{"id":344980,"date":"2014-06-27T00:00:00","date_gmt":"2014-06-26T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cumplimiento-adhesion-y-concordancia\/"},"modified":"2014-06-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-26T22:00:00","slug":"cumplimiento-adhesion-y-concordancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cumplimiento-adhesion-y-concordancia\/","title":{"rendered":"Cumplimiento, adhesi\u00f3n y concordancia"},"content":{"rendered":"

Aproximadamente dos tercios de todos los pacientes con epilepsias pueden quedar libres de crisis sin efectos secundarios intolerables con una farmacoterapia antiepil\u00e9ptica adecuada y tomada con regularidad. Es m\u00e1s probable que la adherencia regular a la medicaci\u00f3n se consiga con el paciente como socio que act\u00faa de forma aut\u00f3noma en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente en el sentido de los conceptos de adherencia y concordancia. Las determinaciones rutinarias y postictales repetidas de las concentraciones s\u00e9ricas de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos y su interpretaci\u00f3n adecuada pueden ayudar a detectar deficiencias en la adherencia y a optimizar las pr\u00e1cticas de ingesta.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Las epilepsias son un grupo de enfermedades cerebrales cr\u00f3nicas muy numerosas y muy diferentes que tienen en com\u00fan la aparici\u00f3n de crisis epil\u00e9pticas no provocadas.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, la terapia es exclusivamente sintom\u00e1tica, es decir, no influye en la propia patolog\u00eda cerebral epilept\u00f3gena, sino que pretende suprimir el s\u00edntoma “crisis epil\u00e9ptica”.<\/p>\n

Con la farmacoterapia antiepil\u00e9ptica, alrededor de dos tercios de los afectados pueden quedar libres de crisis sin efectos secundarios intolerables [1]. Desde la perspectiva del paciente, esto significa tomar uno o m\u00e1s medicamentos regularmente todos los d\u00edas durante muchos a\u00f1os, a menudo de por vida. Saltarse una dosis aunque s\u00f3lo sea una vez puede provocar la aparici\u00f3n de un ataque con todas las consecuencias m\u00e9dicas y sociales (lesiones, p\u00e9rdida de la aptitud para conducir, incapacidad para trabajar). As\u00ed, el \u00e9xito de la terapia de la epilepsia, al igual que el del tratamiento de otras enfermedades cr\u00f3nicas, depende de la adherencia a la terapia como resultado de la cooperaci\u00f3n entre el paciente y el m\u00e9dico, que sol\u00eda describirse con el t\u00e9rmino cumplimiento, y m\u00e1s tarde y m\u00e1s recientemente con los t\u00e9rminos adherencia y concordancia.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se explican en primer lugar las definiciones de los tres t\u00e9rminos, para despu\u00e9s utilizar en particular el t\u00e9rmino adhesi\u00f3n. A continuaci\u00f3n se analizan la importancia y las causas de la mala adherencia en el tratamiento de la epilepsia. Detectar una falta de adherencia no suele ser f\u00e1cil en la pr\u00e1ctica; adem\u00e1s de una anamnesis cuidadosa y cautelosa, las determinaciones de las concentraciones s\u00e9ricas de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos pueden desempe\u00f1ar un papel, cuyo uso se explica. A continuaci\u00f3n, se muestran formas para que la pr\u00e1ctica logre una adherencia estable y, por lo tanto, la ausencia de convulsiones como requisito previo para la m\u00e1xima participaci\u00f3n social posible de una persona afectada.<\/p>\n

Por lo tanto, dado que la adherencia de un paciente individual tambi\u00e9n tiene una dimensi\u00f3n social (especialmente en la evaluaci\u00f3n de la aptitud para conducir o la capacidad para trabajar y reintegrarse), su evaluaci\u00f3n tiene un papel que desempe\u00f1ar en la evaluaci\u00f3n\/valoraci\u00f3n sociom\u00e9dica de los pacientes con epilepsia, que se comentar\u00e1 a modo de conclusi\u00f3n.<\/p>\n

Definiciones<\/h2>\n

El cumplimiento es el grado en que un paciente sigue las instrucciones del m\u00e9dico. En relaci\u00f3n con la toma regular de un medicamento prescrito, el cumplimiento significa, por tanto, la frecuencia con la que se toma un medicamento prescrito. Esto la convierte en una cantidad medible, por ejemplo en forma de valor porcentual, que puede utilizarse en estudios.<\/p>\n

El t\u00e9rmino m\u00e1s reciente de adherencia<\/em> tiene ahora m\u00e1s en cuenta la perspectiva del paciente, en el sentido de que la participaci\u00f3n en la terapia se basa en una decisi\u00f3n consciente del paciente. Se trata, por tanto, de la medida en que el paciente consiente conscientemente una terapia propuesta y luego la lleva a cabo. Por lo tanto, el paciente ya no se considera un mero ejecutor de las prescripciones m\u00e9dicas, sino una persona que decide de forma independiente sobre su terapia. Sin embargo, para que esto sea posible, el paciente debe ser informado detalladamente por el m\u00e9dico sobre las ventajas e inconvenientes, as\u00ed como las alternativas de un determinado tratamiento propuesto. Este aspecto se tiene ahora en cuenta con el t\u00e9rmino concordancia <\/em>. Esto indica hasta qu\u00e9 punto se cumple un r\u00e9gimen de tratamiento mediante una comunicaci\u00f3n abierta entre m\u00e9dico y paciente que incluya las ideas del paciente en el proceso de toma de decisiones. As\u00ed pues, la concordancia implica todo el proceso entre el m\u00e9dico y el paciente, cuyo objetivo es convencer a \u00e9ste de un tratamiento propuesto para llevarlo a cabo de forma fiable [2].<\/p>\n

Los tres t\u00e9rminos explicados reflejan as\u00ed una evoluci\u00f3n en la comprensi\u00f3n de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente en la aplicaci\u00f3n de terapias de larga duraci\u00f3n, que tambi\u00e9n debe reflejarse en la atenci\u00f3n m\u00e9dica a los pacientes con epilepsia, como se mostrar\u00e1 a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda, importancia y causas de la mala adherencia<\/h2>\n

Hasta el 50% de todos los pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas que requieren terapia farmacol\u00f3gica no la toman de acuerdo con la prescripci\u00f3n del m\u00e9dico, tomando normalmente menos de la cantidad prescrita. Esto no s\u00f3lo tiene efectos adversos para el paciente individual, sino tambi\u00e9n efectos econ\u00f3micos desfavorables para todo el sistema sanitario. Seg\u00fan un estudio sueco, que examin\u00f3 la relevancia econ\u00f3mica de la mala adherencia, esto conlleva un gasto adicional innecesario del 40-50% del gasto total en medicamentos, dependiendo del modelo utilizado. Esto no tiene en cuenta los costes derivados de las medidas m\u00e9dicas (como la hospitalizaci\u00f3n de urgencia) que se hicieron necesarias debido a una mala adherencia [3].<\/p>\n

Por desgracia, no existen estudios epidemiol\u00f3gicos que hayan investigado sistem\u00e1ticamente la frecuencia y relevancia de las deficiencias de adherencia en la epilepsia. S\u00f3lo estudios a peque\u00f1a escala sugieren la considerable magnitud de este fen\u00f3meno y su importancia en los pacientes que no consiguen liberarse de las crisis a pesar de la medicaci\u00f3n adecuadamente prescrita. Por ejemplo, en un estudio, 20 pacientes con epilepsia recibieron una caja de pastillas con un dispositivo electr\u00f3nico que controlaba la apertura de cada caja. En este contexto, el 88% de los pacientes abrieron inmediatamente antes y el 86% inmediatamente despu\u00e9s de una consulta, y s\u00f3lo el 67% un mes despu\u00e9s [4].<\/p>\n

Que es probable que las deficiencias en la adherencia sean responsables frecuentes de la aparici\u00f3n de crisis epil\u00e9pticas est\u00e1 respaldado por un estudio en el que se compararon las concentraciones s\u00e9ricas postictales con la media de dos valores determinados rutinariamente en 52 pacientes con 61 crisis epil\u00e9pticas. En el 44,3% de las convulsiones, las concentraciones s\u00e9ricas postictales fueron inferiores en m\u00e1s de un 50% a la media de los valores obtenidos rutinariamente, lo que se consider\u00f3 debido a una toma inadecuada de medicaci\u00f3n [5]. Tambi\u00e9n es probable que las deficiencias de adherencia desempe\u00f1en un papel en el desencadenamiento del estado epil\u00e9ptico o la muerte s\u00fabita inesperada en la epilepsia (SUDEP) [6,7]. <\/p>\n

No existen estudios sistem\u00e1ticos sobre las causas de la mala adherencia. En las publicaciones mencionadas, se discuten varios factores que favorecen la aparici\u00f3n de una mala adherencia y que a menudo tambi\u00e9n pueden darse combinados en un paciente. Se trata de efectos secundarios, disfunci\u00f3n cognitiva, comorbilidades psiqui\u00e1tricas (por ejemplo, trastornos de adaptaci\u00f3n, depresi\u00f3n, psicosis, trastornos de la personalidad), un concepto de enfermedad no som\u00e1tica, ganancia de enfermedad primaria, secundaria y terciaria.  <\/p>\n

Detecci\u00f3n de una adherencia deficiente<\/h2>\n

De nuevo, no existen estudios que eval\u00faen o incluso comparen los diferentes m\u00e9todos de detecci\u00f3n. Bas\u00e1ndose en los muchos a\u00f1os de experiencia del autor, la herramienta m\u00e1s importante para reconocer un problema de adherencia es una historia cl\u00ednica cuidadosa y prudente. No basta con preguntar (casualmente) si se toma la medicaci\u00f3n con regularidad. M\u00e1s bien habr\u00eda que informarse con precisi\u00f3n sobre la pr\u00e1ctica de admisi\u00f3n. Si no se utilizan ayudas a la ingesta, debe aclararse c\u00f3mo podr\u00eda advertirse un posible vac\u00edo de medicaci\u00f3n. La indicaci\u00f3n de que la toma regular de la medicaci\u00f3n sin ayudas como las dosis semanales o los despertadores electr\u00f3nicos tambi\u00e9n podr\u00eda ser dif\u00edcil de realizar para un m\u00e9dico, aunque \u00e9l mismo sea un paciente, le da pie a una reflexi\u00f3n cr\u00edtica sobre su pr\u00e1ctica de la toma.<\/p>\n

Por supuesto, tambi\u00e9n debe preguntarse espec\u00edficamente por los efectos secundarios y tener en cuenta los factores y comorbilidades mencionados, as\u00ed como, sobre todo, la situaci\u00f3n social.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la mencionada comparaci\u00f3n de las concentraciones s\u00e9ricas postictales con los valores obtenidos de forma rutinaria desempe\u00f1a un papel importante en la paxis diaria del autor. Un \u00fanico valor, si no est\u00e1 por debajo del l\u00edmite de detecci\u00f3n y se excluyen los problemas de reabsorci\u00f3n importantes, no suele permitir una afirmaci\u00f3n fiable sobre la adherencia. Sin embargo, con una dosis constante, las concentraciones s\u00e9ricas de un f\u00e1rmaco no deber\u00edan variar demasiado con las mediciones repetidas (v\u00e9ase el estudio de caso 1)<\/strong>.<\/p>\n

<\/strong><\/p>\n

Sin embargo, las fluctuaciones m\u00e1s fuertes no siempre se deben a deficiencias en la adherencia, sino que tambi\u00e9n pueden estar causadas por interacciones con medicamentos concomitantes cambiantes (v\u00e9ase el estudio de caso 2). <\/strong>As\u00ed pues, para la evaluaci\u00f3n de la adherencia, no suele ser relevante si una concentraci\u00f3n s\u00e9rica determinada en un momento determinado se encuentra o no en el denominado intervalo de referencia de un laboratorio [8].<\/p>\n

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Los envases electr\u00f3nicos para comprimidos mencionados en los estudios citados o tambi\u00e9n la comparaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n prescrita y la comprada no pueden aplicarse, por supuesto, en la pr\u00e1ctica diaria. <\/p>\n

Medidas para mejorar la adherencia – Concordancia<\/h2>\n

A falta de los estudios correspondientes, aqu\u00ed s\u00f3lo se pueden dar indicaciones generales que, sin embargo, pueden derivarse todas de los conceptos antes mencionados que subyacen a los t\u00e9rminos adherencia y concordancia [9]. Al principio del \u00e9xito de un tratamiento farmacol\u00f3gico de la epilepsia est\u00e1 el paciente bien informado que, convencido de los beneficios del tratamiento previsto, lo acepta conscientemente. El r\u00e9gimen de ingesta debe ser lo m\u00e1s sencillo posible, teniendo en cuenta la farmacocin\u00e9tica y la farmacodin\u00e1mica del medicamento seleccionado (para la mayor\u00eda de los antiepil\u00e9pticos, una distribuci\u00f3n en dos dosis \u00fanicas es completamente suficiente). <\/p>\n

Debe fomentarse el uso de ayudas como dosieres semanales (con diapositivas extra\u00edbles) y\/o despertadores electr\u00f3nicos.
\nEl paciente debe hacer toda la gesti\u00f3n de obtener y tomar la medicaci\u00f3n por s\u00ed mismo, a menos que existan limitaciones cognitivas que no lo permitan. Ya al principio del tratamiento, debe se\u00f1alarse que pueden producirse irregularidades en la ingesta y que \u00e9stas pueden y deben discutirse abiertamente una y otra vez tanto por parte del m\u00e9dico como del paciente, ya que de lo contrario se corre el riesgo de que el paciente tome m\u00e1s medicaci\u00f3n con el riesgo de m\u00e1s efectos secundarios de los realmente necesarios.<\/p>\n

Si un error de ingesti\u00f3n provoca en una ocasi\u00f3n una convulsi\u00f3n, o si los resultados de las determinaciones de concentraci\u00f3n s\u00e9rica sugieren deficiencias de adherencia, esto no debe discutirse con el paciente en un ambiente en el que se sienta como un delincuente convicto. M\u00e1s bien, tras un an\u00e1lisis minucioso de la pr\u00e1ctica de la ingesta, debe tratarse entonces de buscar conjuntamente soluciones para mejorar la adherencia. Tras una convulsi\u00f3n desencadenada por un error de ingesti\u00f3n, no suele ser aconsejable prolongar la medicaci\u00f3n. En los casos en que la comorbilidad psiqui\u00e1trica afecte a la adherencia, puede ser necesario abordarla con una terapia adecuada.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n sociom\u00e9dica de la mala adherencia<\/h2>\n

En la evaluaci\u00f3n\/valoraci\u00f3n socio-m\u00e9dica de un paciente con epilepsia activa que afecta a su capacidad laboral y de reinserci\u00f3n, debe asumirse que la farmacoterapia antiepil\u00e9ptica es un tratamiento razonable que el paciente debe realizar adecuadamente en el \u00e1mbito de su deber de colaboraci\u00f3n y mitigaci\u00f3n de da\u00f1os [10]. A primera vista, este punto de vista puede parecer contrario a la atm\u00f3sfera de buena voluntad y confianza mutua que se pide m\u00e1s arriba para lograr la concordancia, teniendo en cuenta las opiniones del paciente en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y reduciendo al paciente a un ejecutor de \u00f3rdenes m\u00e9dicas, pero en \u00faltima instancia apela a la responsabilidad social del paciente responsable en nuestro sistema de seguro solidario tan eficaz. Por lo tanto, en el sentido del concepto de adherencia, sin duda puede comunicarse al inicio del tratamiento antiepil\u00e9ptico y convertirse as\u00ed tambi\u00e9n en la base del consentimiento del paciente a la farmacoterapia antiepil\u00e9ptica.<\/p>\n

Conclusiones<\/h2>\n

La medicaci\u00f3n regular es un requisito importante para librarse de las convulsiones. Al igual que ocurre con otras enfermedades cr\u00f3nicas, no se puede asumir que siempre est\u00e9 presente. La informaci\u00f3n exhaustiva sobre las ventajas y desventajas, as\u00ed como las alternativas de una farmacoterapia propuesta y una discusi\u00f3n sin reproches sobre las posibles deficiencias en la adherencia son de vital importancia. La farmacoterapia antiepil\u00e9ptica es un tratamiento razonable en el sentido de la obligaci\u00f3n de cooperar y mitigar los da\u00f1os en la seguridad social o el seguro de pensiones.<\/p>\n

Dr. Thomas Dorn<\/strong><\/em><\/p>\n

Literatura:<\/h3>\n
    \n
  1. Brodie MJ, Kwan P: Enfoque por etapas del tratamiento de la epilepsia. Neurolog\u00eda 2002; 58(8 Suppl 5): 2-8.<\/li>\n
  2. De las Cuevas C: Hacia una clarificaci\u00f3n terminol\u00f3gica de la conducta de toma de medicamentos: cumplimiento, adherencia y concordancia son t\u00e9rminos relacionados aunque diferentes y con usos distintos. Curr Clin Pharmacol 2011; 6: 74-77.<\/li>\n
  3. Hovstadius B, Petersson G: El incumplimiento del tratamiento farmacol\u00f3gico y los costes de adquisici\u00f3n de medicamentos en una poblaci\u00f3n nacional: un estudio de registro basado en pacientes. BMC Health Serv Res 2011; 28: 326.<\/li>\n
  4. Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH: El cumplimiento disminuye entre las visitas cl\u00ednicas. Arch Intern Med 1990; 150: 1509-1510.<\/li>\n
  5. Specht U, et al: Niveles s\u00e9ricos postictales de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos para la detecci\u00f3n del incumplimiento. Epilepsia Comportamiento 2003; 4: 487-495.<\/li>\n
  6. DeLorenzo RJ, et al: Estudio epidemiol\u00f3gico prospectivo y poblacional del estado epil\u00e9ptico en Richmond, Virginia. Neurolog\u00eda 1996; 46: 1029-1035.<\/li>\n
  7. Lathers CM, et al: Niveles forenses de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos en casos de autopsia de epilepsia. Epilepsia Comportamiento 2011; 22: 778-785. <\/li>\n
  8. Patsalos PN, et al: Antiepileptic drugs–best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2008; 49: 1239-1276.<\/li>\n
  9. Faught E: Cumplimiento del tratamiento farmacol\u00f3gico antiepil\u00e9ptico. Epilepsia Comportamiento 2012; 25: 297-302.<\/li>\n
  10. Dorn T: La evaluaci\u00f3n de la capacidad laboral y de reintegraci\u00f3n en las epilepsias. Epileptolog\u00eda 2008; 25: 174-181.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda 2014; 12(4): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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