{"id":344969,"date":"2014-06-27T00:00:00","date_gmt":"2014-06-26T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-interdisciplinar-en-una-sala-hibrida-intervencionista-quirurgica\/"},"modified":"2014-06-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-26T22:00:00","slug":"tratamiento-interdisciplinar-en-una-sala-hibrida-intervencionista-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-interdisciplinar-en-una-sala-hibrida-intervencionista-quirurgica\/","title":{"rendered":"Tratamiento interdisciplinar en una sala h\u00edbrida intervencionista-quir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

Caso cl\u00ednico:<\/em> Una mujer de 32 a\u00f1os, previamente sana, desarroll\u00f3 una afasia motora leve y repentina en la semana 26 de embarazo.<\/strong><\/p>\n

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El diagn\u00f3stico por imagen mostr\u00f3 una hemorragia intracerebral frontal izquierda (Fig. 1a)<\/strong>. La causa fue una malformaci\u00f3n arteriovenosa (MAV) en el op\u00e9rculo frontal, con una compleja irrigaci\u00f3n a trav\u00e9s de ramas de la arteria cerebral media. El drenaje venoso era superficial hacia el seno sagital superior y profundo, hacia la vena cerebral interna (Fig. 1b<\/strong>).<\/p>\n

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Debido al embarazo, tras una discusi\u00f3n interdisciplinar se tom\u00f3 la decisi\u00f3n de tratar inicialmente la hemorragia relativamente asintom\u00e1tica y la peque\u00f1a MAV de forma conservadora. Posteriormente, los s\u00edntomas desaparecieron por completo en pocas semanas. Tras un parto por ces\u00e1rea sin problemas, se obtuvo una angiograf\u00eda por cat\u00e9ter para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada y se decidi\u00f3 visualizar de forma superselectiva la porci\u00f3n de suministro con ectasia vascular asociada de forma prequir\u00fargica y abordarla de forma endovascular en caso necesario. Esta parte del angiomnidus se emboliz\u00f3 parcialmente con \u00e9xito tras un sondaje superselectivo (Fig. 2)<\/strong>. La eliminaci\u00f3n completa no fue posible debido a la estrecha conexi\u00f3n de las arterias normales que irrigan el cerebro con las finas arterias perforantes que irrigan la MAV.<\/p>\n

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Se realiz\u00f3 una resonancia magn\u00e9tica posterior a la intervenci\u00f3n para planificar los siguientes pasos de la terapia. En las im\u00e1genes funcionales se detect\u00f3 una localizaci\u00f3n muy elocuente del angioma residual con una relaci\u00f3n directa con el op\u00e9rculo frontal y la regi\u00f3n motora del habla.<\/p>\n

Por este motivo, para controlar la funci\u00f3n del habla y del lenguaje, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se planific\u00f3 mientras la paciente estaba despierta y se realiz\u00f3 en un quir\u00f3fano h\u00edbrido intervencionista-quir\u00fargico. El primer paso fue crear una angiograf\u00eda con fines de navegaci\u00f3n en el quir\u00f3fano h\u00edbrido. El angiomnidus y el \u00e9mbolo reducidos se registraron con precisi\u00f3n en su geometr\u00eda.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se realiz\u00f3 una minicraneotom\u00eda frontolateral bajo anestesia local. Tras abrir el surco frontal superior, se localiz\u00f3 el angioma y se desprendi\u00f3 de los vasos que lo irrigaban bajo un control neuropsicol\u00f3gico constante (Fig. 3)<\/strong>. Tras seccionar la vena profunda de drenaje, se extirp\u00f3 todo el angioma in toto y se inspeccionaron los nichos de la cavidad de resecci\u00f3n mediante endoscopio en busca de restos de angioma.<\/p>\n

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Por \u00faltimo, todav\u00eda con el cr\u00e1neo abierto y despierto, se repiti\u00f3 la angiograf\u00eda (Fig. 4) <\/strong>. El examen ya no pudo detectar ning\u00fan nidus residual ni drenaje venoso patol\u00f3gico. La paciente sobrevivi\u00f3 al procedimiento sin ning\u00fan d\u00e9ficit neurol\u00f3gico ni neuropsicol\u00f3gico. Al d\u00eda siguiente, se document\u00f3 la resecci\u00f3n completa sin complicaciones mediante resonancia magn\u00e9tica. <\/p>\n

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Discusi\u00f3n: <\/strong>Las hemorragias intracerebrales espont\u00e1neas se producen con mayor frecuencia en los territorios de las arterias perforantes en la zona de los ganglios basales y suelen estar asociadas a la hipertensi\u00f3n arterial. Representan alrededor del 15% de todos los accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, en localizaciones at\u00edpicas y especialmente en pacientes j\u00f3venes, debe considerarse y buscarse una malformaci\u00f3n vascular.<\/p>\n

Si se encuentra evidencia angiogr\u00e1fica de hemorragia debida a una MAV, la actuaci\u00f3n posterior depender\u00e1 del estado cl\u00ednico. En caso de hemorragias grandes y que ocupen espacio con amenaza de atrapamiento, se realiza un alivio quir\u00fargico inmediato. En un estado neurol\u00f3gicamente estable, normalmente se puede esperar a la reabsorci\u00f3n de la hemorragia y tratar la MAV m\u00e1s adelante. La evaluaci\u00f3n detallada de la patolog\u00eda vascular, incluida la relaci\u00f3n con el tejido cerebral circundante mediante el diagn\u00f3stico por imagen, proporciona la base para un plan de tratamiento interdisciplinar, que se adapta a la situaci\u00f3n espec\u00edfica de cada paciente seg\u00fan la experiencia de los m\u00e9dicos tratantes. Debido a la gran variabilidad de presentaci\u00f3n, morfolog\u00eda y localizaci\u00f3n, s\u00f3lo pueden definirse directrices claras hasta cierto punto, lo que tambi\u00e9n se hace evidente al consultar las publicaciones continuamente controvertidas.<\/p>\n

Por lo tanto, es de suma importancia discutir la situaci\u00f3n en un equipo neurovascular experimentado e interdisciplinar con acceso a todas las opciones de tratamiento, es decir, intervencionista endovascular, operativo neuroquir\u00fargico y opciones de terapia radioquir\u00fargica estereot\u00e1ctica, todo ello bajo una supervisi\u00f3n adecuada, es decir, neurol\u00f3gica, neuropsicol\u00f3gica, neuroanestesiol\u00f3gica, neurointensivista y neurorradiol\u00f3gica. Por lo tanto, un caso as\u00ed debe discutirse en una junta neurovascular interdisciplinar con experiencia intervencionista, quir\u00fargica y radioterap\u00e9utica.<\/p>\n

La terapia primaria suele ser neurorradiol\u00f3gica intervencionista mediante sondaje superselectivo y embolizaci\u00f3n de partes de la MAV o incluso de toda la MAV. En caso de oclusi\u00f3n parcial, se realiza una extirpaci\u00f3n quir\u00fargica complementaria en caso de localizaci\u00f3n superficial o cercana a la superficie. El tratamiento radioquir\u00fargico estereot\u00e1ctico se considera principalmente para la localizaci\u00f3n profunda y el peque\u00f1o tama\u00f1o de la MAV. La situaci\u00f3n actual del estudio exige una planificaci\u00f3n muy cautelosa del tratamiento de las MAV que no se presentan con hemorragias. Sin embargo, en caso de hemorragia, suele ser posible identificar una parte degenerada de la MAV, y la planificaci\u00f3n detallada de la terapia por parte de un equipo experimentado permite un tratamiento con un pron\u00f3stico favorable en caso de extensi\u00f3n limitada y localizaci\u00f3n favorable.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Las MAV intracerebrales son conspicuas por hemorragias, crisis epil\u00e9pticas y\/o por d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos. Las MAV sintom\u00e1ticas suelen tratarse, sobre todo las que sangran debido a su alto riesgo de resangrado. Si la embolizaci\u00f3n no logra la eliminaci\u00f3n completa, la MAV se extirpa quir\u00fargicamente. Cl\u00e1sicamente, se utilizan aberturas craneales a gran escala. Sin embargo, estas craneotom\u00edas extensas conllevan un alto riesgo, ya que las arterias cerebrales sanas tambi\u00e9n est\u00e1n expuestas a posibles lesiones.<\/p>\n

En nuestro caso, pudimos embolizar parcialmente con \u00e9xito el angioma de localizaci\u00f3n elocuente y extirparlo posteriormente en un quir\u00f3fano h\u00edbrido. La incisi\u00f3n cut\u00e1nea, la lesi\u00f3n de los tejidos blandos, la apertura del cr\u00e1neo y la exposici\u00f3n de la superficie cerebral podr\u00edan reducirse al m\u00ednimo. El factor decisivo fue la cooperaci\u00f3n interdisciplinar, que permiti\u00f3 una carga quir\u00fargica m\u00ednima y, sin embargo, la m\u00e1xima seguridad mientras el paciente estaba despierto.<\/p>\n

Agradecimientos: Nos gustar\u00eda agradecer a la Dra. med. Britta Gaida su cooperaci\u00f3n colegiada en la atenci\u00f3n anestesiol\u00f3gica.<\/em><\/p>\n

Prof. Dr. med. Robert Reisch
\nMarton E\u00f6rd\u00f6gh
\nDra. Karen Wachter
\nProf. Dr. med. Stephan G. Wetzel
\nPD Dr. med. Zsolt Kulcsar<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. HJ Steiger, et al: Neurocirug\u00eda de las malformaciones y f\u00edstulas arteriovenosas. Un enfoque multimodal. Springer Verlag – Viena 2002.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(4): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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