{"id":344828,"date":"2014-09-10T16:25:11","date_gmt":"2014-09-10T14:25:11","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-enfermedad-convulsa\/"},"modified":"2014-09-10T16:25:11","modified_gmt":"2014-09-10T14:25:11","slug":"una-enfermedad-convulsa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-convulsa\/","title":{"rendered":"Una enfermedad convulsa"},"content":{"rendered":"

La EPOC se considera una enfermedad prevenible y tratable, pero esto s\u00f3lo es cierto en parte. El tabaquismo es el factor de riesgo m\u00e1s com\u00fanmente identificado y prevenible en este pa\u00eds, pero en muchas cohortes de pacientes, incluida Suiza, un tercio o incluso m\u00e1s son no fumadores [1]. Los factores laborales y medioambientales pueden influir. El diagn\u00f3stico de EPOC se basa en la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias, definida como una relaci\u00f3n (tras la broncodilataci\u00f3n con medicaci\u00f3n) de FEV1\/FVC inferior a 0,7 [2]. Aunque este punto de corte se ha cuestionado y en su lugar se han propagado los l\u00edmites inferiores en funci\u00f3n de la edad (LLN, “lower limits of normal”), sigue siendo v\u00e1lido. El siguiente art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n actualizada del diagn\u00f3stico y el tratamiento de la EPOC.<\/strong><\/p>\n

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Se cree que 330 millones de personas en todo el mundo est\u00e1n afectadas por la EPOC y s\u00f3lo una cuarta parte de ellas son diagnosticadas. Para 2020, los epidemi\u00f3logos esperan que la EPOC sea la tercera enfermedad mortal m\u00e1s com\u00fan en los pa\u00edses occidentales [3]. Tambi\u00e9n se puede encontrar una estrategia global para el diagn\u00f3stico, el tratamiento y la prevenci\u00f3n de la EPOC en el Resumen Ejecutivo de la GOLD [4].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n<\/h2>\n

Historia, cl\u00ednica y pr\u00e1ctica de la espirometr\u00eda:<\/strong> Los s\u00edntomas t\u00edpicos son la disnea, la tos cr\u00f3nica y la producci\u00f3n de esputo. A menudo se recomienda realizar una espirometr\u00eda en el consultorio en pacientes mayores de 40 a\u00f1os con mayor riesgo, con o sin s\u00edntomas [5]. Esto es sencillo y permite diagnosticar la EPOC y clasificarla en los niveles de gravedad I-IV (leve, moderada, grave y muy grave), tal y como recomend\u00f3 el Comit\u00e9 de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD) en el primer Informe de Consenso de 2001. Hasta el momento, no existe ninguna base para un cribado general.<\/p>\n

La estrategia actual de la GOLD:<\/strong> En los a\u00f1os siguientes, se hizo evidente que la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias s\u00f3lo se correlacionaba de forma condicional con diversos problemas de salud y consecuencias para los pacientes, y que era necesario un concepto m\u00e1s amplio para captar los diferentes fenotipos [6].<\/p>\n

Aunque una orientaci\u00f3n completamente nueva de un sistema de clasificaci\u00f3n que s\u00f3lo ha sido v\u00e1lido durante unos pocos a\u00f1os no es f\u00e1cil de comunicar, la categorizaci\u00f3n en cuatro grupos de riesgo (A, B, C, D) tambi\u00e9n presenta claras ventajas: La clasificaci\u00f3n sigue bas\u00e1ndose en la gravedad de la obstrucci\u00f3n, pero ahora tambi\u00e9n se tienen en cuenta la gravedad de los s\u00edntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. As\u00ed, la mortalidad m\u00e1s baja se encuentra en la categor\u00eda A, la m\u00e1s alta en la categor\u00eda D, y una tasa comparable en las categor\u00edas B y C. Lo mismo ocurre con la frecuencia de las hospitalizaciones, pero las exacerbaciones aumentan continuamente de A a D. Las comorbilidades son (como era de esperar) m\u00e1s frecuentes en las categor\u00edas B y D, m\u00e1s sintom\u00e1ticas. Ni siquiera esta clasificaci\u00f3n actual ser\u00e1 perfecta, ya que los pacientes con EPOC se manifiestan de forma demasiado heterog\u00e9nea, por ejemplo con o sin enfisema concomitante, con diferentes patrones de inflamaci\u00f3n, alteraciones en el intercambio gaseoso, hallazgos adicionales detectables radiol\u00f3gicamente y mucho m\u00e1s [2].<\/p>\n

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Aunque las directrices suizas publicadas recientemente no han adoptado esta nueva clasificaci\u00f3n [7], al menos como neum\u00f3logo uno no podr\u00e1 evitarla aqu\u00ed.<\/p>\n

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Todos los m\u00e9dicos que tratan a pacientes con EPOC deben ser conscientes al menos de que, adem\u00e1s de la gravedad de la obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias, la gravedad de los s\u00edntomas y la frecuencia de las exacerbaciones [8] deben incluirse en la estratificaci\u00f3n del riesgo y el plan de tratamiento. La informaci\u00f3n necesaria para la categorizaci\u00f3n y la recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica (tab. 1)<\/strong> puede obtenerse de la funci\u00f3n pulmonar (tab. 2), <\/strong>la puntuaci\u00f3n CAT (tab.  3),<\/strong> la puntuaci\u00f3n de disnea (tab. 4)<\/strong> y el historial de exacerbaciones.<\/p>\n

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La experiencia demuestra que a menudo los pacientes no son tratados seg\u00fan las directrices [9]. Esto puede tener razones individuales y, a menudo, las recomendaciones se publican antes de que se haya demostrado su superioridad sobre una pr\u00e1ctica anterior. Sin embargo, cabe esperar un ahorro de costes y quiz\u00e1 tambi\u00e9n la evitaci\u00f3n de efectos secundarios con un tratamiento que se ajuste a las directrices. Los tratamientos polipragm\u00e1ticos y un uso “sin concepto” de todos los medicamentos posibles, a veces con varias sustancias de los mismos grupos de principios activos, reflejan por un lado s\u00f3lo un efecto limitado y la persistencia de los s\u00edntomas a pesar del tratamiento, pero por otro tambi\u00e9n una gesti\u00f3n del paciente por parte del m\u00e9dico insuficientemente determinada.<\/p>\n

Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

La mayor\u00eda de las opciones de tratamiento no prolongan la vida y tienen poco o ning\u00fan efecto sobre la progresi\u00f3n de la enfermedad. No obstante, el inter\u00e9s de las empresas farmac\u00e9uticas por esta enfermedad es elevado, probablemente tambi\u00e9n debido al inmenso n\u00famero de pacientes y a la gran cantidad de casos a\u00fan sin diagnosticar. En la actualidad se est\u00e1n lanzando o est\u00e1n a punto de lanzarse varios f\u00e1rmacos y combinaciones nuevos. Sin embargo, no cabe esperar de inmediato un cambio fundamental en la gravedad y el pron\u00f3stico de la EPOC, sino m\u00e1s bien diferencias graduales en el inicio de la acci\u00f3n, en la potencia del efecto, as\u00ed como la mejora en criterios de valoraci\u00f3n adicionales como el rendimiento de resistencia o el “FEV1 valle” (capacidad del primer segundo al final del intervalo de dosificaci\u00f3n). Pero la facilidad de uso de los dispositivos de inhalaci\u00f3n tambi\u00e9n se mejora constantemente. Por su parte, los defensores de las sustancias que llevan m\u00e1s tiempo en el mercado destacan los datos con un gran n\u00famero de casos sobre la seguridad del tratamiento y el beneficio cl\u00ednico demostrado.<\/p>\n

Terapias farmacol\u00f3gicas<\/h2>\n

Broncodilatadores y esteroides inhalables:<\/strong> Los broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada (betaagonistas de acci\u00f3n prolongada [LABA] y agonistas antimuscar\u00ednicos de acci\u00f3n prolongada [LAMA]) son el pilar del tratamiento farmacol\u00f3gico. Aunque esto s\u00f3lo mejora ligeramente la capacidad de primer segundo, la disminuci\u00f3n de la hiperinsuflaci\u00f3n y los efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores conducen sin embargo a una disminuci\u00f3n de la disnea, la mejora de los s\u00edntomas, la prevenci\u00f3n de las exacerbaciones, la mejora de la calidad de vida y la reducci\u00f3n de la necesidad de medicaci\u00f3n de “rescate” [10,11]. Se recomienda el uso combinado de LABA\/LAMA y esteroides t\u00f3picos inhalados (CSI) en pacientes con exacerbaciones frecuentes y\/o con una gravedad de obstrucci\u00f3n bronquial GOLD III o superior. En la pr\u00e1ctica, los CSI se prescriben con demasiada frecuencia [12]. La evitaci\u00f3n de exacerbaciones se ve contrarrestada por un aumento previamente subestimado de la neumon\u00eda debido al uso de CSI [13].<\/p>\n

Otras terapias antiinflamatorias: <\/strong>La N-acetilciste\u00edna, com\u00fanmente prescrita, no tiene probablemente ning\u00fan efecto terap\u00e9utico ni pron\u00f3stico en la terapia de la EPOC. Una nueva sustancia eficaz es el inhibidor de la fosfodiesterasa-4 roflumilast. Con esta sustancia pueden evitarse las exacerbaciones principalmente en pacientes con un “fenotipo bronqu\u00edtico” [14]. Sin embargo, aparentemente s\u00f3lo pueden prevenirse de forma significativa las exacerbaciones moderadamente graves; a\u00fan no se han demostrado ventajas con respecto a la calidad de vida y la mortalidad.<\/p>\n

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Otras opciones de tratamiento<\/h2>\n

Rehabilitaci\u00f3n: <\/strong>Los pacientes con EPOC suelen beneficiarse del entrenamiento f\u00edsico. Las ofertas de programas para la terapia de formaci\u00f3n m\u00e9dica (MTT) pueden consultarse en www.pneumo.ch.<\/a> La MTT realizada en r\u00e9gimen ambulatorio o de hospitalizaci\u00f3n mejora significativamente la disnea, la resistencia, la calidad de vida y reduce las hospitalizaciones por exacerbaciones [15].<\/p>\n

Ox\u00edgeno:<\/strong> El ox\u00edgeno puede utilizarse con fines pron\u00f3sticos, ya sea por razones paliativas o en casos de hipoxemia e hipertensi\u00f3n pulmonar. Los pacientes m\u00f3viles son los que m\u00e1s se benefician del ox\u00edgeno l\u00edquido ambulatorio. Los pacientes potencialmente aptos para el tratamiento con ox\u00edgeno a largo plazo deben ser identificados por los m\u00e9dicos de cabecera y remitidos a los neum\u00f3logos para su titulaci\u00f3n, prescripci\u00f3n y seguimiento [16].<\/p>\n

Cirug\u00eda: <\/strong>La reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar (RVP) se considera para pacientes con angustia significativa y limitaciones a bajo esfuerzo, hiperinsuflaci\u00f3n grave y enfisema predominantemente heterog\u00e9neo. Con una selecci\u00f3n correcta, puede incluso esperarse una ventaja de supervivencia [17]. El procedimiento puede llevarse a cabo con un riesgo aceptable, pero sigue siendo necesaria una abstinencia controlada del tabaco. El trasplante de pulm\u00f3n sigue siendo el \u00faltimo recurso.<\/p>\n

RVL endosc\u00f3pica: <\/strong>La reducci\u00f3n del volumen pulmonar <\/strong>tambi\u00e9n puede lograrse con procedimientos parcialmente endosc\u00f3picos, relativamente sencillos y poco estresantes (uso de v\u00e1lvulas o espirales). La selecci\u00f3n de pacientes es crucial en este caso; s\u00f3lo unos pocos centros tienen experiencia suficiente y resultados controlados hasta el momento [18].<\/p>\n

Estrategias de afrontamiento (“gesti\u00f3n de la enfermedad”): <\/strong>La formaci\u00f3n espec\u00edfica para una enfermedad suele tener lugar en el contexto de la MTT. Los m\u00e9dicos de cabecera tienen el reto de formar a los pacientes para reconocer una exacerbaci\u00f3n, desarrollar un plan de emergencia y ayudar a romper la espiral descendente de enfermedad, ansiedad, aislamiento y depresi\u00f3n [19].<\/p>\n

Vacunas: <\/strong>La vacunaci\u00f3n contra la gripe reduce las tasas de exacerbaci\u00f3n y, especialmente en los pacientes de m\u00e1s edad, la hospitalizaci\u00f3n y la mortalidad. Deber\u00eda hacerse anualmente. Recientemente se han cuestionado las recomendaciones de vacunaci\u00f3n antineumoc\u00f3cica polivalente. Actualmente no se recomiendan las vacunaciones de refuerzo con la vacuna 23-valente (PPV 23). El calendario de vacunaci\u00f3n suizo prev\u00e9 actualmente una dosis \u00fanica de la vacuna antineumoc\u00f3cica 13-valente (PCV-13) para las personas con mayor riesgo de complicaciones por enfermedad neumoc\u00f3cica. Esta vacuna debe administrarse con un intervalo m\u00ednimo de cuatro semanas desde una vacunaci\u00f3n antigripal. Actualmente, sin embargo, los costes de la vacunaci\u00f3n neumoc\u00f3cica s\u00f3lo est\u00e1n cubiertos para los ni\u00f1os de hasta cinco a\u00f1os.<\/p>\n

Exacerbaciones agudas<\/h2>\n

Las exacerbaciones agudas, las complicaciones m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica, se definen por un aumento persistente de la disnea, la tos o la producci\u00f3n de esputo. El tratamiento incluye un aumento de los inhalantes, corticosteroides orales, que como mucho pueden utilizarse durante menos tiempo que antes (s\u00f3lo durante cinco d\u00edas) a una dosis de 50 mg equivalentes de prednisona [20], y antibi\u00f3ticos en caso de aumento de la purulencia del esputo.<\/p>\n

Controversias<\/h2>\n

Las expectativas de que la farmacoterapia pudiera ralentizar el curso de la EPOC siguen sin cumplirse hasta ahora. No est\u00e1 claro si el uso precoz de inhalables puede detener la p\u00e9rdida de funci\u00f3n pulmonar, o si las terapias combinadas consistentes en LABA + LAMA + CSI benefician a los pacientes. Habr\u00e1 que seguir cuestionando el uso del ICS. La relaci\u00f3n riesgo-beneficio se ha considerado probablemente demasiado favorable hasta ahora. En el futuro, se dar\u00e1 m\u00e1s importancia al tratamiento de las comorbilidades y a una terapia lo m\u00e1s adaptada posible al fenotipo.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Robert Thurnheer<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

1. Ackermann-Liebrich U, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 1997; 155: 122-129.
\nIniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica, actualizado en 2014.
\nHalbert RJ, et al: ERJ 2006; 28: 523-532.
\n4. Vestbo J, et al: American journal of respiratory and critical care medicine 2013; 187: 347-365.
\nRothe T: Praxis 2012; 101: 1481-1487.
\n6. Vestbo J: Clinics in chest medicine 2014; 35: 1-6.
\n7 Russi EW, et al: Respiration 2013; 85: 160-174.
\n8. Aaron SD: American journal of respiratory and critical care medicine 2009; 179: 335-336.
\n9. Fritsch K, et al: Swiss medical weekly 2005; 135: 116-121.
\n10. Calverley PM, et al: NEJM 2007; 356: 775-789.
\n11 Tashkin DP, et al: NEJM 2008; 359: 1543-1554.
\n12. Jochmann A, et al: Swiss medical weekly 2012; 142: w13567.
\n13 Suissa S, et al: Lancet 2009; 374: 695-703.
\n15 Casaburi R, ZuWallack R: NEJM 2009; 360: 1329-1335.
\n16 Calverley PM: Thorax 2000; 55: 537-538.
\n17 Meyers BF, et al: Anales de cirug\u00eda tor\u00e1cica 2001; 71: 2081.
\n18 Herth FJ, et al: Respiration 2010; 79: 5-13.
\n19. Bourbeau J: Copd 2011; 8: 143-144.
\n20 Leuppi JD, et al: JAMA 2013; 309: 2223-2231.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Aunque todav\u00eda no se ha logrado un gran avance en el tratamiento de la EPOC, una nueva comprensi\u00f3n de la enfermedad ha contribuido a una variedad de posibles intervenciones y a un cambio notable.<\/li>\n
  • A menudo no se trata a los pacientes de acuerdo con las directrices.<\/li>\n
  • Los dispositivos de inhalaci\u00f3n son cada vez m\u00e1s f\u00e1ciles de usar.<\/li>\n
  • Los pacientes con EPOC suelen beneficiarse del ejercicio f\u00edsico.<\/li>\n
  • La farmacoterapia a\u00fan no ha conseguido ralentizar el curso de la EPOC.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(8): 18-21<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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