{"id":344875,"date":"2014-09-10T11:23:42","date_gmt":"2014-09-10T09:23:42","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aclaracion-de-algunas-cuestiones-de-intervencion\/"},"modified":"2014-09-10T11:23:42","modified_gmt":"2014-09-10T09:23:42","slug":"aclaracion-de-algunas-cuestiones-de-intervencion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aclaracion-de-algunas-cuestiones-de-intervencion\/","title":{"rendered":"Aclaraci\u00f3n de algunas cuestiones de intervenci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

La terapia endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo se centra principalmente en la eliminaci\u00f3n mec\u00e1nica de los trombos del vaso cerebral afectado (trombectom\u00eda mec\u00e1nica). Utilizando t\u00e9cnicas de segunda generaci\u00f3n (stent retrievers), pueden lograrse elevadas tasas de recanalizaci\u00f3n en tiempos de intervenci\u00f3n cortos. Los estudios de brazo \u00fanico muestran una recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica muy buena en los pacientes tratados. Gracias a estas t\u00e9cnicas, las opciones de tratamiento de los pacientes que han sufrido un ictus han mejorado significativamente, sobre todo en casos de contraindicaciones\/oclusi\u00f3n persistente tras la tromb\u00f3lisis intravenosa o fuera de la ventana de tiempo de 4,5 horas para la lisis sist\u00e9mica. Actualmente se est\u00e1 investigando en ensayos controlados aleatorios hasta qu\u00e9 punto la trombectom\u00eda mec\u00e1nica sustituye o complementa a la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica para la oclusi\u00f3n proximal de vasos.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

El ictus isqu\u00e9mico agudo es una de las causas m\u00e1s comunes de morbilidad y mortalidad en las naciones industrializadas. El riesgo de ictus a lo largo de la vida se estima en 1:5 para las mujeres y 1:6 para los hombres. Los factores relevantes para la recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica tras un ictus son bien conocidos: la tasa de recanalizaci\u00f3n, la ventana temporal entre el inicio de los s\u00edntomas y la recanalizaci\u00f3n, y el grado de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica que se produce en la zona afectada tras el ictus (hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica). La recanalizaci\u00f3n, en particular, tiene un impacto significativo en la recuperaci\u00f3n del paciente. Las posibilidades de llevar una vida independiente tras un ictus son 4,4 veces mayores tras una reperfusi\u00f3n exitosa en comparaci\u00f3n con una oclusi\u00f3n persistente. Al mismo tiempo, la mortalidad disminuye significativamente tras la recanalizaci\u00f3n [1].<\/p>\n

Enfoques terap\u00e9uticos sist\u00e9micos y locales<\/h2>\n

La tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica intravenosa mejora significativamente la recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica de los pacientes en comparaci\u00f3n con los grupos de control.  Las desventajas son la estrecha ventana terap\u00e9utica de 4,5 horas tras el inicio de los s\u00edntomas y la moderada tasa de recanalizaci\u00f3n, especialmente en las oclusiones de vasos intracraneales proximales (arteria car\u00f3tida interna y arteria cerebral media). Adem\u00e1s, cualquier aplicaci\u00f3n de fibrinol\u00edticos aumenta la tasa de hemorragia intracraneal.<\/p>\n

Terapia endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo en transici\u00f3n<\/h2>\n

Los enfoques terap\u00e9uticos endovasculares pretenden prolongar la ventana terap\u00e9utica, reducir los fibrinol\u00edticos y lograr altas tasas de recanalizaci\u00f3n. Ya en 1982, los primeros estudios demostraron que la administraci\u00f3n local endovascular de fibrinol\u00edticos en el vaso afectado m\u00e1s all\u00e1 del l\u00edmite de 4,5 horas puede conducir a una recanalizaci\u00f3n con \u00e9xito.<\/p>\n

El siguiente estudio PROACT II (“Pr\u00f3lisis en el tromboembolismo cerebral agudo-2”) [2] pudo as\u00ed demostrar claramente un mejor resultado de los pacientes con ictus con oclusiones de A. cerebri-media en comparaci\u00f3n con el grupo de control. La tromb\u00f3lisis intraarterial se sigue utilizando en casi todos los centros de ictus en una ventana temporal de seis horas en la circulaci\u00f3n anterior y sin una ventana temporal claramente definida en la circulaci\u00f3n posterior. T\u00e9cnicamente, este procedimiento es sencillo: tras la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes angiogr\u00e1ficas de los vasos cerebrales mediante un abordaje transfemoral y la inserci\u00f3n de un cat\u00e9ter en, por ejemplo, el A. carotis interna, se introduce un peque\u00f1o cat\u00e9ter (microcat\u00e9ter) en el trombo, por ejemplo en la A. cerebri media (Fig. 1) <\/strong>. En comparaci\u00f3n con la tromb\u00f3lisis sist\u00e9mica, all\u00ed se aplica una dosis menor del agente fibrinol\u00edtico y, si es necesario, se manipula mec\u00e1nicamente.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La desventaja de este procedimiento es la duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n: la tromb\u00f3lisis intraarterial es un procedimiento relativamente largo, que dura unos 60-90 minutos por segmento de vaso. Adem\u00e1s, a pesar de la dosis m\u00e1s baja y de la aplicaci\u00f3n local del f\u00e1rmaco, se produce un aumento de las hemorragias intracraneales sintom\u00e1ticas de aproximadamente el 2% (en el curso natural) a aproximadamente el 10%. Al mismo tiempo, el procedimiento es t\u00e9cnicamente sencillo; las complicaciones del tratamiento en t\u00e9rminos de perforaci\u00f3n o disecci\u00f3n son muy raras.<\/p>\n

Dado que la mayor\u00eda de las oclusiones agudas de vasos cerebrales son acontecimientos tromboemb\u00f3licos, no es necesario seguir tratando el vaso cerebral tras la disoluci\u00f3n o eliminaci\u00f3n del trombo, por ejemplo mediante tromb\u00f3lisis intraarterial. S\u00f3lo en muy pocos casos es necesaria la ATP o la colocaci\u00f3n de un stent en el vaso, como se hace pr\u00e1cticamente siempre en el infarto de miocardio. S\u00f3lo en raras ocasiones se encuentran cambios arterioscler\u00f3ticos, como una estenosis intracraneal de alto grado del vaso afectado.<\/p>\n

Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis intracraneales: <\/strong>De forma an\u00e1loga al tratamiento del infarto agudo de miocardio, en el pasado tambi\u00e9n se han realizado estudios sobre la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en la oclusi\u00f3n intracraneal, por ejemplo en el a. cerebri medio. Las tasas de recanalizaci\u00f3n son elevadas, del 80-90%, y la duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n es corta. El inconveniente es que el calibre original del vaso s\u00f3lo puede restablecerse en raras ocasiones, ya que el trombo se comprime contra la pared. Adem\u00e1s, tras la implantaci\u00f3n de un stent es necesario inhibir la agregaci\u00f3n plaquetaria, lo que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal tras un ictus [3].<\/p>\n

Trombectom\u00eda mec\u00e1nica<\/h2>\n

Debido a la fisiopatolog\u00eda y a la obstrucci\u00f3n, normalmente mec\u00e1nica, de un vaso cerebral por lo dem\u00e1s sano, la trombectom\u00eda mec\u00e1nica, es decir, la eliminaci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n del flujo del sistema vascular, es obvia. Comparable a la maniobra de Fogarty en vasos perif\u00e9ricos, este procedimiento podr\u00eda superar algunas desventajas de la tromb\u00f3lisis intraarterial: tiempos de recanalizaci\u00f3n cortos, tasas de recanalizaci\u00f3n elevadas y reducci\u00f3n de las tasas de hemorragia intracraneal al evitar los fibrinol\u00edticos. Sin embargo, debido a las condiciones anat\u00f3micas de los vasos intracraneales, con su curso tortuoso y su peque\u00f1o di\u00e1metro, la aplicaci\u00f3n cl\u00ednica result\u00f3 dif\u00edcil.<\/p>\n

Abordajes distales de trombectom\u00eda: <\/strong>La primera generaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de trombectom\u00eda inclu\u00eda la trombectom\u00eda distal. Se pasa el trombo a trav\u00e9s de un microcat\u00e9ter y se despliega una peque\u00f1a cesta o espiral detr\u00e1s del trombo. Retirando esta cesta desplegada, debe extraerse el trombo. Este enfoque se ha investigado en numerosos estudios a lo largo de aproximadamente una d\u00e9cada, desde 2004. Representantes t\u00edpicos de esta trombectom\u00eda fueron el Merci o el dispositivo Catch (Fig. 2) <\/strong>. De hecho, las tasas de recanalizaci\u00f3n resultaron ser s\u00f3lo ligeramente superiores en comparaci\u00f3n con la tromb\u00f3lisis intraarterial. Al mismo tiempo, los tiempos de intervenci\u00f3n, las tasas de complicaciones y la recuperaci\u00f3n cl\u00ednica de los pacientes en los estudios recientes son claramente inferiores a los enfoques m\u00e1s novedosos con t\u00e9cnicas de segunda generaci\u00f3n, por lo que cada vez se abandona m\u00e1s este tipo de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica [4,5].<\/p>\n

Trombectom\u00eda con stent retriever: <\/strong>Desde 2009, se utiliza una variante perfeccionada de la trombectom\u00eda mec\u00e1nica, que est\u00e1 ganando cada vez m\u00e1s aceptaci\u00f3n internacional. La trombectom\u00eda de segunda generaci\u00f3n es una combinaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis intracraneal y trombectom\u00eda. Al igual que en los abordajes distales, primero se hace avanzar un microcat\u00e9ter a trav\u00e9s del trombo hasta el segmento distal del vaso y despu\u00e9s se coloca un stent en el trombo. Por regla general, este stent “temporal” provoca la compresi\u00f3n del trombo y un efecto de bypass con restablecimiento de la perfusi\u00f3n intracraneal tras su retirada. Sin embargo, la endopr\u00f3tesis est\u00e1 firmemente conectada con un alambre (Fig. 2) <\/strong>. A diferencia de las endopr\u00f3tesis t\u00edpicas, este dispositivo se retira y se extrae de los vasos cerebrales al cabo de unos cinco minutos. En la mayor\u00eda de los casos, el trombo queda atrapado en las mallas del stent y tambi\u00e9n puede extraerse por completo.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Algunos estudios han demostrado que esto influye favorablemente en los par\u00e1metros relevantes del tratamiento del ictus. Muestra altas tasas de recanalizaci\u00f3n en un tiempo de intervenci\u00f3n corto con una buena recuperaci\u00f3n del paciente. Debido a la evitaci\u00f3n de f\u00e1rmacos fibrinol\u00edticos, la tasa de hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica es baja en los estudios realizados hasta la fecha.<\/p>\n

El mayor estudio sobre trombectom\u00eda de segunda generaci\u00f3n, el estudio STAR, se inici\u00f3 en Suiza y se llev\u00f3 a cabo en Europa, Norteam\u00e9rica y Australia [6]. Este estudio prospectivo de trombectom\u00eda para el tratamiento del ictus agudo examin\u00f3 a 202 pacientes con oclusiones vasculares de la circulaci\u00f3n anterior (A. carotis interna, A. cerebri media) en un dise\u00f1o de un solo brazo. La edad media era de 72 a\u00f1os y la puntuaci\u00f3n NIHSS de 17, equivalente a un ictus grave. Todos los pacientes fueron tratados en la ventana temporal de ocho horas, en parte despu\u00e9s de que se hubiera realizado la trombolisis intravenosa pero sin \u00e9xito. Se consigui\u00f3 una recanalizaci\u00f3n relevante (\u2265TICI2b, gradaci\u00f3n “Trombolisis en infarto cerebral”) en el 79,2% de los casos, y se constat\u00f3 una recuperaci\u00f3n cl\u00ednica favorable de los pacientes en el 57,9% (escala de rankin modificada \u22642). El tiempo de recanalizaci\u00f3n fue de 29 minutos de media. El estudio tuvo una tasa de mortalidad de pacientes de s\u00f3lo el 6,9%, y la tasa de hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica fue baja, del 1,5% (Fig. 3 y 4)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Situaci\u00f3n actual del estudio<\/h2>\n

La situaci\u00f3n de los estudios sobre la terapia endovascular del ictus es hasta ahora confusa e incoherente. En febrero de 2013, aparecieron tres ensayos aleatorios en el New England Journal of Medicine [7\u20139], que investigaron el efecto de la terapia endovascular en comparaci\u00f3n con la sist\u00e9mica. Ninguno de estos estudios pudo demostrar un efecto significativo de la terapia endovascular en comparaci\u00f3n con el grupo de control con tromb\u00f3lisis intravenosa puramente sist\u00e9mica. Cabe destacar, sin embargo, que debido al desarrollo hist\u00f3rico descrito de la terapia endovascular del ictus, ninguno de estos estudios utiliz\u00f3 m\u00e9todos terap\u00e9uticos de segunda generaci\u00f3n en una medida relevante.<\/p>\n

A pesar de las elevadas tasas de recanalizaci\u00f3n, el breve tiempo de intervenci\u00f3n y el buen resultado cl\u00ednico de los pacientes tras la terapia con stents retrievers en estudios de un solo brazo, la eficacia de este procedimiento sigue sin demostrarse a nivel de ensayos controlados aleatorizados. En la actualidad, este aspecto se est\u00e1 investigando espec\u00edficamente en varios estudios posteriores. Cabe destacar el estudio Swift-Prime, que investiga el tratamiento del ictus iniciado en las primeras 4,5 horas. Se comparan los pacientes con tromb\u00f3lisis intravenosa \u00fanicamente y los pacientes con tromb\u00f3lisis intravenosa seguida de recanalizaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La clave del \u00e9xito de la terapia del ictus es el r\u00e1pido restablecimiento del flujo sangu\u00edneo cerebral.<\/p>\n

La trombectom\u00eda mec\u00e1nica, especialmente con las t\u00e9cnicas de segunda generaci\u00f3n (stent retrievers), presenta altas tasas de recanalizaci\u00f3n y tiempos de intervenci\u00f3n cortos. Esto se correlaciona con una muy buena recuperaci\u00f3n de los pacientes en los estudios actuales de un solo brazo.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica ofrece la posibilidad de lograr la recanalizaci\u00f3n en pacientes con contraindicaciones para la tromb\u00f3lisis intravenosa tras una tromb\u00f3lisis infructuosa y m\u00e1s all\u00e1 de la ventana temporal de 4,5 horas, lo que mejora significativamente las posibilidades de recuperaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

A\u00fan no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto la terapia endovascular con enfoques modernos complementa o sustituye a la terapia sist\u00e9mica establecida dentro de la ventana de 4,5 horas.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Jan Gralla<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Rha JH, Saver JL: El impacto de la recanalizaci\u00f3n en el resultado del ictus isqu\u00e9mico: un metaan\u00e1lisis. Ictus 2007; 38(3): 967-973.<\/li>\n
  2. del Zoppo GJ, et al: Activador tisular del plasmin\u00f3geno recombinante en el ictus tromb\u00f3tico y emb\u00f3lico agudo. Ann Neurol 1992; 32(1): 78-86.<\/li>\n
  3. Levy EI, et al: First Food and Drug Administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke: SARIS (stent-assisted recanalization in acute ischemic stroke). Ictus 2009; 40: 3552-3556.<\/li>\n
  4. Nogueira RG, et al: Recuperadores Trevo frente a Merci para la revascularizaci\u00f3n mediante trombectom\u00eda de oclusiones de grandes vasos en el ictus isqu\u00e9mico agudo (TREVO 2): un ensayo aleatorizado. Lancet 2012; 380(9849): 1231-1240.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al: Dispositivo de restauraci\u00f3n del flujo Solitaire frente al Merci Retriever en pacientes con ictus isqu\u00e9mico agudo (SWIFT): un ensayo aleatorizado, de grupos paralelos y de no inferioridad. Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.<\/li>\n
  6. Pereira VM, et al: Estudio prospectivo multic\u00e9ntrico de un solo brazo de trombectom\u00eda mec\u00e1nica mediante FR solitario en el ictus isqu\u00e9mico agudo (STAR). Ictus 2013; 44: 2802-2807.<\/li>\n
  7. Broderick JP, et al.:  Terapia endovascular tras t-PA intravenoso frente a t-PA solo para el ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.<\/li>\n
  8. Ciccone A, et al: Tratamiento endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.<\/li>\n
  9. Kidwell CS, et al: Un ensayo de selecci\u00f3n de im\u00e1genes y tratamiento endovascular para el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014; 13(4): 9-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La terapia endovascular del ictus isqu\u00e9mico agudo se centra principalmente en la eliminaci\u00f3n mec\u00e1nica de los trombos del vaso cerebral afectado (trombectom\u00eda mec\u00e1nica). Utilizando t\u00e9cnicas de segunda generaci\u00f3n (stent retrievers),…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":45868,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"El ictus desde una perspectiva neurorradiol\u00f3gica","footnotes":""},"category":[11324,11478,11328,11441,11552],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344875","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-neurologia","category-radiologia","category-rx-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 21:33:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344875","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344875"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344875\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45868"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344875"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344875"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344875"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344875"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}