{"id":345042,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-y-en-que-combinacion\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"cuando-y-en-que-combinacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-en-que-combinacion\/","title":{"rendered":"\u00bfCu\u00e1ndo y en qu\u00e9 combinaci\u00f3n?"},"content":{"rendered":"

Las directrices terap\u00e9uticas actuales para la diabetes mellitus tipo 2 prev\u00e9n el uso de insulina como terapia inicial, as\u00ed como una opci\u00f3n terap\u00e9utica posterior en monoterapia o en combinaci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos [1]. Este art\u00edculo se centra en las diferentes formas de utilizar la insulinoterapia en el tratamiento de la diabetes de tipo 2. En particular, se discuten las posibles combinaciones de insulina con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos.<\/strong><\/p>\n

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Despu\u00e9s de que Banting y Best consiguieran aislar la insulina del p\u00e1ncreas del ganado vacuno en 1921, en julio de 1922 se administr\u00f3 insulina a los primeros ni\u00f1os con diabetes mellitus de tipo 1 en Canad\u00e1. Hasta ahora, todos los ni\u00f1os con diabetes de tipo 1 han muerto en un plazo relativamente corto. Ted Ryder fue una de las primeras personas en ser tratadas con insulina en julio de 1922 – ten\u00eda cinco a\u00f1os entonces y muri\u00f3 a los 76 a\u00f1os sin complicaciones relevantes de la diabetes. Hoy en d\u00eda, gracias a las posibilidades de la terapia moderna con insulina, los ni\u00f1os con diabetes de tipo 1 tienen incluso una esperanza de vida pr\u00e1cticamente normal si la diabetes est\u00e1 bien controlada. La insulina tambi\u00e9n ha sido indispensable en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 durante muchas d\u00e9cadas. La insulina suele utilizarse en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 cuando otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos ya no pueden lograr un control metab\u00f3lico satisfactorio. Debido al continuo deterioro de la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2 en el curso de la enfermedad, una proporci\u00f3n considerable de pacientes con diabetes de tipo 2 deben ajustarse al tratamiento con insulina a largo plazo.<\/p>\n

Insulina como terapia inicial para la diabetes tipo 2 reci\u00e9n diagnosticada<\/h2>\n

La terapia intensificada con insulina (por ejemplo, la terapia b\u00e1sica en bolos) es una opci\u00f3n terap\u00e9utica muy eficaz para la diabetes reci\u00e9n diagnosticada y el estado metab\u00f3lico descarrilado. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con una HbA1c<\/sub> >10% pueden alcanzar niveles normales de glucosa en sangre en poco tiempo con una terapia intensificada de insulina temporal y permanecer en remisi\u00f3n durante m\u00e1s tiempo [2]. Por este motivo, se recomienda encarecidamente la terapia intensificada con insulina como opci\u00f3n terap\u00e9utica primaria para los pacientes con HbA1c >10% y\/o sintom\u00e1ticos; por razones pr\u00e1cticas, suele ser necesaria la hospitalizaci\u00f3n para ello. La terapia inicial intensificada con insulina conduce muy r\u00e1pidamente a un buen control metab\u00f3lico y puede interrumpirse de nuevo en el curso. Una proporci\u00f3n notablemente alta de pacientes que son tratados inicialmente con una terapia intensificada de insulina no necesitan f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos ni siquiera un a\u00f1o despu\u00e9s, porque la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas \u03b2 pudo recuperarse gracias a la terapia inicial de insulina. Otra ventaja de la insulinoterapia inicial es que los pacientes llegan a conocer la insulina como un medicamento eficaz y no temen la insulinoterapia m\u00e1s adelante, en caso de que \u00e9sta vuelva a ser necesaria en el curso posterior de la enfermedad.<\/p>\n

Insulina en combinaci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos<\/h2>\n

Terapia precoz con insulina (insulina basal en combinaci\u00f3n con metformina): En las directrices nacionales, la metformina se contempla como el principal agente antidiab\u00e9tico en la terapia de la diabetes de tipo 2 y es indiscutible como el agente antidiab\u00e9tico de primera elecci\u00f3n al menos en pacientes con sobrepeso, siempre que no existan contraindicaciones [1]. Seg\u00fan las directrices, ya es posible utilizar la insulina como segundo f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico despu\u00e9s de la metformina. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, este uso precoz de la insulina se limita a situaciones seleccionadas. Las razones por las que la insulina se utiliza raramente en la pr\u00e1ctica como segundo antidiab\u00e9tico tras la metformina se explican probablemente por los posibles efectos secundarios de la insulina (aumento de peso e hipoglucemia) y las reservas de los pacientes ante una inyecci\u00f3n. Los buenos candidatos para el uso precoz de insulina son los pacientes de peso normal con diabetes de tipo 2 y los pacientes con un valor en ayunas muy elevado.<\/p>\n

Los pacientes de peso normal o con un ligero sobrepeso con diabetes tipo 2 suelen tener una secreci\u00f3n de insulina m\u00e1s deficiente que los pacientes con sobrepeso grave en los que predomina la resistencia a la insulina. Debido a una menor secreci\u00f3n de insulina, los pacientes de peso normal con diabetes tipo 2 necesitan estad\u00edsticamente ser tratados con insulina antes que los pacientes con sobrepeso [3]. Es probable que algunos de estos pacientes sean diab\u00e9ticos de tipo 1 que deber\u00edan ser tratados con insulina de todos modos. Por estas razones, el uso precoz de insulina en pacientes de peso normal con diabetes tipo 2 es una opci\u00f3n de tratamiento racional.<\/p>\n

Otra raz\u00f3n para utilizar la insulina precozmente en el tratamiento de la diabetes de tipo 2 son los altos niveles de glucosa en sangre en ayunas. Para el control de la glucemia en ayunas, la inyecci\u00f3n de un preparado de insulina de acci\u00f3n prolongada al acostarse o por la noche sigue siendo la opci\u00f3n terap\u00e9utica m\u00e1s eficaz. En el estudio Origin, se demostr\u00f3 que la glucemia en ayunas pod\u00eda mantenerse durante varios a\u00f1os <5,3 mmol\/l con el uso precoz de insulina con una \u00fanica inyecci\u00f3n de insulina glargina (Lantus\u00ae<\/sup>) [4]. El estudio Origin tambi\u00e9n demostr\u00f3 que el tratamiento precoz con insulina es seguro: los episodios cardiovasculares y el c\u00e1ncer no fueron m\u00e1s frecuentes en los pacientes tratados con insulina glargina (Lantus\u00ae<\/sup>) que en el grupo de control. La incidencia de hipoglucemia grave tambi\u00e9n fue baja: s\u00f3lo el 1% de los pacientes sufrieron hipoglucemia grave por cada 100 pacientes-a\u00f1o, a pesar de un control muy bueno de la glucemia (HbA1c<\/sub> media del 6,2%).<\/p>\n

Insulina basal en combinaci\u00f3n con varios f\u00e1rm <\/strong>acos antidiab\u00e9ticos en el curso posterior de la enfermedad: <\/strong>Normalmente, la insulina s\u00f3lo se utiliza en la diabetes de tipo 2 cuando no se alcanza el objetivo individual de HbA1c<\/sub> a pesar de la terapia con dos o tres f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos diferentes. El inicio t\u00edpico del tratamiento con insulina es una \u00fanica inyecci\u00f3n de un preparado de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche o al acostarse, en combinaci\u00f3n con los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos existentes [1]. A continuaci\u00f3n, hablaremos de qu\u00e9 f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos pueden combinarse con la insulina o qu\u00e9 f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos deben suspenderse cuando se inicie la terapia con insulina.<\/p>\n

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  • Metformina:<\/em> El tratamiento con metformina suele continuarse cuando se inicia la terapia con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada (insulina basal), a menos que la metformina est\u00e9 contraindicada (\u00a1funci\u00f3n renal!).<\/li>\n
  • Sulfonilureas (gliclazida) y glinidas (repaglinida y nateglinida): <\/em>Dentro de las sulfonilureas, la gliclazida es la sustancia con menor potencial de hipoglucemia. Por este motivo, s\u00f3lo debe utilizarse esta sustancia en combinaci\u00f3n con insulina del grupo de las sulfonilureas. La combinaci\u00f3n de gliclazida o las glinidas (repaglinida o nateglinida) con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche o “a la hora de acostarse” tiene sentido fisiopatol\u00f3gico; por lo tanto, estos preparados tambi\u00e9n pueden continuarse con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche cuando se inicie el tratamiento con insulina. Si los preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada no se administran por la noche, sino por la ma\u00f1ana o al mediod\u00eda, las sulfonilureas y las glinidas deben suspenderse a modo de prueba para prevenir la hipoglucemia.<\/li>\n
  • Glitazona (pioglitazona): <\/em>La pioglitazona es un f\u00e1rmaco que aumenta la sensibilidad a la insulina. La retenci\u00f3n de l\u00edquidos y el aumento de peso son a veces posibles efectos secundarios de la terapia con pioglitazona. Estos efectos secundarios se producen con mayor frecuencia en la terapia combinada con insulina, por lo que siempre debe intentarse interrumpir la pioglitazona cuando se inicia la terapia con insulina.<\/li>\n
  • Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina):<\/em> La combinaci\u00f3n de un inhibidor de la DPP-4 con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche o durante el reposo en cama es una terapia fisiopatol\u00f3gicamente sensata. Por lo tanto, los inhibidores de la DPP-4 pueden continuarse con el preparado de insulina de acci\u00f3n prolongada cuando \u00e9ste se inicie. Todos los inhibidores de la DPP-4 est\u00e1n aprobados para su uso en combinaci\u00f3n con insulina, pero existen (todav\u00eda) diferencias en el reembolso por parte de las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos.<\/li>\n
  • An\u00e1logos del GLP-1 (exenatida, exenatida LAR, liraglutida): <\/em>En principio, la combinaci\u00f3n de an\u00e1logos del GLP-1 de acci\u00f3n prolongada aplicados por v\u00eda subcut\u00e1nea (liraglutida y exenatida LAR) con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada tiene sentido desde el punto de vista fisiopatol\u00f3gico (por el momento, s\u00f3lo la liraglutida est\u00e1 aprobada en combinaci\u00f3n con insulina basal). La combinaci\u00f3n de an\u00e1logos del GLP-1 de acci\u00f3n corta (exenatida) con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada est\u00e1 permitida por el r\u00e9gimen de seguro de enfermedad y tiene sentido farmacol\u00f3gico, pero se utiliza raramente en Suiza, en parte debido a la mala tolerabilidad de la exenatida.<\/li>\n<\/ul>\n

    En el futuro, incluso ser\u00e1 posible aplicar preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada y an\u00e1logos del GLP-1 simult\u00e1neamente en la misma pluma.<\/p>\n

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    • Inhibidores SGLT-2 (canagliflozina): <\/em>Los inhibidores de SGLT-2 pueden combinarse con cualquier forma de terapia insul\u00ednica. Al iniciar la terapia con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche o cuando se requiera reposo en cama, puede continuarse la terapia con el inhibidor de SGLT-2.<\/li>\n<\/ul>\n

      Intensificaci\u00f3n de la terapia con insulina (terapia b\u00e1sica en bolo o insulina mixta): <\/strong>Si el control metab\u00f3lico es insuficiente a pesar de los antidiab\u00e9ticos orales en combinaci\u00f3n con preparados de insulina de acci\u00f3n prolongada por la noche, debe intensificarse la terapia con insulina. En este caso, se produce un cambio a una terapia de bolo b\u00e1sico o a una terapia con insulina mixta. La siguiente secci\u00f3n analiza qu\u00e9 f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos pueden combinarse con estas formas de terapia insul\u00ednica. En principio, la interrupci\u00f3n de todos los dem\u00e1s f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos est\u00e1 siempre justificada durante la terapia intensificada con insulina o la terapia con insulina mixta. La combinaci\u00f3n de una terapia intensificada de insulina o de insulina mixta con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos debe tener un efecto favorable sobre el control metab\u00f3lico, la necesidad de insulina, el peso o la frecuencia de las hipoglucemias – un efecto favorable de la combinaci\u00f3n s\u00f3lo puede demostrarse con un ensayo de interrupci\u00f3n.<\/p>\n

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      • Metformina: <\/em>La metformina suele continuarse incluso con una terapia intensificada de insulina o un tratamiento con insulina mixta. El principal argumento para continuar la terapia con metformina en estos casos es la reducci\u00f3n de las necesidades de insulina en pacientes con dosis elevadas de insulina. Si la continuaci\u00f3n del tratamiento con metformina tiene un efecto beneficioso sobre el control metab\u00f3lico o las necesidades de insulina puede comprobarse con un ensayo de interrupci\u00f3n.<\/li>\n
      • Sulfonilureas (gliclazida) y glinidas (repaglinida y nateglinida):<\/em> Las sulfonilureas y las glinidas deben suspenderse siempre que se trate a un paciente con una terapia intensificada de insulina o una insulina mixta para evitar la hipoglucemia.<\/li>\n
      • Glitazona (pioglitazona): <\/em>En principio, la combinaci\u00f3n de pioglitazona con insulina debe utilizarse con mucha precauci\u00f3n. En pacientes con una resistencia pronunciada a la insulina (necesidad de insulina >1E\/kgKG), es necesario en casos excepcionales reintroducir la pioglitazona secundaria en combinaci\u00f3n con la terapia de insulina. Sin embargo, si la combinaci\u00f3n no conduce a una mejora significativa del control metab\u00f3lico, debe suspenderse la pioglitazona.<\/li>\n
      • Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina): <\/em>La combinaci\u00f3n de inhibidores de la DPP-4 con una terapia intensificada de insulina o con insulina mixta no es fundamentalmente err\u00f3nea, pero los datos actuales muestran que la relaci\u00f3n coste-beneficio es m\u00e1s bien desfavorable. El beneficio de combinar un inhibidor de la DPP-4 con una terapia de bolo basal o una terapia mixta de insulina es peque\u00f1o; en la mayor\u00eda de los casos, el inhibidor de la DPP-4 puede interrumpirse con estas formas de terapia de insulina. Si, en situaciones excepcionales, se va a llevar a cabo una terapia combinada, merece la pena aclarar la elegibilidad para el seguro m\u00e9dico.<\/li>\n
      • An\u00e1logos del GLP-1 (exenatida, exenatida LAR, liraglutida):<\/em> La combinaci\u00f3n de an\u00e1logos del GLP-1 con insulina mixta o con una terapia b\u00e1sica en bolo a\u00fan no es obligatoria en Suiza, pero probablemente ser\u00e1 una posible terapia combinada en el futuro.<\/li>\n
      • Inhibidores SGLT-2 (canagliflozina): <\/em>Los inhibidores de SGLT-2 pueden combinarse con cualquier forma de terapia insul\u00ednica. Un efecto favorable sobre el control metab\u00f3lico o un efecto favorable sobre el peso y las necesidades de insulina son argumentos que pueden respaldar la combinaci\u00f3n de la terapia insul\u00ednica con un inhibidor de SGLT-2.<\/li>\n<\/ul>\n

        Prof. Dr. Peter Wiesli<\/strong><\/em><\/p>\n

        Literatura:<\/p>\n

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        1. Inzucchi SE, et al: Gesti\u00f3n de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: un enfoque centrado en el paciente: declaraci\u00f3n de posici\u00f3n de la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) y la Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6): 1364-1379.<\/li>\n
        2. Weng J, et al: Efecto de la terapia intensiva con insulina sobre la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta y el control gluc\u00e9mico en pacientes con diabetes tipo 2 reci\u00e9n diagnosticada: un ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado de grupos paralelos. Lancet 2008; 371(9626): 1753-1760.<\/li>\n
        3. Matthews DR, et al.: UKPDS 26: Fracaso de la sulfonilurea en pacientes diab\u00e9ticos no insulinodependientes durante seis a\u00f1os. Grupo del estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido (UKPDS). Diabet Med 1998; 15(4): 297-303.<\/li>\n
        4. Gerstein HC, et al: Insulina basal y resultados cardiovasculares y de otro tipo en la disglucemia. N Engl J Med 2012; 367(4): 319-328.<\/li>\n<\/ol>\n

          CONCLUSI\u00d3N PARA LA PR\u00c1CTICA<\/strong><\/h4>\n
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          • La insulina es segura, siempre eficaz, nunca est\u00e1 contraindicada y puede utilizarse en todas las fases de la diabetes de tipo 2; a m\u00e1s tardar cuando no se alcanzan los valores objetivo individuales con otros dos o tres f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos.<\/li>\n
          • En la diabetes de tipo 2 reci\u00e9n diagnosticada y con un estado metab\u00f3lico descarrilado (HbA1c<\/sub> >10%), la terapia intensificada temporal con insulina (bolo b\u00e1sico) es muy eficaz y puede conducir a una remisi\u00f3n m\u00e1s duradera de la diabetes.<\/li>\n
          • Al iniciar la terapia con insulina basal por la noche, se contin\u00faa con los otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos existentes – la pioglitazona siempre se interrumpe en esta situaci\u00f3n.<\/li>\n
          • El uso simult\u00e1neo de m\u00e1s de tres f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos diferentes (incluida la insulina) rara vez est\u00e1 justificado. <\/li>\n
          • En la terapia intensificada con insulina o la terapia con insulina mixta, la combinaci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos debe tener un beneficio demostrable – el beneficio puede verificarse con un ensayo de interrupci\u00f3n de los f\u00e1rmacos antidiab\u00e9ticos.<\/li>\n<\/ul>\n

            PR\u00c1CTICA GP 2014; 9(7): 14-17<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Las directrices terap\u00e9uticas actuales para la diabetes mellitus tipo 2 prev\u00e9n el uso de insulina como terapia inicial, as\u00ed como una opci\u00f3n terap\u00e9utica posterior en monoterapia o en combinaci\u00f3n con otros…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44998,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"La insulina en la diabetes de tipo 2","footnotes":""},"category":[11296,11483,11352,11288,11552],"tags":[52166,36517,16404,11665,11662,12339,52179,13542,24272,11667,11664,38362,11666,14801,11810,52175,19912],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345042","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-contenido-para-socios","category-el-congreso-informa","category-endocrinologia-y-diabetologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-analogos-del-glp-1","tag-antidiabeticos-es","tag-azucar","tag-azucar-en-sangre","tag-diabetes-es","tag-diabetes-mellitus-es","tag-glitazona","tag-hipoglucemia","tag-inhibidor-sglt-2","tag-inhibidores-de-la-dpp-4","tag-insulina","tag-insulina-basal-es","tag-metformina","tag-sulfonilurea","tag-terapia-es","tag-terapia-basica-en-bolo","tag-tipo-2-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 18:52:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345042","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345042"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345042\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44998"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345042"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345042"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345042"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345042"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}