{"id":344944,"date":"2014-07-04T00:00:00","date_gmt":"2014-07-03T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radioquimioterapia-adyuvante-perioperatoria\/"},"modified":"2014-07-04T00:00:00","modified_gmt":"2014-07-03T22:00:00","slug":"radioquimioterapia-adyuvante-perioperatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/radioquimioterapia-adyuvante-perioperatoria\/","title":{"rendered":"Radioquimioterapia adyuvante perioperatoria"},"content":{"rendered":"

Los tumores T1-T2 N0 se operan principalmente. El carcinoma esof\u00e1gico proximal es una indicaci\u00f3n para la radioquimioterapia sola (RCT). Por el contrario, los carcinomas T3-T4 y N+ se tratan trimodalmente si es posible. La ECA neoadyuvante aumenta la tasa de resecci\u00f3n y mejora la supervivencia global y sin enfermedad. En caso de inoperabilidad, un ECA definitivo puede incluso alcanzar una supervivencia a cinco a\u00f1os de hasta el 30%. La terapia trimodal del carcinoma esof\u00e1gico debe llevarse a cabo en un centro experimentado. La quimioterapia perioperatoria sola mejora los resultados de la cirug\u00eda del c\u00e1ncer g\u00e1strico. En una situaci\u00f3n N+, debe considerarse una ECA adyuvante combinada.<\/strong><\/p>\n

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Charles Moertel inform\u00f3 por primera vez sobre la radioquimioterapia (RCT) simult\u00e1nea para tumores gastrointestinales no resecables en 1969 en la revista The Lancet [1]. Hoy en d\u00eda, la combinaci\u00f3n de las dos modalidades terap\u00e9uticas, junto con la cirug\u00eda, es est\u00e1ndar para muchos tumores desde el es\u00f3fago hasta el canal anal. El desarrollo de la endoscopia con fibra \u00f3ptica, el perfeccionamiento de las t\u00e9cnicas de imagen y la estandarizaci\u00f3n de la estadificaci\u00f3n han permitido evaluar mejor el riesgo tumoral espec\u00edfico de cada paciente. Los avances t\u00e9cnicos en radioterapia han perfeccionado la optimizaci\u00f3n de la aplicaci\u00f3n de la dosis al tumor preservando al m\u00e1ximo los \u00f3rganos sanos circundantes en riesgo.<\/p>\n

A pesar de la introducci\u00f3n de nuevas sustancias en diversas combinaciones, del desarrollo de diferentes anticuerpos contra el EGFR y del descubrimiento de biomarcadores importantes como KRAS, NRAS y BRAF, el 5-fluouracilo, que se ha utilizado durante d\u00e9cadas, sigue siendo un componente importante de la poliquimioterapia actual. En general, esto se ha traducido en un ligero aumento de las tasas de supervivencia a cinco a\u00f1os tanto para el c\u00e1ncer de es\u00f3fago como para el g\u00e1strico en los \u00faltimos 30 a\u00f1os.<\/p>\n

Cinco ensayos aleatorios sobre el uso de radioterapia preoperatoria sola no han mostrado ninguna ventaja en t\u00e9rminos de supervivencia. Asimismo, tres ensayos aleatorizados mostraron una mejora del control local pero ning\u00fan beneficio para la supervivencia con la radioterapia postoperatoria sola.<\/p>\n

Caracter\u00edsticas biol\u00f3gicas del carcinoma esof\u00e1gico<\/h2>\n

El es\u00f3fago se extiende m\u00e1s de 25 cm desde el m\u00fasculo cricofar\u00edngeo cranealmente hasta la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica caudalmente. La l\u00ednea Z visible endosc\u00f3picamente define la transici\u00f3n de la c\u00e9lula pavimentosa al epitelio cil\u00edndrico. En el es\u00f3fago de Barrett, el epitelio pavimentoso es sustituido por un epitelio cil\u00edndrico altamente estratificado. Seg\u00fan el \u00faltimo informe de la AJCC, el \u00f3rgano se divide en las regiones cervical, tor\u00e1cica superior, tor\u00e1cica media y tor\u00e1cica profunda (Fig. 1 <\/strong>). <\/p>\n

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La longitud se calcula endosc\u00f3picamente desde los incisivos hasta la entrada del est\u00f3mago en cent\u00edmetros. La estructura de m\u00faltiples capas de la pared del \u00f3rgano est\u00e1 atravesada por una abundante red de vasos linf\u00e1ticos. Las met\u00e1stasis ganglionares en el tronco cel\u00edaco, anteriormente clasificadas como M1, se definen como M0 seg\u00fan la clasificaci\u00f3n AJCC m\u00e1s reciente (2010), ya que se incluyen por defecto en el volumen de radiaci\u00f3n. La met\u00e1stasis linfog\u00e9nica se correlaciona con el estadio T, la longitud del tumor y el grado de diferenciaci\u00f3n y puede llegar a ser del 38-60% para una lesi\u00f3n T2, con afectaci\u00f3n microsc\u00f3pica presente en >60% de los casos, que no puede detectarse con las t\u00e9cnicas de imagen actuales. La afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos depende de la localizaci\u00f3n del tumor primario (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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En el momento del diagn\u00f3stico, aproximadamente la mitad de los tumores esof\u00e1gicos son en principio no resecables o presentan ya met\u00e1stasis a distancia. Salvo raras excepciones, suelen ser adenocarcinomas o carcinomas de c\u00e9lulas pavimentosas, predominando el primer tipo, cuya incidencia ha aumentado claramente en los \u00faltimos a\u00f1os. Se trata de dos entidades tumorales diferentes con una etiolog\u00eda, epidemiolog\u00eda y pron\u00f3stico distintos [2]. Esto tambi\u00e9n se tiene en cuenta en la 7\u00aa edici\u00f3n del AJCC Staging-Manuel [3]. Tambi\u00e9n se define aqu\u00ed la localizaci\u00f3n del tumor en la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica. Entre ellos se incluyen los tumores del es\u00f3fago distal que se extienden hasta 5 cm en el est\u00f3mago (Sievert III) (Fig. 3)<\/strong>. En la mayor\u00eda de los estudios prospectivos, las diferentes entidades tumorales no siempre se distinguen por separado. Para una gran proporci\u00f3n de localizaciones tumorales distales, se incluyen los tumores de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica.<\/p>\n

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Puesta en escena<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante endoscopia y biopsia. Se realiza un TAC de t\u00f3rax y abdomen en todos los pacientes y una ecograf\u00eda endoluminal decide el estadio T y N. Antes de decidir el tratamiento definitivo con RCT o trimodal, se realiza una PET-TC como procedimiento est\u00e1ndar, ya que durante este examen de aclaraci\u00f3n se encuentran met\u00e1stasis a distancia en hasta el 22% de los casos [4]. Si el tumor est\u00e1 situado por encima de la carina, debe excluirse una f\u00edstula esofagobronquial mediante broncoscopia si existe sospecha cl\u00ednica (fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

Si el tumor se localiza distalmente, debe realizarse una laparoscopia antes de la terapia trimodal para excluir una met\u00e1stasis peritoneal.<\/p>\n

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El ECA neoadyuvante antes de la cirug\u00eda programada<\/h2>\n

El tratamiento del carcinoma esof\u00e1gico con intenci\u00f3n curativa se ofrece hoy en d\u00eda en un hospital de centro con un equipo interdisciplinar experimentado. En primer lugar se realiza la planificaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n tridimensional guiada por TC, utilizando una t\u00e9cnica altamente especializada que incluye la aplicaci\u00f3n de dosis de intensidad modulada y una secuencia de radiaci\u00f3n guiada por im\u00e1genes (RT guiada por im\u00e1genes).<\/p>\n

En la situaci\u00f3n neoadyuvante, suelen administrarse 45 grays (Gy) a lo largo de cinco semanas. En los a\u00f1os 90, se administraba a los pacientes de forma est\u00e1ndar quimioterapia simult\u00e1nea seg\u00fan el denominado r\u00e9gimen Herskovic (combinaci\u00f3n de cisplatino y 5-fluouracilo) [5]. El estudio RTOG-8501 ha demostrado por primera vez que la radio\/quimioterapia simult\u00e1nea es significativamente superior a la radioterapia sola [6].<\/p>\n

La ECA neoadyuvante mejora la supervivencia y es ahora est\u00e1ndar para los tumores >T2 y\/o N+. Conseguir una resecci\u00f3n R0 es uno de los objetivos m\u00e1s importantes para garantizar una supervivencia libre de tumor a largo plazo.<\/p>\n

Si la ingesta de alimentos es imposible, debe crearse una yeyunostom\u00eda en lugar de una PEG si se planea la cirug\u00eda para no perjudicar la formaci\u00f3n posterior de un “neoes\u00f3fago” tras la resecci\u00f3n.<\/p>\n

Los carcinomas esof\u00e1gicos proximales suelen tratarse con una ECA definitiva.<\/p>\n

El resultado de la PET-TAC es relevante para la planificaci\u00f3n de la terapia; la parte \u00e1cida de la PET se correlaciona muy bien con el resultado endosc\u00f3pico de la extensi\u00f3n del tumor [7]. Los estudios histol\u00f3gicos tras esofagectom\u00eda han demostrado que el marcaje de 3 cm proximal y distal al tumor puede cubrir el 94-100% de la afectaci\u00f3n microsc\u00f3pica subcl\u00ednica [8]. Por regla general, hoy en d\u00eda se definen como m\u00e1rgenes de seguridad 3-5 cm craneocaudales y 2 cm laterales al VTG (volumen tumoral macrosc\u00f3pico). Si el tumor se localiza proximalmente, se incluyen las estaciones ganglionares supraclaviculares, y si se localiza distalmente, se incluyen las estaciones ganglionares cel\u00edacas [8]. Los tumores distales de la GEJ pueden requerir la inclusi\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos cel\u00edacos, as\u00ed como los de la curvatura peque\u00f1a y grande del est\u00f3mago.<\/p>\n

Una irradiaci\u00f3n \u00f3ptima en m\u00faltiples campos permite respetar las dosis admisibles para los \u00f3rganos sanos (pulmones, coraz\u00f3n, h\u00edgado) o las limitaciones (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n

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La cirug\u00eda suele realizarse entre seis y ocho semanas despu\u00e9s de completar la ECA simult\u00e1nea.<\/p>\n

Walsh [9] demostr\u00f3 una ventaja significativa a favor de la terapia bimodal en 110 pacientes con adenocarcinomas en combinaci\u00f3n con 40 Gy y cisplatino\/5-FU en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda sola. Sin embargo, el trabajo fue criticado por sus pobres resultados quir\u00fargicos. Tres ensayos aleatorios [10\u201312] mostraron un beneficio en la supervivencia a favor de la terapia combinada y una tendencia hacia resultados significativamente mejores cuando se lograba la remisi\u00f3n completa del tumor. Sin embargo, el n\u00famero de pacientes en los ensayos fue modesto. El mayor estudio en cuanto a cifras, el llamado Cross Trial, fue publicado por van Hagen en el New England Journal of<\/em> Medicine en 2012. En el ensayo, que comparaba la RCT neoadyuvante con taclitaxel y cisplatino con 41,4 Gy en 23 fracciones frente a la cirug\u00eda sola, se asignaron al azar 366 pacientes a cada uno de los dos brazos, el 75% ten\u00eda adenocarcinoma y el 23% carcinoma de c\u00e9lulas pavimentosas. La resecci\u00f3n R0 fue del 92% en el grupo combinado frente al 69% con cirug\u00eda sola. Se logr\u00f3 una remisi\u00f3n patol\u00f3gica completa del 29%. Los resultados a tres a\u00f1os mostraron una mejora significativa de la supervivencia del 58 frente al 44% con la cirug\u00eda sola. Desde entonces, este r\u00e9gimen se ha aceptado como el est\u00e1ndar para los tumores esof\u00e1gicos y gastroesof\u00e1gicos resecables. Un metaan\u00e1lisis en la revista Lancet Oncology <\/em>de 2011 [13] confirma la ventaja de la terapia neoadyuvante, resultando una ventaja no significativa a favor de la ECA frente a la quimioterapia. El beneficio absoluto de supervivencia a los dos a\u00f1os fue del 8,7%, independientemente de la histolog\u00eda. En el caso de los tumores de la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica Siewert I + II, en la primera conferencia GI-EORTC celebrada hace dos a\u00f1os se dio preferencia al ECA neoadyuvante [14].<\/p>\n

Quimioterapia neoadyuvante para el c\u00e1ncer de es\u00f3fago<\/h2>\n

El grupo del Consejo de Investigaci\u00f3n M\u00e9dica (MRC) aleatoriz\u00f3 a 800 pacientes con adenocarcinoma de c\u00e9lulas parcheadas y adenocarcinoma de es\u00f3fago a un grupo de dos ciclos de cisplatino\/5-FU y radioterapia sola. Incluso despu\u00e9s de seis a\u00f1os, los pacientes muestran una ventaja de supervivencia significativa del 23 frente al 17% independientemente de la histolog\u00eda [15].<\/p>\n

El llamado Ensayo M\u00e1gico <\/em>con el uso de quimioterapia perioperatoria con epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF) en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda sola muestra una supervivencia a cinco a\u00f1os del 36 frente al 23% y ahora se prefiere como terapia neoadyuvante para los carcinomas g\u00e1stricos resecables. En cada grupo se aleatoriz\u00f3 a 250 pacientes con c\u00e1ncer de la JAG o g\u00e1strico.<\/p>\n

ECA definitivo en c\u00e1ncer de es\u00f3fago<\/h2>\n

No existen estudios aleatorizados que comparen directamente la cirug\u00eda y la radiaci\u00f3n. La radioterapia sola conduce a una supervivencia media de 6-12 meses y a una supervivencia a cinco a\u00f1os de <10%. Por lo tanto, la radioterapia sola, percut\u00e1nea o con braquiterapia intraluminal, s\u00f3lo se utiliza en la situaci\u00f3n paliativa.<\/p>\n

Los datos a largo plazo del ensayo RTOG 85-01 [16] muestran una supervivencia a cinco a\u00f1os del 26% a favor de la ECA. En general, muestran una mejora significativa del control local, la mediana y la supervivencia global. Estos datos son bastante comparables a los de la cirug\u00eda sola en el ensayo del MRC, con una supervivencia a cinco a\u00f1os de aproximadamente el 20%. En general, el valor de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica posterior no parece ser significativamente decisivo para la supervivencia global, a pesar de la mejora del control local. Un estudio aleatorizado del franc\u00e9s Bedenne [17] con 445 pacientes llega a la conclusi\u00f3n de que con una buena tasa de respuesta tras una ECA simult\u00e1nea, la cirug\u00eda posterior no mejora la supervivencia. En un estudio de dise\u00f1o similar realizado por Stahl [18], aunque el control local del tumor mejor\u00f3 con la cirug\u00eda posterior, la supervivencia a tres a\u00f1os no fue significativamente diferente. Tras la quimioterapia de inducci\u00f3n con 5-FU, leucovorina, etop\u00f3sido y cisplatino, seguida de 40 Gy de radioterapia, los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en un grupo con cirug\u00eda directa y otro con continuaci\u00f3n de la ECA hasta 60 Gy. Los pacientes que respondieron a la quimioterapia de inducci\u00f3n se beneficiaron de la cirug\u00eda posterior en t\u00e9rminos de supervivencia a los tres a\u00f1os, pero la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo operado. Los autores descubrieron que la tasa de cirug\u00eda mejoraba el control local pero no la supervivencia global. Otros estudios deber\u00e1n decidir si se puede prescindir de la cirug\u00eda tras la ECA y en qu\u00e9 pacientes.<\/p>\n

Dado que ambas modalidades de tratamiento, incluida la cirug\u00eda, presentan una elevada tasa de recidiva locorregional, se est\u00e1n llevando a cabo diversos estudios en los que se prueban nuevas sustancias como los taxanos, la gemzitabina o los inhibidores del receptor EGFR.<\/p>\n

En la reuni\u00f3n de la ASCO de este a\u00f1o en Chicago, se presentaron los datos del ensayo RTOG-436 [19]. Se trata de un ensayo aleatorizado de fase 3 para evaluar el efecto de a\u00f1adir cetuximab al ECA definitivo con paclitaxel y cisplatino. Se aleatorizaron 344 pacientes en total, la tasa de remisi\u00f3n cl\u00ednicamente completa fue del 70%. La proporci\u00f3n de tumores T3\/T4 fue del 80%, la de N+ del 66% y dos tercios de las pacientes presentaban adenocarcinoma. A pesar de la adici\u00f3n de cetuximab, la supervivencia global no fue significativamente diferente entre los dos brazos. Tampoco hubo diferencias en el resultado respecto a la histolog\u00eda. Los pacientes con una remisi\u00f3n cl\u00ednica completa tuvieron una supervivencia global significativamente mejor al cabo de dos a\u00f1os (Fig. 6 y 7)<\/strong>. El estudio SCOPE [20] llega a la misma conclusi\u00f3n y no puede recomendar la adici\u00f3n de cetuximab en el ECA definitivo.<\/p>\n

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En el SAKK-75-02, se prob\u00f3 con \u00e9xito la viabilidad de la quimioterapia de inducci\u00f3n con docetaxel y cisplatino seguida de una ECA combinada con 45 Gy y las mismas sustancias. Esto demostr\u00f3 una mayor tasa de respuesta de los carcinomas de c\u00e9lulas pavimentosas. En el posterior SAKK75-06, la adici\u00f3n de Erbitux mostr\u00f3 una tasa de respuesta prometedora. El siguiente ensayo prospectivo aleatorizado de fase III (SAKK 75-08) est\u00e1 probando el valor de la terapia multimodal con o sin cetuximab. El estudio se cerr\u00f3 recientemente tras la inscripci\u00f3n de >300 pacientes.<\/p>\n

ECA preoperatoria frente a quimioterapia preoperatoria<\/h2>\n

En un estudio alem\u00e1n [21] se realiz\u00f3 una comparaci\u00f3n directa de la ECA preoperatoria con la quimioterapia neoadyuvante sola. Debido a una mala acumulaci\u00f3n, lamentablemente tuvo que cerrarse antes de tiempo. Los autores del estudio constatan una mejor remisi\u00f3n patol\u00f3gica completa del 2 frente al 16%, as\u00ed como un mejor control local del 59 frente al 76% y una mejor supervivencia a tres a\u00f1os del 28 frente al 47% a favor de la modalidad combinada.<\/p>\n

ECA adyuvante en c\u00e1ncer g\u00e1strico<\/h2>\n

En el estudio de 2001 publicado por Macdonald en el Journal Clinical Oncology<\/em>, se indica que el 20% de los pacientes tienen una GEJ. En ellos, el ECA adyuvante proporcion\u00f3 un beneficio significativo para la mediana de supervivencia de 36 frente a 27 meses con cirug\u00eda sola [22]. El seguimiento a largo plazo muestra un beneficio adicional para los tumores de la GEJ en t\u00e9rminos de supervivencia global y de ausencia de tumor [23].<\/p>\n

El estudio ARTIST se present\u00f3 en la reuni\u00f3n de la ASCO de 2014 en Chicago. Se trata de un ensayo aleatorizado de fase 3 que compara la quimioterapia adyuvante con capecitabina\/cisplatino (XB) sola frente a XB m\u00e1s radioterapia simult\u00e1nea con capecitabina [24].  Se trata de un trabajo de Corea del Sur con una resecci\u00f3n D-2 de carcinoma g\u00e1strico. Se aleatoriz\u00f3 a un total de 448 pacientes. No se encontraron diferencias en ambos brazos con respecto a la ausencia de enfermedad y la supervivencia global.<\/p>\n

En cambio, los pacientes con met\u00e1stasis ganglionares positivas mostraron una mejora estad\u00edsticamente significativa de la supervivencia libre de enfermedad al cabo de tres a\u00f1os del 76 frente al 72% a favor de la radioterapia.<\/p>\n

Dr. Norbert Lombriser<\/strong><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Moertel CG, et al: The Lancet 1969 Oct 25; 2(7626): 865-867.<\/li>\n
  2. Siewert A: Surg 2001; 234-360.<\/li>\n
  3. Rice TW, Blackstone EH, Rusch VW: Rice Anales de Oncolog\u00eda Quir\u00fargica 2010; 17(7): 1721-1724.<\/li>\n
  4. Flammen P, et al: JCO 2000; 18: 3202.<\/li>\n
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  11. Bosset JF, et al: N Engl J Med 1997; 337: 161-167.<\/li>\n
  12. Burmeister BH, et al: Lancet Oncol 2005; 6: 659-668.<\/li>\n
  13. Sjoquist KM, et al: Lancet Oncology julio de 2011; 12(7): 681-692.<\/li>\n
  14. Lutz MP: European Journal of Cancer 2012; 48: 2941-2953.<\/li>\n
  15. Allum WH, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 5062-5067.<\/li>\n
  16. Cooper JS, et al: Grupo de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. JAMA 1999; 281: 1623-1627.<\/li>\n
  17. Bedenne L, et al: J Clin Oncol 2007; 25: 1160-1168.<\/li>\n
  18. Stahl M, et al: J Clin Oncol 2005; 23: 2310-2317.<\/li>\n
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  20. Crosby T, Hurt CN: Lancet Oncology 2013; 14(7): 627-637.<\/li>\n
  21. Stahl M, et al: J Clin Oncol 2009; 27: 851-856.<\/li>\n
  22. Macdonald JS, et al: N Engl J Med 2001; 345: 725-730.<\/li>\n
  23. Smalley SR, et al: J Clin Oncol 2012; 30(19): 2327-2333.<\/li>\n
  24. ASCO Meeting 2014 Resumen 4008.<\/li>\n
  25. Cunningham D, et al: N Engl J Med 2006; 355: 11-20.<\/li>\n
  26. van Hagen P, et al: N Engl J Med 2012;  366: 2074-2084.<\/li>\n
  27. Ruhstaller T: Anales de Oncolog\u00eda 2009;  20: 1522-1528.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(6): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Los tumores T1-T2 N0 se operan principalmente. El carcinoma esof\u00e1gico proximal es una indicaci\u00f3n para la radioquimioterapia sola (RCT). Por el contrario, los carcinomas T3-T4 y N+ se tratan trimodalmente…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":45593,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"C\u00e1ncer de es\u00f3fago y g\u00e1strico","footnotes":""},"category":[11478,11358,11336,11441,11552],"tags":[50886,15369,51837,14739,37595,15675,51830,51825,12938,38532,51813,51820],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344944","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-oncologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-adenocarcinoma-es","tag-cancer-de-estomago","tag-carcinoma-de-celulas-parcheadas","tag-carcinoma-de-estomago","tag-eca","tag-esofago-es","tag-lombriser-es","tag-n-es","tag-quimioterapia-es","tag-quimioterapia-por-radio-es","tag-t3-es","tag-t4-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-14 02:35:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344944","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344944"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344944\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45593"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344944"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344944"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344944"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344944"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}