00e1ncer de colon y recto"},"content":{"rendered":"

En el caso del carcinoma colorrectal, la cirug\u00eda sigue siendo la \u00fanica forma de curar la enfermedad. La terapia primaria del carcinoma de colon es la resecci\u00f3n oncol\u00f3gica de la secci\u00f3n del intestino portadora del tumor. En el caso del c\u00e1ncer rectal, la radioquimioterapia neoadyuvante forma parte integrante del concepto terap\u00e9utico de los tumores avanzados. El pron\u00f3stico de los pacientes con c\u00e1ncer rectal se revolucion\u00f3 con la introducci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica de la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) por Sir Bill Heald. El mismo concepto debe aplicarse a los carcinomas de colon.<\/strong><\/p>\n

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En el preoperatorio, todo paciente con un carcinoma de colon debe someterse a una estadificaci\u00f3n adecuada, que incluye la determinaci\u00f3n del valor del ACE adem\u00e1s del examen cl\u00ednico. Para determinar la extensi\u00f3n local del tumor y excluir un segundo carcinoma, debe realizarse siempre una colonoscopia completa o, en el caso de un tumor estenosante, un enema de colon con contraste o una colonoscopia virtual. Para excluir met\u00e1stasis, debe realizarse una ecograf\u00eda del h\u00edgado y un TAC abdominal (si es necesario tambi\u00e9n un TAC tor\u00e1cico).<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica del carcinoma de colon<\/h2>\n

La terapia primaria del carcinoma de colon consiste en una resecci\u00f3n local R0 con un margen de seguridad de al menos 5 cm con disecci\u00f3n oncol\u00f3gica de los ganglios linf\u00e1ticos [1]. Dado que el drenaje linf\u00e1tico sigue el curso de los vasos arteriales, la separaci\u00f3n estrecha de \u00e9stos es una parte esencial de la resecci\u00f3n tumoral radical con disecci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos oncol\u00f3gicos centrales (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Adem\u00e1s, la resecci\u00f3n debe realizarse con preservaci\u00f3n de las capas envolventes embrionarias, es decir, con integridad intacta del mesocolon, de forma an\u00e1loga a la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) para el carcinoma rectal como la denominada “escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa” (EMC) [2]. Para una estadificaci\u00f3n adecuada, deben extirparse al menos doce ganglios linf\u00e1ticos y examinarse histopatol\u00f3gicamente, lo que pr\u00e1cticamente siempre se garantiza con la ligadura vascular central [3].<\/p>\n

Debido a la irrigaci\u00f3n vascular arterial, la localizaci\u00f3n del tumor determina el procedimiento quir\u00fargico (Tab. 1)<\/strong>. Para conseguir una situaci\u00f3n R0 local, la resecci\u00f3n de los \u00f3rganos vecinos infiltrados es necesaria y oncol\u00f3gicamente sensata para los tumores T4. Los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas o pulmonares aisladas deben presentarse a un cirujano con la experiencia adecuada y discutirse en conferencias tumorales interdisciplinarias.<\/p>\n

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En la situaci\u00f3n paliativa, la met\u00e1stasis hep\u00e1tica suele ser el factor pron\u00f3stico decisivo, por lo que la resecci\u00f3n del tumor primario no siempre es necesaria en ausencia de obstrucci\u00f3n. Sin embargo, es importante evitar la cirug\u00eda de urgencia en caso de perforaci\u00f3n tumoral u obstrucci\u00f3n con \u00edleo, ya que la cirug\u00eda de urgencia se asocia a un peor pron\u00f3stico [4]. En este sentido, la resecci\u00f3n tumoral paliativa para la profilaxis del \u00edleo tiene todo el sentido, siempre que la resecci\u00f3n se realice con una baja morbilidad. Alternativamente, la creaci\u00f3n m\u00ednimamente invasiva de un estoma puede ser \u00fatil para la profilaxis del \u00edleo. La colocaci\u00f3n endosc\u00f3pica de endopr\u00f3tesis intestinales intraluminales puede ser apropiada en casos excepcionales de obstrucci\u00f3n del lado izquierdo, pero tambi\u00e9n conlleva numerosos riesgos y, por tanto, no puede recomendarse de forma general [5,6]. Tras la ablaci\u00f3n endosc\u00f3pica de un carcinoma T1 con una base de p\u00f3lipo histol\u00f3gicamente libre de carcinoma (R0) y en situaci\u00f3n de bajo riesgo (G1, L0), se puede prescindir de una resecci\u00f3n de seguimiento; sin embargo, en la situaci\u00f3n de alto riesgo, debe realizarse un tratamiento quir\u00fargico oncol\u00f3gico radical.<\/p>\n

Terapia quir\u00fargica del c\u00e1ncer de recto<\/h2>\n

El concepto de terapia multimodal de los pacientes con c\u00e1ncer de recto debe debatirse en estrecha colaboraci\u00f3n con radioterapeutas y onc\u00f3logos en el marco de conferencias interdisciplinarias sobre tumores. El objetivo de todo tratamiento quir\u00fargico del c\u00e1ncer de recto es una resecci\u00f3n local R0. Para el diagn\u00f3stico preoperatorio, la endosonograf\u00eda es indispensable para evaluar el estado de los ganglios linf\u00e1ticos y la IRM p\u00e9lvica lo es hoy en d\u00eda para evaluar el margen de resecci\u00f3n circunferencial. Al igual que en el carcinoma de colon, la mejor forma de evaluar las met\u00e1stasis a distancia es mediante ecograf\u00eda y tomograf\u00eda computarizada con contraste. Para los estadios tumorales avanzados (uT3 y uT4) y las met\u00e1stasis en los ganglios linf\u00e1ticos regionales (uN+), debe realizarse una radioquimioterapia neoadyuvante a base de 5-fluorouracilo con una dosis de radiaci\u00f3n de 50 Gray [1,7].<\/p>\n

La introducci\u00f3n de la escisi\u00f3n mesorrectal total (EMT) ha revolucionado el tratamiento quir\u00fargico de los pacientes con c\u00e1ncer de recto. Esta t\u00e9cnica fue introducida por Sir Bill Heald y en la actualidad se ha establecido como el patr\u00f3n oro [8]. La EMT est\u00e1 orientada hacia las fascias envolventes anat\u00f3mico-embrionarias de la pelvis menor y consiste en la escisi\u00f3n completa del cuerpo graso mesorrectal sin lesionar estas fascias envolventes de la pelvis menor. De este modo se elimina por completo el tejido linf\u00e1tico que rodea localmente al recto, lo que reduce significativamente el riesgo de recidiva local a largo plazo a menos del 5%.<\/p>\n

Para los carcinomas rectales del tercio inferior al medio del recto (0-12 cm desde la l\u00ednea anocut\u00e1nea), siempre debe realizarse una EMT; para los carcinomas rectales del tercio superior del recto (13-16 cm desde el ano), a veces es suficiente una escisi\u00f3n mesorrectal parcial (EMP). Si se respeta esta capa de preparaci\u00f3n, siempre se podr\u00e1n salvar los nervios sacros importantes. La calidad de la escisi\u00f3n mesorrectal es importante porque existe una correlaci\u00f3n directa entre la calidad quir\u00fargica de la preparaci\u00f3n de la EMT y la supervivencia global [9,10]. Para realizar una disecci\u00f3n adecuada de los ganglios linf\u00e1ticos, la arteria mesent\u00e9rica inferior debe cortarse centralmente unos 2 cm despu\u00e9s de la salida de la aorta, preservando el origen de los nervios sacros.<\/p>\n

Las operaciones para preservar la continencia son posibles para tumores de hasta 1 cm de ano. Dependiendo de la altura del tumor, la reconstrucci\u00f3n se realiza mediante una rectostom\u00eda descendente o una anastomosis coloanal. La reconstrucci\u00f3n debe incluir la formaci\u00f3n de una bolsa, siendo los resultados a largo plazo tras la coloplastia transversal (“bolsa de Berna”) y la bolsa en J equivalentes [11].<\/p>\n

La instalaci\u00f3n de una ileostom\u00eda reduce la mortalidad<\/h2>\n

La creaci\u00f3n de una ileostom\u00eda temporal protectora de doble luz debe realizarse en todas las resecciones rectales de los tercios inferior y medio del recto, ya que puede reducir la morbilidad y la mortalidad [12]. En el caso de los tumores que infiltran el esf\u00ednter, la radicalidad quir\u00fargica prima sobre la preservaci\u00f3n del esf\u00ednter. Para los pacientes con infiltraci\u00f3n del esf\u00ednter, la extirpaci\u00f3n rectal abdominoperineal con colostom\u00eda terminal es una alternativa de tratamiento razonable. Los resultados funcionales tras la resecci\u00f3n rectal dependen del nivel de anastomosis; los pacientes con radiaci\u00f3n preoperatoria y anastomosis coloanal tienen el mayor riesgo de incontinencia.<\/p>\n

En el c\u00e1ncer rectal precoz, el riesgo de met\u00e1stasis linfog\u00e9nica depende de la profundidad de infiltraci\u00f3n del tumor en la pared rectal. Para los carcinomas precoces con infiltraci\u00f3n del tercio superior o medio de la submucosa (T1sm1 o T1sm2), la microcirug\u00eda endosc\u00f3pica transanal local (TEM) es una alternativa al procedimiento abierto con EMT si esta escisi\u00f3n puede realizarse con un margen de seguridad adecuado.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

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  1. Pox C, et al: [S3-guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastroenterol 2013; 51: 753-854.<\/li>\n
  2. Hohenberger W, et al: Cirug\u00eda estandarizada para el c\u00e1ncer de colon: escisi\u00f3n mesoc\u00f3lica completa y ligadura central – notas t\u00e9cnicas y resultados. Colorectal Dis 2009; 11: 354-364; Discusi\u00f3n 364-355.<\/li>\n
  3. Chang GJ, et al: Evaluaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos y supervivencia tras la resecci\u00f3n curativa del c\u00e1ncer de colon: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 433-441.<\/li>\n
  4. Bass G, et al: La primera presentaci\u00f3n de urgencia de un c\u00e1ncer colorrectal predice unos resultados significativamente peores: una revisi\u00f3n de 356 pacientes irlandeses consecutivos. Dis Colon Rectum 2009; 52: 678-684.<\/li>\n
  5. Cirocchi R, et al: Seguridad y eficacia de la endopr\u00f3tesis col\u00f3nica endosc\u00f3pica como puente a la cirug\u00eda en el tratamiento de la obstrucci\u00f3n intestinal por c\u00e1ncer de colon izquierdo y recto: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Surg Oncol 2013; 22: 14-21.<\/li>\n
  6. Pirlet IA, et al: Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis preoperatoria de urgencia frente a cirug\u00eda para la obstrucci\u00f3n col\u00f3nica maligna aguda del lado izquierdo: un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico. Surg Endosc 2011; 25: 1814-1821.<\/li>\n
  7. Sauer R, et al: Quimiorradioterapia preoperatoria frente a quimiorradioterapia postoperatoria para el c\u00e1ncer de recto. N Engl J Med 2004; 351: 1731-1740.<\/li>\n
  8. Heald RJ, Ryall RD: Recurrencia y supervivencia tras la escisi\u00f3n mesorrectal total por c\u00e1ncer de recto. Lancet 1986; 1: 1479-1482.<\/li>\n
  9. Maslekar S, et al: Los grados mesorrectales predicen las recidivas tras la resecci\u00f3n curativa del c\u00e1ncer de recto. Dis Colon Rectum 2007; 50: 168-175.<\/li>\n
  10. Herzog T, et al: Calidad de la EMT en la cirug\u00eda del c\u00e1ncer rectal. Eur J Med Res 2010; 15: 292-296.<\/li>\n
  11. Biondo S, et al: Resultados funcionales a largo plazo de un estudio cl\u00ednico aleatorizado de la coloplastia transversal comparada con la bolsa en J de colon tras una resecci\u00f3n anterior baja por c\u00e1ncer de recto. Cirug\u00eda 2013; 153: 383-392.<\/li>\n
  12. Ulrich AB, et al: Estoma desviado tras resecci\u00f3n anterior baja: m\u00e1s argumentos a favor. Dis Colon Rectum 2009; 52: 412-418.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; (2)7: 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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