{"id":344946,"date":"2014-07-04T00:00:00","date_gmt":"2014-07-03T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-reacondicionamiento-fisico-y-la-cicatrizacion-de-heridas-van-de-la-mano\/"},"modified":"2014-07-04T00:00:00","modified_gmt":"2014-07-03T22:00:00","slug":"el-reacondicionamiento-fisico-y-la-cicatrizacion-de-heridas-van-de-la-mano","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-reacondicionamiento-fisico-y-la-cicatrizacion-de-heridas-van-de-la-mano\/","title":{"rendered":"El reacondicionamiento f\u00edsico y la cicatrizaci\u00f3n de heridas van de la mano"},"content":{"rendered":"

El n\u00famero de pacientes de cirug\u00eda visceral ha aumentado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os. Tras una cirug\u00eda mayor con apertura de la pared abdominal debida a enfermedades cr\u00f3nicas, oncol\u00f3gicas o agudas, casi todos los pacientes sufren debilidad muscular, disminuci\u00f3n de la funcionalidad f\u00edsica y reducci\u00f3n del rendimiento cardiopulmonar. Esto significa que hay dos prioridades de tratamiento importantes en la rehabilitaci\u00f3n: por un lado, el cuidado \u00f3ptimo y sin complicaciones de la herida quir\u00fargica y, por otro, el mejor reacondicionamiento posible del rendimiento f\u00edsico para conseguir movilidad e independencia. Por lo tanto, el tratamiento de seguimiento postoperatorio debe ser multidisciplinar y complementarse con una educaci\u00f3n e instrucci\u00f3n detalladas del paciente para un comportamiento protector de la pared abdominal en el entrenamiento y la terapia.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan los resultados de una encuesta [1], los especialistas dan directrices diferentes sobre d\u00f3nde deben establecerse los l\u00edmites de la tensi\u00f3n y qu\u00e9 actividades y movimientos pueden permitirse en cada fase de la rehabilitaci\u00f3n. Hay acuerdo en que la pared abdominal abierta intraoperatoriamente debe aliviarse dentro de las fases de cicatrizaci\u00f3n de la herida, de seis semanas a tres meses seg\u00fan la gravedad, para garantizar un cierre \u00f3ptimo de la herida y evitar complicaciones.<\/p>\n

Para el terapeuta, esto plantea el reto de garantizar que la pared abdominal se construya de forma suave para la vida diaria, con una intensidad que sea eficaz para el entrenamiento, pero sin sobreesforzar estructuralmente la cicatriz abdominal.<\/p>\n

Fundamentos m\u00e9dicos<\/h2>\n

Los conocimientos detallados sobre la resistencia estructural postoperatoria del tejido abierto existen desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, varios autores han informado de que un segmento de tejido abierto nunca recuperar\u00e1 su plena capacidad de carga [2]. Inmediatamente despu\u00e9s del cierre de la herida, la elasticidad del tejido se reduce aproximadamente a la mitad. Incluso despu\u00e9s de un a\u00f1o, suele tener menos del 90% de su capacidad de carga original. Adem\u00e1s, es de esperar que el tejido cut\u00e1neo abierto pueda cargarse m\u00e1s r\u00e1pidamente que el tejido muscular lesionado que se encuentra debajo [3]. En el campo de la tecnolog\u00eda m\u00e9dica y quir\u00fargica, se han hecho grandes progresos con las operaciones laparosc\u00f3picas. En su caso, se pueden realizar incisiones m\u00e1s peque\u00f1as, con lo que se da\u00f1a menos el tejido. En el mejor de los casos, esto conduce a una cicatrizaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida de la herida, menos dolor y una r\u00e1pida recuperaci\u00f3n del paciente [4].<\/p>\n

Si la pared abdominal se carga demasiado pronto, la cicatrizaci\u00f3n de la herida y de la cicatriz puede retrasarse y pueden producirse desgarros en el tejido cicatricial profundo. La estabilidad mec\u00e1nica tambi\u00e9n puede reducirse a largo plazo [5].<\/p>\n

Otras complicaciones son las hernias cicatriciales, las infecciones y el aumento del dolor. Adem\u00e1s de la presi\u00f3n mec\u00e1nica y las cargas de tracci\u00f3n debidas a la actividad de los m\u00fasculos abdominales, la presi\u00f3n intraabdominal y la tensi\u00f3n de la pared abdominal son otras variables centrales que influyen en la preservaci\u00f3n de la pared abdominal y que son mucho m\u00e1s dif\u00edciles de medir. Las cicatrices abdominales tras una cirug\u00eda visceral que se muestran en la figura 1<\/strong> dan una idea de lo importante que es para la cicatrizaci\u00f3n de las heridas un tratamiento postoperatorio lo m\u00e1s libre de tensi\u00f3n posible.<\/p>\n

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Procedimiento y especificaciones<\/h2>\n

La informaci\u00f3n de los cirujanos para el seguimiento postoperatorio var\u00eda mucho. Las directrices generales van desde “levante un m\u00e1ximo de cinco kilos durante seis semanas” hasta “cargue seg\u00fan los s\u00edntomas”. Las restricciones concretas van desde “bicicletas ergom\u00e9tricas s\u00f3lo a partir de la cuarta semana” hasta “bicicletas ergom\u00e9tricas permitidas en general”. Estas diferencias se deben sin duda a la individualidad del paciente y a la indicaci\u00f3n (edad, cicatrizaci\u00f3n prevista de la herida con diagn\u00f3sticos secundarios como diabetes, obesidad, tejido, incisi\u00f3n, etc.).<\/p>\n

Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta que tomar analg\u00e9sicos afecta tanto a la percepci\u00f3n corporal como a la sensaci\u00f3n de dolor. Esto no da necesariamente al terapeuta la certeza de que los ejercicios sin dolor no suelen sobrecargar el tejido.<\/p>\n

Protecci\u00f3n de la pared abdominal en la vida cotidiana<\/h2>\n

La rehabilitaci\u00f3n hospitalaria persigue b\u00e1sicamente el objetivo de reintegrar a los pacientes en su entorno familiar con la mayor independencia posible lo antes posible, adoptando una visi\u00f3n hol\u00edstica. A partir del primer d\u00eda postoperatorio surgen inevitablemente situaciones que pueden someter a la pared abdominal a una tensi\u00f3n excesiva. Esto requiere una buena formaci\u00f3n e instrucci\u00f3n del paciente sobre el autocuidado y el manejo correcto de estas situaciones. Deben tomarse precauciones m\u00e9dicas (Figs. 2 y 3 <\/strong>) para ayudar al paciente a cumplirlas.<\/p>\n

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Por ejemplo, el estre\u00f1imiento o la obstrucci\u00f3n de la pr\u00f3stata pueden provocar maniobras de presi\u00f3n al ir al ba\u00f1o, que aumentan enormemente la tensi\u00f3n de la pared abdominal. La tos, los estornudos y la risa tambi\u00e9n pertenecen a una categor\u00eda dif\u00edcil de controlar para el paciente y requieren una buena informaci\u00f3n e instrucci\u00f3n por parte de todas las disciplinas implicadas (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Es posible aliviar la cicatriz con la ayuda de un cintur\u00f3n abdominal y estabilizar el torso con una ligera presi\u00f3n al mismo tiempo. Los pacientes suelen encontrarlo subjetivamente agradable. A menudo, el uso de un cintur\u00f3n abdominal es incluso obligatorio dentro del r\u00e9gimen posterior al tratamiento.<\/p>\n

Protecci\u00f3n de la pared abdominal en el entrenamiento y la terapia<\/h2>\n

La educaci\u00f3n e instrucci\u00f3n del paciente descritas anteriormente con respecto a un comportamiento suave con la pared abdominal en la vida cotidiana son impartidas de manera uniforme por todas las disciplinas como la enfermer\u00eda, la medicina y la terapia dentro de una rehabilitaci\u00f3n hospitalaria. Los fisioterapeutas y los terapeutas deportivos son responsables de los programas de entrenamiento y ejercicio individuales y practicables. Tambi\u00e9n en este caso, el paciente debe tener una imagen coherente de qu\u00e9 movimientos son factibles en el entrenamiento posterior al ejercicio y cu\u00e1les representan un posible uso excesivo. El objetivo es aumentar la cantidad y la intensidad de la actividad f\u00edsica a medida que se cura la herida.<\/p>\n

Entrenamiento de fuerza y terapia de entrenamiento m\u00e9dico<\/h2>\n

Muchos ejercicios de fuerza provocan una coactivaci\u00f3n estabilizadora de los m\u00fasculos del tronco, que es dif\u00edcil de evitar [6]. Este mecanismo, necesario para la postura y la est\u00e1tica del cuerpo, se desea en el entrenamiento general de la fuerza y en la mayor\u00eda de los casos se busca y provoca deliberadamente para que los ejercicios sean funcionales y hol\u00edsticos. En el caso de un procedimiento postoperatorio de separaci\u00f3n de la pared abdominal, este mecanismo debe minimizarse en la medida de lo posible, ya que es dif\u00edcil de controlar y vigilar.<\/p>\n

En un estudio piloto [1] de la Cl\u00ednica de Altitud Davos de Z\u00farich, se compar\u00f3 la actividad muscular abdominal de voluntarios sanos durante diversos ejercicios de fuerza con los valores medidos en las actividades cotidianas mediante un EMG de superficie. Esto permiti\u00f3 crear un cat\u00e1logo de ejercicios adecuados e inadecuados, que probablemente no pueda trasladarse 1:1 al entrenamiento con pacientes, pero que permite basar la selecci\u00f3n de ejercicios en datos comprensibles. En concreto, esto demuestra que los equipos cl\u00e1sicos de entrenamiento de fuerza como la m\u00e1quina de remo, la prensa de pecho o la prensa de piernas tambi\u00e9n pueden realizarse a intensidades m\u00e1s altas sin riesgo si la parte superior del cuerpo puede aliviarse apoy\u00e1ndose en ella. En cambio, los ejercicios libres con mancuernas o en polea superan claramente todas las cargas ADL incluso a intensidad media.<\/p>\n

En una posici\u00f3n inicial sentada con la parte superior del cuerpo inclinada hacia atr\u00e1s, muchos ejercicios en la polea se asocian con una coactivaci\u00f3n significativamente menor de los m\u00fasculos del tronco. La tabla 2<\/strong> resume los fundamentos m\u00e1s importantes del entrenamiento suave de la pared abdominal.<\/p>\n

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Entrenamiento en erg\u00f3metro<\/h2>\n

Como se ha descrito anteriormente, existen diferentes opiniones sobre si el entrenamiento de resistencia en un erg\u00f3metro de bicicleta es factible y en qu\u00e9 fase. El valor a\u00f1adido del entrenamiento cardiopulmonar subm\u00e1ximo es indiscutible: estabilizaci\u00f3n del sistema cardiovascular, activaci\u00f3n de los m\u00fasculos y del metabolismo, mejora de la percepci\u00f3n corporal y de la autoestima. Al igual que con otros ejercicios, la intensidad, el volumen y la elecci\u00f3n del propio equipo son cruciales. La sensaci\u00f3n subjetiva del paciente es absolutamente primordial aqu\u00ed. La sobrecarga y el sobreentrenamiento deben evitarse a toda costa.<\/p>\n

Las siguientes comparaciones de im\u00e1genes (Fig. 4 y 5<\/strong>) muestran la diferencia que supone la posici\u00f3n del asiento y el ajuste del pedal, especialmente para pacientes con sobrepeso o con una ileostom\u00eda.<\/p>\n

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La flexi\u00f3n en la articulaci\u00f3n de la cadera en la figura 5 <\/strong>es significativamente menor con un radio de pedal acortado y un ajuste adaptado del asiento y, por lo tanto, el movimiento y la “inquietud” en el espacio abdominal son significativamente menores. A primera vista, este aspecto parece muy banal, pero en la pr\u00e1ctica se ha demostrado que, especialmente en el caso de pacientes obesos postoperados o con un estoma, el entrenamiento sin acortamiento del radio del pedal es subjetivamente de desagradable a doloroso y, por tanto, est\u00e1 contraindicado. El acortamiento de la palanca asociado y el aumento del esfuerzo al pedalear pueden compensarse con un entrenamiento de menor vataje. Como alternativa, por supuesto, se puede utilizar el entrenamiento caminando en la cinta de correr, o posiblemente en bicicleta. con una ligera inclinaci\u00f3n, puede seleccionarse para controlar el entrenamiento cardiovascular. Deben evitarse otras m\u00e1quinas como los erg\u00f3metros de remo, los erg\u00f3metros para la parte superior del cuerpo o las bicicletas el\u00edpticas debido a la actividad de los m\u00fasculos centrales.<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

Al igual que ocurre con otras restricciones postoperatorias, por ejemplo la carga parcial de peso tras una pr\u00f3tesis de cadera, es evidente que el paciente ni cumple plenamente ni puede cumplir de forma realista los procedimientos prescritos en la vida cotidiana [7]. Esto tambi\u00e9n deja claro que, adem\u00e1s de las directrices de aplicaci\u00f3n general, el paciente tambi\u00e9n debe ser informado, instruido y aconsejado individualmente en funci\u00f3n de su situaci\u00f3n y de sus preguntas y temores. Debe evitarse una protecci\u00f3n excesiva de la pared abdominal, ya que puede favorecer una respiraci\u00f3n innecesaria, la inmovilizaci\u00f3n o el estre\u00f1imiento. Una vez curada la herida, es importante entrenar progresivamente los m\u00fasculos del tronco que se aliviaron durante el “periodo de gracia” para evitar desequilibrios y debilidades musculares. Esta informaci\u00f3n tampoco debe ocultarse al paciente, para que pueda recuperar la confianza en su cuerpo y su capacidad de recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Si se tienen en cuenta todos los aspectos, no hay nada que impida al paciente entrenarse activamente en una fase temprana tras la cirug\u00eda visceral, garantizando as\u00ed una rehabilitaci\u00f3n hol\u00edstica. Esto tampoco carece de importancia desde el punto de vista econ\u00f3mico sanitario: cabe esperar un reacondicionamiento y una independencia m\u00e1s r\u00e1pidos y, por tanto, tambi\u00e9n una menor duraci\u00f3n de la estancia en la cl\u00ednica de rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

Silvio Catuogno
\nSandra Br\u00fclisauer<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Strub C, et al.: Conclusiones basadas en EMG para una terapia de entrenamiento m\u00e9dico suave abdominal. Swiss Med Wkly 2009; 139 (7-8): 169.<\/li>\n
  2. Fast J, Nelson C, Dennis C: Rait of gain in strength in sutured abdominal wall wounds. Surg Gynecol Obstet 1947; 84: 685-688.<\/li>\n
  3. Ellis H: Causa y prevenci\u00f3n de las adherencias intraperitoneales postoperatorias. Surg Gynecol Obstet 1971; 133: 497-511.<\/li>\n
  4. Schwenk W, et al: Beneficios a corto plazo de la resecci\u00f3n colorrectal laparosc\u00f3pica. Base de datos Cochrane 2001.<\/li>\n
  5. Vogt HJ: Cicatrices. Hippokrates Verlag; Stuttgart 1993; 15-19.<\/li>\n
  6. Arokoski JP, et al: Funci\u00f3n de los m\u00fasculos de la espalda y abdominales durante los ejercicios de estabilizaci\u00f3n. Archivos de Medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n 2001; 82(8):1089-1098.<\/li>\n
  7. Kl\u00f6pfer-Kr\u00e4mer I, Augat P: Carga parcial en rehabilitaci\u00f3n. The Trauma Surgeon 2010; 113(1): 14-20.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2014; 2(6): 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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