{"id":344897,"date":"2014-09-10T15:11:53","date_gmt":"2014-09-10T13:11:53","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causas-y-profilaxis\/"},"modified":"2014-09-10T15:11:53","modified_gmt":"2014-09-10T13:11:53","slug":"causas-y-profilaxis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/causas-y-profilaxis\/","title":{"rendered":"Causas y profilaxis"},"content":{"rendered":"

Las embolias cardiog\u00e9nicas son en su mayor\u00eda trombos embolizados de la orejuela auricular izquierda en fibrilaci\u00f3n auricular. La profilaxis primaria y secundaria de los acontecimientos cerebrales isqu\u00e9micos se basa en su causalidad, si \u00e9sta puede determinarse, e incluye la anticoagulaci\u00f3n oral o medidas correctivas como el cierre de un foramen oval persistente, una comunicaci\u00f3n interauricular o la exclusi\u00f3n de la orejuela auricular izquierda para evitar las complicaciones crecientes a largo plazo de la anticoagulaci\u00f3n oral o un riesgo elevado de embolia en ausencia de anticoagulaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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El ictus (infarto cerebral o apoplej\u00eda), que es isqu\u00e9mico en un 85%, es la segunda causa de muerte despu\u00e9s de la cardiopat\u00eda coronaria, tiene una incidencia anual de unas 250 por cada 100.000 personas en Europa Occidental y es la causa m\u00e1s com\u00fan de discapacidad permanente, a menudo con graves consecuencias psicosociales y econ\u00f3micas. La mortalidad sigue siendo elevada, del 25% (50% en pacientes menores de 65 a\u00f1os), a pesar de los avances m\u00e9dicos en el tratamiento agudo durante las dos \u00faltimas d\u00e9cadas. [1\u20133]. M\u00e1s del 80% de los \u00e9mbolos cl\u00ednicamente aparentes afectan a la circulaci\u00f3n cerebral, el 80% de ellos en la circulaci\u00f3n anterior (car\u00f3tida) y el 20% en la posterior.
\nEl coraz\u00f3n como lugar de formaci\u00f3n de trombos y, por tanto, fuente de \u00e9mbolos se mencion\u00f3 por primera vez en un informe de caso de Gowers en 1875 [4]. Las t\u00e9cnicas de imagen como la ecocardiograf\u00eda transoesof\u00e1gica (T\u00d6E), la tomograf\u00eda computarizada con reconstrucci\u00f3n angiogr\u00e1fica, la ecograf\u00eda Doppler y la resonancia magn\u00e9tica pueden utilizarse para documentar o, al menos, hacer sospechar en alto grado algunas de las fuentes de embolia en el contexto cl\u00ednico actual.<\/p>\n

Una proporci\u00f3n de todos los ictus isqu\u00e9micos (20 – 33%) que se subestima debido a la a menudo imposible detecci\u00f3n directa se denomina cardiog\u00e9nico-emb\u00f3lico. Entre ellas, la fibrilaci\u00f3n auricular (FV) desempe\u00f1a el papel m\u00e1s significativo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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En la fibrilaci\u00f3n ventricular, la formaci\u00f3n de trombos se produce en m\u00e1s del 90% de los casos en el tubo auricular izquierdo, un residuo ciego de una vena pulmonar primordial.
\nEn aproximadamente el 40% de todos los ictus, no se encuentran causas cardiacas o extracardiacas objetivables en el corto espacio de tiempo de la exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica tras un acontecimiento. Por ello, este tipo de accidentes cerebrovasculares suelen denominarse criptog\u00e9nicos (inexplicables), pero esta categor\u00eda est\u00e1 sobrevalorada. Los derrames criptog\u00e9nicos no son en principio posibles y reflejan nuestras debilidades diagn\u00f3sticas. Por ejemplo, la presencia de un foramen oval persistente (FOP) o de una comunicaci\u00f3n interauricular (CIA) rara vez se aclara y no se reconoce como causa convencional de ictus incluso en un caso positivo. Incluso el FV no detectado rara vez se descarta con la m\u00e1xima coherencia. As\u00ed pues, el n\u00famero de infartos (trans)cardiacos es mayor de lo que se suele suponer. Si los infartos cerebrales est\u00e1n presentes en diferentes zonas corrientes, esto sugiere una fuente remota de embolia y la fibrilaci\u00f3n ventricular, el FOP y las venas pulmonares no valorables pasan a primer plano como fuentes de embolia.
\nSe espera que la terapia preventiva correctiva pueda mejorarse y se utilice con m\u00e1s frecuencia.<\/p>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular, causa m\u00e1s frecuente de embolia cardiog\u00e9nica<\/h2>\n

Alrededor del 20% de todos los ictus isqu\u00e9micos se atribuyen a una embolia cardiog\u00e9nica debida a la fibrilaci\u00f3n ventricular. La fibrilaci\u00f3n ventricular es la arritmia m\u00e1s com\u00fan, con un aumento continuado de su prevalencia e incidencia (mejor detecci\u00f3n y aumento de la edad media de la poblaci\u00f3n) durante las \u00faltimas d\u00e9cadas. Su prevalencia es superior al 7% en las mujeres y superior al 10% en los hombres mayores de 80 a\u00f1os [5,6] (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

En dos estudios publicados recientemente que monitorizaron el ritmo cardiaco de pacientes tras un ictus criptog\u00e9nico en comparaci\u00f3n con un ECG Holter est\u00e1ndar utilizando una grabadora implantable o una grabadora de eventos de 30 d\u00edas (estudio CYSTAL AF [7] y estudio EMBRACE [8]), la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica se document\u00f3 con una frecuencia significativamente mayor en los pacientes con el m\u00e9todo de registro prolongado (12,4 frente a 2,0% durante un a\u00f1o en CYSTAL AF, y 16,1 frente a 3,2% durante tres meses en EMBRACE). 16,1 frente al 3,2% durante tres meses en EMBRACE). Como resultado, un n\u00famero significativamente mayor de pacientes de los grupos con una mejor monitorizaci\u00f3n recibieron protecci\u00f3n contra el ictus recurrente mediante el inicio de la anticoagulaci\u00f3n oral (ACO). La fibrilaci\u00f3n ventricular est\u00e1 infradiagnosticada y, por tanto, infratratada en el contexto de la b\u00fasqueda de fuentes de ictus isqu\u00e9mico.<\/p>\n

Tratamiento est\u00e1ndar con anticoagulaci\u00f3n permanente<\/h2>\n

Tanto la anticoagulaci\u00f3n oral permanente cl\u00e1sica con antagonistas de la vitamina K (AVK) como los agentes m\u00e1s nuevos del tipo anticoagulaci\u00f3n oral sin antagonismo de la vitamina K (NOAK) reducen la incidencia de ictus isqu\u00e9mico y muerte en dos tercios y un cuarto, respectivamente, y son eficaces en la profilaxis de acontecimientos isqu\u00e9micos [9\u201313]. Sin embargo, en el caso de la OAK cl\u00e1sica, existe una clara infrautilizaci\u00f3n previa por hemorragia o por aumento del riesgo de hemorragia (por ejemplo, en caso de riesgo de ca\u00edda) [14\u201316]. Por ejemplo, hasta un 44% de los pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular no reciben ning\u00fan ACO como protecci\u00f3n frente a eventos emb\u00f3licos [17]. En un amplio estudio sueco del registro nacional de ictus con m\u00e1s de 21.077 pacientes tras un ictus isqu\u00e9mico en fibrilaci\u00f3n auricular, se documentaron las tasas de interrupci\u00f3n del tratamiento por OAK en cinco tercios durante los dos primeros a\u00f1os tras una apoplej\u00eda: Despu\u00e9s de dos a\u00f1os, en lugar del 89% inicial de los pacientes, s\u00f3lo el 45% de los pacientes estaban protegidos de la recurrencia de la apoplej\u00eda por la OAK (Fig. 2)<\/strong> [18].<\/p>\n

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El problema de la elevada tasa de interrupciones del tratamiento para la OAK tambi\u00e9n es conocido por otros estudios y por la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Otra limitaci\u00f3n es que en el 30-46% de los pacientes que contin\u00faan con OAH, el valor del INR (International Normalised Ratio) est\u00e1 fuera del rango terap\u00e9utico, con una protecci\u00f3n emb\u00f3lica inadecuada (INR <2) o un mayor riesgo de hemorragia (INR >3) [13,19]. Si se puede administrar un ACO de forma permanente, la protecci\u00f3n emb\u00f3lica debe pagarse con tasas anuales de hemorragias relevantes de hasta el 15%, que tienden a aumentar con los a\u00f1os [10\u201312].<\/p>\n

En los grandes ensayos de registro de los tres NOAK aprobados en Suiza: RE-LY (“Evaluaci\u00f3n aleatoria de la terapia anticoagulante a largo plazo con dabigatr\u00e1n”) [10]ROCKET AF (“Rivaroxaban Once-daily, oral, direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation”) y ARISTOTLE (“Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation”), as\u00ed como edoxaban, que actualmente a\u00fan no est\u00e1 aprobado en Suiza: ENGAGE AF-TIMI 48 (“Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular”) ha demostrado sistem\u00e1ticamente que el NOAK es equivalente o superior al OAK cl\u00e1sico en lo que respecta a la profilaxis de la apoplej\u00eda. El riesgo de hemorragia intracraneal grave y, sobre todo, potencialmente mortal, se reduce significativamente con la NOAK en comparaci\u00f3n con la OAK cl\u00e1sica, pero la tasa de hemorragia gastrointestinal aumenta ligeramente [10\u201313]. Para el uso de los NOAK, consulte un art\u00edculo de revisi\u00f3n publicado recientemente [20].<\/p>\n

A pesar de las ventajas de los NACOs sobre los NACOs cl\u00e1sicos, se ha documentado una tasa de interrupci\u00f3n del 17-27% en los estudios individuales incluso con NACOs, as\u00ed como una tasa anual de hemorragias del 3,1 (RE-LY) al 14,4% (ROCKET AF) dependiendo de la clase de riesgo de las diferentes poblaciones de estudio. Sin embargo, otra desventaja sobrevalorada es la falta de medios fiables para la reversi\u00f3n r\u00e1pida de la anticoagulaci\u00f3n en caso de hemorragia potencialmente mortal.<\/p>\n

As\u00ed pues, incluso con los NOAK, est\u00e1 en la naturaleza de las cosas que una anticoagulaci\u00f3n adecuada siempre conlleve una cierta tasa de hemorragias relevantes.<\/p>\n

Cierre del tubo auricular izquierdo como profilaxis alternativa del ictus<\/h2>\n

Debido al hecho bien documentado a partir de estudios patol\u00f3gicos, quir\u00fargicos y de imagen de que m\u00e1s del 90% de todos los trombos en la fibrilaci\u00f3n ventricular se originan en el saco ciego de la orejuela auricular izquierda (OAVI), as\u00ed como a los riesgos de los ACO y NOAC sist\u00e9micos ad infinitum, la exclusi\u00f3n de la OAVI del torrente sangu\u00edneo mediante oclusi\u00f3n quir\u00fargica o con cat\u00e9ter es una opci\u00f3n [21,22]. El m\u00e9todo quir\u00fargico fue publicado por primera vez por Madden en 1949 [23], pero no obtuvo una aceptaci\u00f3n general debido a unos resultados de exclusi\u00f3n incompletos y a la falta de estudios comparativos.<\/p>\n

La eficacia y seguridad del concepto de una intervenci\u00f3n \u00fanica en lugar de la anticoagulaci\u00f3n permanente para lograr el objetivo com\u00fan de una profilaxis eficaz del ictus con pocos efectos secundarios pudo demostrarse por primera vez de forma aleatoria en el ensayo PROTECT AF. [24] y est\u00e1 respaldado por el ensayo PREVAIL, publicado recientemente, que tambi\u00e9n fue aleatorizado. [25] Subrayado: Un cierre \u00fanico de la VHO con el sistema WATCHMAN es al menos competitivo con la OAK permanente con warfarina. A partir de los datos no publicados actualmente con el periodo de observaci\u00f3n ampliado del ensayo PROTECT AF, es l\u00f3gico suponer una superioridad del cierre de la VHO con cat\u00e9ter sobre la anticoagulaci\u00f3n continuada, ya que el beneficio neto del cierre de la VHO en comparaci\u00f3n con la anticoagulaci\u00f3n continuada aumenta con el incremento de la duraci\u00f3n tras la intervenci\u00f3n. Curiosamente, este beneficio neto fue m\u00e1s pronunciado en los pacientes de alto riesgo [26]. Para el Amplatzer Cardiac Plug, que en comparaci\u00f3n con la configuraci\u00f3n en forma de tap\u00f3n del sistema WATCHMAN tiene un cuerpo que ocluye el lumen de la VHO y un disco que sella el ostium de la VHO, est\u00e1 fabricado en nitinol y se implanta seg\u00fan el principio del maniqu\u00ed, existen datos similares procedentes de estudios m\u00e1s peque\u00f1os y no aleatorizados (Figs. 3 y 4) <\/strong>[27\u201330].<\/p>\n

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Como cualquier intervenci\u00f3n, el cierre de la VHO tiene una cierta tasa de complicaciones. Con m\u00e1s de 400 pacientes tratados actualmente en nuestro centro con el sistema Amplatzer y sin puntera ni anestesia general, el criterio de valoraci\u00f3n de seguridad combinado de complicaciones relevantes (muerte, ictus por procedimiento, taponamiento peric\u00e1rdico o necesidad de revisi\u00f3n quir\u00fargica) es del 8,5%. Esto se compara con una tasa anual de hemorragias graves de aproximadamente el 4% con rivaroxab\u00e1n en el ensayo ROCKET AF [11], que estudi\u00f3 a pacientes con un riesgo comparable de acontecimientos cerebrovasculares y hemorragias. En principio, por tanto, las tasas previstas de complicaciones puntuales periprocedimiento del cierre de la VHO deben sopesarse con las de complicaciones acumuladas de la (N)OAK. As\u00ed pues, con una esperanza de vida residual aproximada de tres a\u00f1os o m\u00e1s, cabe suponer un beneficio cl\u00ednico y pron\u00f3stico neto del cierre de la VHO frente a la anticoagulaci\u00f3n permanente. As\u00ed lo confirman los datos a\u00fan no publicados del ensayo PROTECT AF, con pruebas por primera vez de una reducci\u00f3n significativa de la mortalidad por todas las causas a favor del cierre de la VHO.<\/p>\n

Seg\u00fan estos datos, el cierre de la VHO mediante cat\u00e9ter es una alternativa equivalente a la anticoagulaci\u00f3n permanente a medio plazo y superior a largo plazo. Los estudios comparativos con NOAK tendr\u00e1n que esperar. Dada la eficacia demostrada de la oclusi\u00f3n VHO y las limitaciones de las NOAK, cabe suponer que la oclusi\u00f3n VHO es fundamentalmente competitiva o incluso superior debido a las diferencias conceptuales en la profilaxis de los ictus cerebrales.<\/p>\n

Aunque la ablaci\u00f3n por radiofrecuencia con cat\u00e9ter es una terapia v\u00e1lida para controlar los s\u00edntomas, no es curativa y rara vez salva a largo plazo la profilaxis del ictus mediante (N)OAK o la oclusi\u00f3n de la VHO con cat\u00e9ter. Es, por tanto, un valioso complemento de la profilaxis del ictus m\u00e1s que una alternativa [31].<\/p>\n

Embolia parad\u00f3jica por foramen oval persistente o comunicaci\u00f3n interauricular<\/h2>\n

Ya en 1877 Julius Conheim describi\u00f3 una conexi\u00f3n entre los ictus criptog\u00e9nicos y la FOP, y posteriormente muchos otros [32]. La b\u00fasqueda de un FOP es un procedimiento diagn\u00f3stico est\u00e1ndar tras un acontecimiento cerebrovascular en todos los pacientes, especialmente en los m\u00e1s j\u00f3venes que a\u00fan no presentan aterosclerosis [33]. Frente a la mucho m\u00e1s rara CIA, que son verdaderos defectos estructurales del tabique, el FOP es una hendidura o t\u00fanel residual debido a la fusi\u00f3n incompleta de las dos partes del tabique interauricular en el periodo postnatal. Tras la publicaci\u00f3n de los tres ensayos aleatorizados CLOSURE I (“Evaluaci\u00f3n del sistema de cierre septal STARFlex en pacientes con un ictus y\/o un ataque isqu\u00e9mico transitorio debido a una presunta embolia parad\u00f3jica por
\nun foramen oval permeable”) [34]PC (“Clinical Trial Comparing Percutaneous Closure of patient Foramen Ovale Using the Amplatzer PFO Occluder with Medical Treatment in Patients with Cryptogenic Embolism”). [35] y RESPECT (“Randomized Evaluation of Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment”). [36]La situaci\u00f3n sigue siendo controvertida en vista de las limitaciones inherentes a cada estudio, como el tipo de sistema de cierre, el n\u00famero de pacientes y la duraci\u00f3n del periodo de observaci\u00f3n. Estos estudios no lograron demostrar una superioridad significativa del cierre del FOP sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico [34\u201338]. Sin embargo, al menos en los subgrupos con grandes derivaciones, aneurismas septales o la coincidencia de estructuras como una valvula eustachii o redes de Chiari, puede asumirse la superioridad del cierre del FOP sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico. En t\u00e9rminos de seguridad del procedimiento, el sistema Amplatzer es superior al sistema Starflex probado en el estudio CLOSURE I [39]. Debido al escaso n\u00famero de acontecimientos en los tres ensayos aleatorios, carecen de la potencia estad\u00edstica que se supuso cuando se dise\u00f1aron: por ejemplo, en el ensayo CLOSURE I, de 909 pacientes, el 5,5 frente al 6,8% (p=0,37) alcanz\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n combinado de ictus, accidente isqu\u00e9mico transitorio (AIT) y embolia sist\u00e9mica durante un periodo de seguimiento de dos a\u00f1os, y el 2,9 frente al 3,1% (p=0,79) alcanz\u00f3 el criterio de valoraci\u00f3n de ictus \u00fanicamente. [34]. En el estudio PC, otro estudio prospectivo y aleatorizado con 414 pacientes que, al igual que el estudio RESPECT, realiz\u00f3 el cierre del FOP con los sistemas amplatzer (Fig. 5)<\/strong> en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico durante un periodo de seguimiento de dos a cuatro a\u00f1os, el 3,4 (n=7) frente al 5,2% (n=11) alcanzaron el criterio de valoraci\u00f3n combinado de muerte, ictus, AIT o embolia sist\u00e9mica (p=0,34) [35]. En el estudio RESPECT, 980 pacientes fueron aleatorizados y sometidos a seguimiento durante 2,5 a\u00f1os: Nueve pacientes del grupo de oclusi\u00f3n frente a 16 del grupo de f\u00e1rmacos sufrieron un evento cerebrovascular durante este periodo (p=0,08) [36]. Se seguir\u00e1n recopilando datos en estos dos estudios y es probable que con un periodo de seguimiento ampliado, la tendencia anterior a favor del cierre del FOP con el sistema Amplatzer cambie a una diferencia significativa.<\/p>\n

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En consonancia con los resultados esperados de la pr\u00f3xima recopilaci\u00f3n de datos de los ensayos PC y RESPECT, en un estudio observacional a largo plazo en el que se compararon los dos grupos mediante el emparejamiento por propensi\u00f3n con un periodo medio de observaci\u00f3n de nueve a\u00f1os, se demostr\u00f3 que el cierre del FOP era superior al tratamiento farmacol\u00f3gico en 308 pacientes con respecto a la consecuci\u00f3n del criterio de valoraci\u00f3n combinado (11 frente a 21%, p=0,033). Incluso se demostr\u00f3 un beneficio de supervivencia significativo del cierre del FOP al comparar los a\u00f1os de observaci\u00f3n con o sin cierre del FOP [40]. Un metaan\u00e1lisis mostr\u00f3 una reducci\u00f3n del 84% del riesgo de acontecimientos neurol\u00f3gicos recurrentes (un acontecimiento frente a cinco por cada 100 pacientes-a\u00f1o) y una diferencia significativa a favor del cierre del FOP en pacientes de edad avanzada y en aquellos con aneurismas del tabique auricular o trombofilia [41].<\/p>\n

Debido al n\u00famero relativamente peque\u00f1o de casos con una duraci\u00f3n del seguimiento a\u00fan insuficiente, al escaso n\u00famero de acontecimientos neurol\u00f3gicos y a la calidad variable de los sistemas de cierre, los tres grandes estudios mencionados anteriormente no muestran a\u00fan individualmente una superioridad significativa clara del cierre del FOP sobre la terapia puramente farmacol\u00f3gica, pero s\u00ed una tendencia s\u00f3lida en esta direcci\u00f3n. Por tanto, cabe suponer que, a medio plazo, las pruebas procedentes de la ampliaci\u00f3n del tiempo de observaci\u00f3n de los estudios anteriores, los metaan\u00e1lisis o nuevos estudios m\u00e1s concluyentes demostrar\u00e1n la superioridad del cierre del FOP en la profilaxis secundaria de los acontecimientos cerebrovasculares isqu\u00e9micos. El cierre del FOP, t\u00e9cnicamente f\u00e1cil de realizar, con una excelente tasa de \u00e9xito de casi el 100% y pr\u00e1cticamente sin complicaciones, deber\u00eda, en vista de los efectos potencialmente catastr\u00f3ficos de cualquier acontecimiento cerebrovascular, seg\u00fan la visi\u00f3n global de los datos actuales, estar a disposici\u00f3n de todos los pacientes para una profilaxis secundaria en el sentido de una vacunaci\u00f3n mec\u00e1nica, especialmente los de menor edad con aneurismas septales o derivaciones de mayor tama\u00f1o. Adem\u00e1s de algunos efectos secundarios \u00fatiles como la reducci\u00f3n de la migra\u00f1a, la apnea del sue\u00f1o o incluso los infartos de miocardio debidos a oclusiones coronarias parad\u00f3jico-emb\u00f3licas, puede evitarse as\u00ed una anticoagulaci\u00f3n asociada de por vida y de alto riesgo acumulativo. Para prevenir un ictus a lo largo de 20 a\u00f1os, s\u00f3lo es necesario realizar nueve cierres del FOP.<\/p>\n

Otras fuentes cardiog\u00e9nicas de embolia<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la fibrilaci\u00f3n auricular y el FOP, los trombos card\u00edacos en los infartos agudos de miocardio o como consecuencia tard\u00eda de infartos transmurales de miocardio, las embolias en la estenosis de la v\u00e1lvula mitral, el s\u00edndrome del seno enfermo, los mixomas auriculares, as\u00ed como los dep\u00f3sitos tromb\u00f3ticos en las pr\u00f3tesis valvulares mec\u00e1nicas o biol\u00f3gicas o las embolias s\u00e9pticas en la endocarditis son causas poco frecuentes de apoplej\u00eda (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Dependiendo de la gravedad de los hallazgos, la primera etapa del tratamiento es el inicio de la anticoagulaci\u00f3n oral, seguida de controles por imagen. En segundo lugar, debe considerarse la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica en ausencia de resoluci\u00f3n de trombos, co\u00e1gulos flotantes, tumores o endocarditis florida.<\/p>\n

Todo el lecho venoso de la vena pulmonar es una fuente potencial no visible de lesiones cerebrales emb\u00f3licas. Deber\u00eda convertirse cada vez m\u00e1s en el centro de los estudios cl\u00ednicos en este sentido.<\/p>\n

PD Dr. med. Steffen Gloekler<\/strong><\/em><\/p>\n

Posibles conflictos de intereses: Bernhard Meier ha recibido apoyo institucional a la investigaci\u00f3n y honorarios por conferencias de St. Jude Medical<\/em>.<\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Go AS, et al. (Comit\u00e9 de Estad\u00edsticas de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n y Subcomit\u00e9 de Estad\u00edsticas de Accidentes Cerebrovasculares): Estad\u00edsticas sobre enfermedades cardiacas e ictus – Actualizaci\u00f3n de 2014: un informe de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Circulation 2014; 129: e28-e292.<\/li>\n
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    CARDIOVASC 2014; 13(4): 3-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Las embolias cardiog\u00e9nicas son en su mayor\u00eda trombos embolizados de la orejuela auricular izquierda en fibrilaci\u00f3n auricular. La profilaxis primaria y secundaria de los acontecimientos cerebrales isqu\u00e9micos se basa en…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":45898,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos cardiog\u00e9nicos y emb\u00f3licos transcard\u00edacos","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[15516,12820,12829,51621,27504,14828,51618,18218,24016,39958,51614,51610,51623],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344897","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-anticoagulacion","tag-apoplejia","tag-apoplejia-es","tag-cohete-af","tag-embolia-es","tag-fibrilacion-auricular","tag-lvo-es","tag-noak-es","tag-profilaxis","tag-roble","tag-tubo-auricular","tag-vf-es","tag-vigilante","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 20:49:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344897"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344897\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45898"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344897"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}