{"id":344799,"date":"2014-09-11T14:16:47","date_gmt":"2014-09-11T12:16:47","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-especifica-sigue-siendo-compleja\/"},"modified":"2014-09-11T14:16:47","modified_gmt":"2014-09-11T12:16:47","slug":"la-terapia-especifica-sigue-siendo-compleja","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-especifica-sigue-siendo-compleja\/","title":{"rendered":"La terapia espec\u00edfica sigue siendo compleja"},"content":{"rendered":"

En un seminario del Congreso de la KHM de este a\u00f1o, la doctora Silvia Ulrich Somaini, del Hospital Universitario de Z\u00farich, ofreci\u00f3 informaci\u00f3n sobre los aspectos m\u00e1s importantes de la hipertensi\u00f3n pulmonar y la mejor forma de aclarar y tratar a los pacientes. La Dra. med. Adelheid Hettich, del consultorio Kappel, Ebnat-Kappel, formul\u00f3 preguntas relevantes para la pr\u00e1ctica.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ee)<\/em> “El circuito peque\u00f1o es el grande”, dijo Silvia Ulrich, “\u00a1porque los pulmones contienen todo el gasto cardiaco en todo momento!” Los pulmones son como una esponja que no ofrece resistencia, por lo que puede fluir mucha sangre por la circulaci\u00f3n pulmonar. La presi\u00f3n pulmonar media debe ser inferior a 25 mmHg, la presi\u00f3n en cu\u00f1a (correspondiente a la presi\u00f3n en la aur\u00edcula izquierda) inferior a 15 mmHg, de lo contrario existe hipertensi\u00f3n pulmonar (HP) como parte de un problema del coraz\u00f3n izquierdo.<\/p>\n

De la insuficiencia cardiaca izquierda al tromboembolismo<\/h2>\n

Los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos que conducen a la hipertensi\u00f3n pulmonar son muy diferentes:<\/p>\n

    \n
  • Insuficiencia cardiaca izquierda<\/em> secundaria a una disfunci\u00f3n sist\u00f3lica o diast\u00f3lica o a una valvulopat\u00eda. En la disfunci\u00f3n diast\u00f3lica, el coraz\u00f3n no se llena correctamente y se produce un reflujo de sangre hacia los pulmones, especialmente durante el ejercicio.<\/li>\n
  • Enfermedades pulmonares hip\u00f3xicas, <\/em>especialmente EPOC: Si no hay mucho ox\u00edgeno en ciertas partes de los pulmones, los vasos se contraen para evitar una derivaci\u00f3n de sangre desoxigenada hacia la circulaci\u00f3n sist\u00e9mica en estas partes de los pulmones. Como consecuencia, aumenta la presi\u00f3n en los vasos pulmonares. A estos pacientes no les sirven los f\u00e1rmacos vasodilatadores.<\/li>\n
  • Hipertensi\u00f3n pulmonar debida a tromboembolismo cr\u00f3nico (HPTEC):<\/em> Esta forma de hipertensi\u00f3n pulmonar se produce despu\u00e9s de que los \u00e9mbolos pulmonares cicatricen los pulmones. S\u00f3lo el 60% de los pacientes afectados recuerdan haber sufrido embolias pulmonares. El tratamiento de elecci\u00f3n en este caso es la endarterectom\u00eda quir\u00fargica.<\/li>\n
  • Hipertensi\u00f3n arterial pulmonar (HAP):<\/em> El problema radica en los propios vasos pulmonares.<\/li>\n<\/ul>\n

    En consecuencia, las diferentes formas de PH se clasifican en cinco categor\u00edas (Tab. 1<\/strong> ). La hipertensi\u00f3n como consecuencia de una enfermedad hep\u00e1tica es m\u00e1s com\u00fan de lo que se piensa. En el registro franc\u00e9s, la enfermedad hep\u00e1tica es actualmente la causa m\u00e1s frecuente de HP.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    El patr\u00f3n oro diagn\u00f3stico: el examen con cat\u00e9ter del coraz\u00f3n derecho<\/h2>\n

    El s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan de la HP es la disnea relacionada con el esfuerzo. Adem\u00e1s, hay s\u00edntomas de fallo hacia delante como fatiga, disminuci\u00f3n del rendimiento y s\u00edncope, y signos de fallo hacia atr\u00e1s  como edema o aumento de peso. Estos \u00faltimos s\u00edntomas s\u00f3lo suelen aparecer en fases avanzadas, al igual que los cambios en el ECG. “Especialmente en las mujeres j\u00f3venes, a menudo pasan a\u00f1os antes de que se haga un diagn\u00f3stico porque los s\u00edntomas son discretos y la persona afectada parece sana”, afirma Silvia Ulrich. “A menudo los pacientes adaptan su estilo de vida a los s\u00edntomas y simplemente dejan de hacer footing, por ejemplo”.<\/p>\n

    Si se sospecha de HP, se realizan principalmente ex\u00e1menes para el diagn\u00f3stico diferencial de la dificultad respiratoria, por ejemplo pruebas de la funci\u00f3n pulmonar (espirometr\u00eda, volumen pulmonar, etc.). Una capacidad de difusi\u00f3n reducida puede ser un primer indicio de PH. La ecocardiograf\u00eda es importante para el diagn\u00f3stico diferencial (valvulopat\u00eda, vites), la estimaci\u00f3n inicial de las presiones y la evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n ventricular derecha. 
    \nLa regla de oro para diagnosticar la hipertensi\u00f3n pulmonar es la medici\u00f3n de la presi\u00f3n mediante un cat\u00e9ter card\u00edaco derecho; el acceso suele realizarse a trav\u00e9s de la vena yugular. La medici\u00f3n se realiza de forma ambulatoria y dura unas dos horas. El examinador debe tener mucha experiencia, de lo contrario los resultados no ser\u00e1n fiables. Todos los pacientes con HP precapilar se someten tambi\u00e9n a pruebas de vasorreactividad. Se inhala un vasodilatador de acci\u00f3n corta (\u00f3xido n\u00edtrico, iloprost) o se ingiere (sildenafilo). Los pacientes en los que esto provoque un descenso de la presi\u00f3n arterial pulmonar media de \u226510 mmHg a \u2264 40 mmHg pueden ser tratados principalmente con un antagonista del calcio. Si se sospecha de HPTEC, debe realizarse una gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n porque los \u00e9mbolos pulmonares antiguos no pueden verse bien en la TC.<\/p>\n

    Tratamiento farmacol\u00f3gico de la HAP<\/h2>\n

    Existen medicamentos espec\u00edficos para el tratamiento de los pacientes con HAP o HPTEC; para el resto de pacientes con HP, s\u00f3lo puede tratarse la enfermedad subyacente. B\u00e1sicamente, se distingue entre la terapia convencional (tab. 2) <\/strong>y la espec\u00edfica, que incluye las siguientes sustancias activas:<\/p>\n

      \n
    • Prostanoides<\/li>\n
    • Antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE): Bosentan, ambrisentan, macitentan<\/li>\n
    • Inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5I): sildenafilo, tadalafilo<\/li>\n
    • Estimulador de la guanilato ciclasa (sGCS): riociguat (aprobado en Suiza s\u00f3lo para la HPTEC).<\/li>\n<\/ul>\n

      El tratamiento con las terapias espec\u00edficas es muy caro y complejo, por lo que estos f\u00e1rmacos s\u00f3lo son adecuados para pacientes atendidos en un centro y, a ser posible, incluidos en un registro (como el registro suizo de PH).<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Hasta ahora, los prostanoides s\u00f3lo pueden administrarse por v\u00eda parenteral: a trav\u00e9s de un cat\u00e9ter intravenoso o de bombas implantadas subcut\u00e1neamente y tunelizadas en el sistema vascular, por inhalaci\u00f3n (laboriosa, ya que es necesario inhalar entre 6 y 8 veces al d\u00eda durante 5 minutos cada una) o por v\u00eda subcut\u00e1nea con una bomba de insulina, que sin embargo puede resultar dolorosa. Las bombas implantadas subcut\u00e1neamente se rellenan una vez al mes. La bomba cuesta unos 20.000 francos suizos y se calcula que durar\u00e1 m\u00e1s de diez a\u00f1os. La prescripci\u00f3n de prostanoides es, por tanto, compleja y requiere experiencia. Los posibles efectos secundarios incluyen dolor en el lugar de la inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea, hipotensi\u00f3n, diarrea, n\u00e1useas y sofocos.<\/p>\n

      Los antagonistas de los receptores de la endotelina vasodilatadores y antiproliferativos se toman por v\u00eda oral. El nuevo f\u00e1rmaco riociguat est\u00e1 actualmente aprobado para el tratamiento de la HPTEC inoperable. Los datos actuales del registro suizo de hipertensi\u00f3n pulmonar muestran que cerca del 50% de los casi 1.000 pacientes registrados reciben actualmente terapias combinadas. Los medicamentos espec\u00edficos deben recetarse en un centro, y los controles regulares de INR, electrolitos, valores hep\u00e1ticos y mucho m\u00e1s se realizan en el m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n

      Entrenamiento f\u00edsico<\/h2>\n

      Nuevos estudios demuestran que el entrenamiento f\u00edsico altamente especializado y espec\u00edfico es \u00fatil en pacientes con HAP: la opini\u00f3n ha cambiado con respecto al pasado, cuando se aconsejaba a los pacientes que se lo tomaran con calma. Sin embargo, es importante que el entrenamiento se haga con cuidado y bajo la direcci\u00f3n de expertos (fisioterapia especializada) y que se inicie en un centro especializado. El entrenamiento se realiza con vatios bajos y s\u00f3lo se carga un grupo muscular a la vez. Los pacientes deben mantenerse en forma pero sin realizar esfuerzos excesivos.<\/p>\n

      Cirug\u00eda para la HPTEC<\/h2>\n

      En la mayor\u00eda de los pacientes con HPTEC, la cirug\u00eda es posible para extirpar los tromboembolios cicatrizados (endarterectom\u00eda, no embolectom\u00eda). El procedimiento es arriesgado y complicado: Los pacientes se enfr\u00edan hasta alcanzar una temperatura corporal de 18-20\u00b0C para poder realizar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en caso de parada circulatoria total. La tasa de mortalidad es del 2-10%, dependiendo de la constelaci\u00f3n de riesgo. Esta operaci\u00f3n se realiza en Suiza  en estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar interna y colaboraci\u00f3n con centros internacionales desde septiembre de 2013 en Z\u00farich; la demanda se estima en unas diez operaciones al a\u00f1o en toda Suiza.<\/p>\n

      Fuente: Seminario “Hipertensi\u00f3n pulmonar”, 16\u00aa Conferencia de Formaci\u00f3n Avanzada de la Facultad de Medicina de Familia (KHM), 26 de junio de 2014, Lucerna<\/em><\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(8): 38-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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